Паспортная часть
Ф.И.О: ______________.______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: г. ______________.
Место работы: ______________.
Дата поступления: 03.04.08.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
Жалобы.
На боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту.
Аnamnesis morbi
Эпизодические боли в эпигастрии беспокоят в течение 6 месяцев. Принимал альмагель, гастал. С конца февраля боли стали носить интенсивный характер, беспокоили ежедневно. 13 февраля была проведена ФГДС – язва двенадцатиперстной кишки. По назначению врача принимал омепразол,альмагель.
13 марта контрольная ФГДС – язвенный дефект сохраняется, хотя болевой синдром уменьшился. Направлен для дальнейшего лечения и обследования в ГБ №12.
Аnamnesis vitae
Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. От ровесников физически и умственно не отставал. Закончил среднюю школу, сейчас работает кузнецом в ОАО Барнаульский кузнечно-прессовый завод. Туберкулез,вирусный гепатит,венерические заболевания отрицает.Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены t=36.6 С. Подкожно –жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, нормальной консистенции,не спаяны.Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 172 см, вес 64кг.
|
|
Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется.
Деформации костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.
Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный, тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту.
Пальпация по ходу межреберных мышц, нервов, ребер, грудины безболезненная.
Сравнительная перкуссия грудной клетки определяется в 9 парных точках:
1 пара (2 межреберье по среднеключичной линии)- ясный легочной звук,
2 пара (над ключицами) – ясный легочной звук,
3 пара (под ключицами)- ясный легочной звук,
4 пара (3 межреберье по средней подмышечной линии справа и слева)- ясный легочной звук,
5 пара (5 межреберье по средней подмышечной линии справа и слева)-ясный легочной звук,
6 пара (над лопатками справа и слева)- ясный легочной звук,
7 пара (межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки сперва и слева)- ясный легочной звук,
8 пара (межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки справа и слева) –ясный легочной звук,
9 пара (под нижним углом лопатки справа и слева) – ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
|
|
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 3 см | 3 см |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
Нижние границы легких
| Опознавательные линии | справа | слева |
| Linea parasternalis Linea mediaclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea scapularis Linea paravertebralis | - - |
Подвижность нижнего легочного края
| Опознавательные линии | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Среднеаксиллярная | ||||||
| Лопаточная |
Сердечнососудистая система. Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, шириной 2 см, высокий, усиленный.Симптом,,кошачьего мурлыканья “ не определяется. Пульс на обеих руках синхронный, ЧСС=78 уд в мин., ритмичный,полный. Дефицит пульса не определяется.АД=140/80
| Границы сердца | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины 4 межреберье | По левому краю грудины в 4 м/р |
| Левая | По левой среднеключичной линии в 5 м/р | На 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости |
| Верхняя | 3 м/р | 4 м/р по левой парастернальной линии. |
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье)3 см.При аускультации тоны сердца приглушены.
|
|
Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Десны не разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок.Акт глотания не нарушен.
Цвет живота нормальной окраски, живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы.Перистальтические и антиперистальтические волны не обнаружены. Подкожные венозные анастомозы не развиты. Окружность живота на уровне пупка 62 см. При пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной области, мягкий. Подкожно - жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено.Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка: диаметром 2,5 см, в виде эластичного тяжа, безболезненна, умеренно подвижна, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка; диаметром 3,0 см, в виде эластического тяжа, безболезненна, умеренно подвижна, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правой боковой области, диаметром 3 см, умеренно подвижная, безболезненная, в виде эластического тяжа, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в левой боковой области, диаметром 3 см, в виде эластического тяжа, безболезненный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, не урчащий. Нижняя граница желудка: находится на 5 см ниже мечевидного отростка. Поперечно - ободочная кишка: пальпируется на 3 см ниже большой кривизны желудка, диаметром 3,5 см, в виде эластического тяжа, безболезненна, не спаяна с окружающими тканями, не урчащая. Печень при пальпации имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез в норме.
Нервная и эндокринная системы. Координация движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует. Щитовидная железа мягко-эластичной консистенции, не увеличена. Увеличения размеров языка,носа, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп не обнаружено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб на боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту. На основании аnamnesis morbi -эпизодические боли в эпигастрии беспокоят в течение 6 месяцев. Принимал альмагель, гастал. С конца февраля боли стали носить интенсивный характер, беспокоили ежедневно. 13 февраля была проведена ФГДС – язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5 см в диаметре. По назначению врача принимал омепразол, альмагель.13 марта была проведена контрольная ФГДС – язвенный дефект сохраняется, хотя болевой синдром уменьшился. При объективном осмотре выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области. На основании всего вышеперечисленного можно выставить предварительный диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
План ведения
1.Лабораторные методы исследования.
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимический анализ крови
-кровь на RW
-глюкоза крови
-анализ кала на скрытую кровь
-анализ кала на яйца глистов
2.Инструментальные исследования: ЭКГ, ФГДС.
Результаты дополнительных методов обследования.
1.Общий анализ крови: Нв -146 г/ л, СОЭ -16 мм /ч, лейкоциты -5.1*10^9/ л, с /я-47, п/я -о, L-51, м-3, э-1.
2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови:
Билирубин общий-12,0 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л
Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л
4.Глюкоза крови 4.3 ммоль\л
5.Анализ кала на скрытую кровь – отрицательно.
6.Анализ кала на яйца глистов - отрицательно.
7.ЭКГ: Синусовая аритмия. ЧСС=62-80 уд в мин. ЭОС вертикальная. Усиление электрической активности сердца.
8.ФГДС от 13.03.08.: Слизистая ДПК отечна,гиперемирована,на задней стенке язва 0.5 см в диаметре, дно покрыто фибрином. Закл: Смешанный гастрит, язва луковицы ДПК.