ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз - дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.
Основные теории развития эндометриоза:
- происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация);
- метаплазия эпителия (брюшина);
- нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками;
- нарушение гормонального гомеостаза;
- изменение иммунного равновесия;
- особенности межклеточного взаимодействия.
В соответствии с локализацией процесса выделяют:
I. Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.
1. Внутренний эндометриоз.
1.) Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
2.) Эндометриоз перешейка.
3.) Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2. Наружный эндометриоз.
Перитонеальный (внутрибрюшинный) эндометриоз:
•эндометриоз яичников;
•эндометриоз маточных труб;
•эндометриоз тазовой брюшины.
Экстраперитонеальный эндометриоз:
•эндометриоз наружных половых органов;
•эндометриоз влагалища;
•эндометриоз влагалищной части шейки матки;
•ретроцервикальный эндометриоз;
•эндометриоз маточных связок.
II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов (почки, мочевой пузырь), нервной системы (мозг, нервы, глаза), кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).
Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, длительности его течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной. При наличии особенностей симптоматологии эндометриоза разных локализаций существуют следующие клинические проявления, общие для всех видов данного заболевания:
1. Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.
2. Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и после окончания менструации.
3. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.
4. Характерны нарушения менструального цикла, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. Наблюдаются и другие расстройства — меноррагии, особенно при аденомиозе, пред - и постменструальные кровяные выделения, нарушение ритма менструаций и др.
5. Бесплодие — частый спутник эндометриоза. Причины этой патологии различны, но основная из них — спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников.
ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз влагалища. Эндометриоидные гетеротопии в этой области имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов («глазки»), из которых во время менструации выделяется кровь. Выделение крови может быть также при введении влагалищных зеркал и манипуляциях, сопряженных с нарушением целости эпителия.
Эндометриоз влагалищной части шейки матки. Эндометриоз шейки матки может возникнуть по причине травм после абортов, патологических родов, диагностического выскабливания.
Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет, выделяющийся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки. В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, размер их немного увеличивается. Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но нередко и в дистальном отделе слизистой оболочки цервикального канала, что поддерживает наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений, являющихся одним из важных симптомов эндометриоза шейки матки. При локализации в области слизистой оболочки канала шейки матки очаги эндометриоза иногда имеют вид полипа.
Эндометриоз маточных труб обычно наблюдается в сочетании с аналогичным заболеванием матки и яичников; изолированное поражение маточных труб — явление редкое.
Эндометриоидные кисты яичников.
Для них характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет дегтя или шоколада («шоколадные» и «дегтярные» кисты). В процессе накопления содержимого возможно образование микроперфораций стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами.
Основные клинические проявления — бесплодие и боль раз личной интенсивности. Боль постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в область поясницы, крестца, прямой кишки. Резкое усиление боли, нередко сопровождающееся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части содержимого в брюшную полость.
При гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется болезненное, малоподвижное или неподвижное, спаянное с маткой образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.
Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления, крестцово-маточных связок и ректовагинальнои перегородки. При такой локализации болевой синдром резко выражен и усиливается даже при простом физическом усилии.
При гинекологическом исследовании позади верхнего отдела шейки матки и перешейка определяются плотные мелкобугристые неподвижные узлы, резко болезненные при пальпации. Они небольшой величины, нередко удается определить их увеличение перед менструацией. Основной симптом — ноющая боль, резко усиливающаяся до и во время менструации и при половых контактах. Боль иррадиирует во влагалище, в область крестца, прямой кишки. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается, во время дефекации появляется кровь
Аденомиоз (эндометриоз тела матки) встречается у женщин в (позднем репродуктивном возрасте. Возникновению его способствуют (наряду с другими причинами) аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства.
Интенсивность боли при данной локализации эндометриоза обусловлена распространением процесса; болевые ощущения особенно сильно выражены при вовлечении в процесс всей стенки матки вплоть до серозного покрова. Матка резко болезненна при пальпации.
Для внутреннего эндометриоза характерны расстройства менструального цикла: гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения в пред - и постменструальном периоде; в связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия. Многие больные предъявляют жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации.
Диагностика.
1. Жалобы.
2. Анамнез (роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, безрезультатное лечение воспалительных процессов, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер).
3. Гинекологическое исследование.
4.Ультразвуковое исследование. Является основным методом диагностики эндометриоза яичников. Для эндометриоидных кист яичников характерна мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, так как содержимым этих кист являются менструальноподобные выделения. При аденомиозе можно выявить эхонегативные структуры в миометрии, участки повышенной эхогенности в нем. При ретроцервикальном эндометриозе обнаруживают плотные образования в ретроцервикальной клетчатке, болезненные при дотрагивании влагалищным датчиком.
5. Кольпоскопия. Используется для диагностики эндометриоза шейки матки, проводится после менструации, на 6-7 день цикла.
6. Гистероскопия проводится при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла. Обнаруживаются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой шейки матки, из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»).
7. Лабораторные методы. Уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе.
8. Гистеросальпингография. Проводится при подозрении на аденомиоз на 5—7 день цикла.
9. Лапароскопия с последующей биопсией. Общие лапароскопические признаки эндометриоза - черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины, «шоколадные кисты» яичников, спаечный процесс в малом тазу.
9. Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томография.
Лечение эндометриоза
І.Консервативное лечение эндометриоза
Назначаемые препараты должны блокировать секрецию эстрогенов на одном из уровней — от гипоталамуса до гонад и их воздействие на органы-мишени.
1.Гормональная терапия:
· комбинированные (эстроген-гестагенные) низкодозированные монофазные препараты (жанин, ярина, мерсилон, новинет, линдинет). Препараты подавляют выработку гонадотропинов гипофиза, тормозят выработку половых стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии.
· прогестагены: дюфастон, утрожестан (таблетированные препараты, принимают их как во II фазу цикла – с 16 по 25 день, так и в I – с 5 по 25 день цикла), инъекционные препараты (Депо-провера, Провера, 17-ОПК), прогестинсодержащая внутриматочная спираль «Мирена».
· антиэстрогены (тамоксифен) – в настоящее время в гинекологии не применяется, является основным препаратом лечения гормонзависимого рака молочной железы.
· антигонадотропины (даназол (400-800 мг. 1 раз в сутки), гестринон (2,5 мг. 2 раза в неделю) в течение 6-8 мес.) – обладают антигонадотропным действием, блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, блокируют рецепторы эстрадиола, прогестерона, андрогенов в яичниках, снижают выработку сексстероидсвязывающего иммуноглобулина.
· агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (аГтРГ) – золадекс, бусерелин, люкрин-депо.
2. Неспецифическая противовоспалительная терапия (напроксен, индометацин, нимесулид).
3. Седативные препараты.
4. Гепатопротекторы (эссенциале, хофитол).
5. Иммуномодуляторы
6. Витаминотерапия.
7. Физиотерапия проводится при наличии спаечного процесса. Используют ультразвук с электрофорезом меди и цинка, электрофорез с лидазой, трипсином, радоновые и йодобромные ванны, иглорефлексотерапию, низкоинтенсивное лазерное изучение, магнитотерапию в импульсном режиме (15—20 сеансов).
ІІ. Хирургическое лечение эндометриоза проводят по следующим показаниям:
Узловатые формы аденомиоза, сочетании диффузного аденомиоза с миомой матки или атипической гиперплазией эндометрия, аденомиозе III-IV степени, наличии эндометриоидных кист яичников, распространенном ретроцервикальном эндометриозе, наличии экстрагенитальных заболеваний, при которых гормональная терапия противопоказана (варикозная болезнь нижних конечностей, тяжелые заболевания печени и сердечно-сосудистой системы, тромбофилии, сахарный диабет и т.д.). Также оперативное лечение проводят в составе комбинированной терапии при бесплодии, вызванном эндометриозом.
Объем операции при аденомиозе может быть как радикальным (ампутация и экстирпация матки) – при сочетании миомы с эндометриозом и гиперплазией эндометрия в климактерическом периоде, так и консервативным (при узловой форме аденомиоза).
При наличии преитонеального эндометриоза проводят лазерную вапоризацию очагов, при наличии эндометриоидных кист яичников - энуклеация кист лапароскопическим доступом.
При эндометриозе шейки матки производят лазерную вапоризацию очагов.
ІІІ. Консервативно-хирургическое лечение эндометриоза позволяет:
1. Уменьшить объем и травматичность хирургического вмешательства.
2. Воздействовать на патологические импланты, не удаленные по каким-либо причинам во время операции (труднодоступные, микроскопические или непигментированные очаги).
Прием препаратов назначают в первый день менструального цикла. Через 5—6 недель на фоне аменореи проводится хирургическое вмешательство. Гормонотерапия в установленное для каждого препарата время продолжается в течение 4—6 мес. послеоперационного периода.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ
К доброкачественным опухолям относятся фиброма (фибромиома), липома, миксома, гемангиома, лимфангиома, папиллома, гидроаденома.
Фиброма — опухоль соединительнотканного характера. Располагается на широком основании или ножке, не спаяна с окружающими тканями.
Локализуется фиброма чаще в толще одной из больших половых губ, реже в области преддверия влагалища. Характеризуется медленным ростом и может иметь различную консистенцию.
Миома состоит из мышечных волокон. Различают лейомиому (из гладких мышечных волокон) и рабдомиому (из поперечно-полосатых мышечных волокон). Локализуется чаще в толще большой половой губы, имеет плотноэластическую консистенцию, подвижная, не связанная с окружающими тканями.
Фибромиома сочетает в себе элементы фибромы и миомы.
Липома развивается из жировой ткани, иногда с компонентом соединительнотканных элементов (фибролипома); локализуется в области лобка или больших половых губ. Имеет мягкую консистенцию, округлую форму; окружена капсулой, относительно подвижная, не спаяна с кожей.
Миксома формируется из остатков мезенхимы, находится в подкожной основе лобка и больших половых губ. Чаще бывает у женщин пожилого возраста.
Гемангиома развивается из сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Различают капиллярную и кавернозную гемангиомы. Чаще находится в области больших половых губ в виде узла, синюшного или красного пятна, несколько возвышающегося над уровнем слизистой оболочки или кожи. Опухоль сравнительно быстро растет и может достигать больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.
Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узелков, часто сливающихся между собой и образующих с синеватым оттенком припухлость мягкой консистенции, в которой могут быть плотные включения.
Доброкачественные опухоли влагалища (миома, фиброма, фибромиома) встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционные образования (кисты), в основном у молодых женщин.
Доброкачественные опухоли и кисты влагалища протекают бессимптомно и обнаруживаются обычно при профосмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни или нагнаиваются. Иногда большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Фибромиома имеет вид одиночного узла, располагающегося на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища; плотная на ощупь, подвижная. Иногда обнаруживают множественные узелки фибромиом. Киста влагалища — округлое образование тугоэластической или мягкой консистенции, безболезненное, располагается обычно на боковых стенках вагины.
Лечение при всех доброкачественных опухолях и кистах влагалища должно быть хирургическим.
Лейомиома матки (фибромиома, фиброма, миома) – гормонозависимая доброкачественная опухоль миометрия, которая развивается из мышечных и соединительнотканных элементов. Миома матки чаще является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) — в шейке.
По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов:
- подбрюшинные (субсерозные) узлы могут иметь широкое основание и ножку. Изменений менструальной функции чаще не вызывают. Возникновение болей может быть обусловлено сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки, сдавлением соседних органов или перекрутом ножки узла. При подбрюшинных узлах могут возникнуть различного рода нарушения мочеиспускания (при росте по передней стенке) и дефекации — по задней; рост опухоли из боковых стенок (межсвязочное расположение) приводит к сдавливанию и перегибу мочеточников.
- межмышечные (интрамуральные) узлы о — образования, развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя матки, при этом увеличиваются полость матки и площадь поверхности эндометрия над узлом, нарушается регионарное кровообращение, появляются гиперполименорея или дисменорея.
- подслизистые ( субмукозные) узлы встречаются у каждой 4-й больной. Для клиники характерны длительные и обильные кровотечения, схваткообразные боли внизу живота и пояснице; при некрозе узла появляются жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным запахом. В процессе роста опухолевого узла и постепенного его рождения, сопровождающегося схваткообразными болями, происходит открытие маточного зева и нередко при исследовании можно пальпировать нижний полюс опухоли. Рождение подслизистого узла приводит иногда к грозному осложнению — вывороту матки.
Имеются атипичные формы: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, надбрюшинная, парацервикальная, межсвязочная.
При возникновении осложнении (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла) может развиваться картина «острого живота».
Диагностика.
1 Бимануальное исследования.
2 Ультразвуковое исследование органов малого таза, которое позволяет установить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру узлов, выявить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков.
3. В отдельных случаях проводится МРТ.
4. Выскабливание полости матки и гистологическое исследование соскобах (деформация полости матки при субмукозном узле)
5. Гистероскопия применяется для выявления наличия подслизистых фиброматозных узлов, состояния эндометрия, в некоторых случаях - гистеросальпингография. Преимуществом гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, абляции и резекции эндометрия.
6. Диагностическая лапароскопия для дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоль придатков) и для распознавания вторичных изменений в миоме и допплеросонография, используемый для выявления особенностей васкуляризации узлов.
Лечение
1.Гормональная терапия, основной цель которой являются: ослабление или купирование патологических симптомов, замедление или остановка роста опухоли, а также снижение величины кровопотери при выполнении оперативного вмешательства. Применяют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов ( золадекс (гозерелина ацетат), декапептил (трипторелин), нафарелин и бусерелин).
2. Симптоматическая терапия (гемостатики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, антианемические лекарственные средства (препараты железа), седативные препараты).
3.Комбинированная терапия миомы матки заключается в применении хирургического лечения в виде консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии – использования аГн-РГ.
Показания для комбинированной терапии:
•заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции;
•лейомиома с большим количеством узлов;
•лейомиома с узлами размером более 5 см.
Комбинированная терапия проводится в три этапа
I – 2-4 инъекции аГн-РГ с интервалом в 28 дней;
ІІ – консервативная миомэктомия;
ІІІ – третья инъекция аГн-РГ.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения аГн-РГ:
• уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
• сокращение времени операции;
• уменьшение срока нормализации функциональной массы и размеров матки после выполнения консервативной миомэктомии.
4.Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению миомы
1.Симптомная лейомиома:
• геморрагический синдром – обильные продолжительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии);
• болевой синдром;
• наличие хронической анемизации;
• симптомы сдавления смежных органов.
2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки на 13-14 нед.
3. Наличие субмукозного узла (вызывает обильные кровотечения, которые приводят к стойкой анемизации больной).
4.Подозрение на нарушение трофики узла.
5.Наличие субсерозного узла на ножке.
6. Быстрый рост (на величину, соответствующую 4-5 нед беременности в год и более, особенно в климактерическом или в менопаузальном периоде).
7. Наличие атипичных форм расположения узлов лейомиомы.
8. Лейомиома в сочетании с передраковой патологией эндометрия или яичников, опущением или выпаданием матки.
9. Бесплодие или невынашивание беременности вследствие лейомиомы (необходимо исключить другие факторы, которые могут обусловить эту патологию, и точно оценить расположение узлов).
Виды хирургического лечения:
1. Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции):
а) лапароскопическая миомэктомия;
б) гистероскопическая миомэктомия;
в) лапаротомия с миомэктомией;
г) чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий.
2. Радикальное хирургическое лечение:
а) тотальная гистерэктомия (экстирпация матки):
• лапароскопическая;
• трансвагинальная;
• лапаротомическая.
б) субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки):
• лапароскопическая;
• трансвагинальная;
• лапаротомическая.
5.Эмболизация маточных артерий. Перспективным методом лечения лейомиомы матки является эмболизация маточных артерий, как в качестве хирургического пособия, так и в виде предоперационной подготовки к последующей миомэктомии.
Опухоли яичника.
Кисты яичников - опухолевидные образования яичников, которые занимают ІІ место среди новообразований женских половых органов.
Фолликулярная киста возникает в результате персистенции фолликула, представляет собой тонкостенное однокамерное образование эластической консистенции, наполненное прозрачным содержимым, поверхность ее гладкая. Фолликулярная киста не дает выраженных клинических проявлений, иногда сопровождается ноющими болями в гипогастральной области. Возможно самопроизвольное обратное развитие небольших кист; иногда происходит кровоизлияние в полость кисты и разрыв ее капсулы. Диагностика основана на данных бимануального исследования и ультросонографии. При необходимости уточнения диагноза больную подвергают лапароскопии. При небольших размерах кисты у молодых женщин целесообразно вначале провести консервативное лечение, направленное на регуляцию эндокринной функции яичников.
Параовариальная киста обычно небольших размеров, овоидной формы, гладкая, ограничена в подвижности. Характеризуется бессимптомным течением заболевания даже при больших размерах. Диагностика, как правило, не затруднена. Лечение — хирургическое.
Киста желтого тела. Определенную роль в ее развитии могут играть гормональные нарушения и воспалительные процессы. Киста желтого тела обычно имеет небольшие размеры, мягкая, подвижная. Во II фазу менструального цикла наблюдается ее увеличение; иногда она самостоятельно подвергается резорбции. Обычно больные отмечают задержку менструаций, нагрубание молочных желез; объективно выявляется некоторое увеличение и размягчение матки, застойное полнокровие наружных половых органов. При опухоли в течение 2-3 менструаций больной показано оперативное вмешательство.
Кистомы яичников. По клиническому течению и морфологическому строению делятся на две большие группы — серозные (цили-оэпителиальные) и муцинозные.
Серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы). Кистомы чаще бывают одностороннми и однокамерными. Величина их различна: от нескольких сантиметров до 30 см и более в диаметре. Содержимое кистомы представляет собой серозную жидкость соломенного цвета.
При обнаружении на внутренней или наружной поверхности серозной кистомы сосочковых разрастаний эти опухоли относят к папиллярным кистомам. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы, прорастать ее стенку с обсеменением брюшины, что создает картину прогрессирующего рака яичника.
Кистомы часто бывают двусторонними и сопровождаются асцитом. По классификации ВОЗ, папиллярные кистомы относят к пограничным между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника. Злокачественные превращения пролиферирующих серозных кистом наблюдаются 40-50% случаев.
Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы). Этот вид кистомы встречается во все возрастные периоды жизни женщины, но преимущественно в 50 лет.
Чаще всего это многокамерное образование круглой или овальной формы, с узловатой поверхностью вследствие отпочковывания дочерних кистозных полостей, эластической консистенции, обычно одностороннее. Растет кистома быстро и может достигать гигантских размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое (псевдомуцин). Больные с псевдомуцинозной кистомой, когда она достигает значительных размеров, обычно ощущают тяжесть внизу живота. При бимануальном исследовании в области придатков матки находят образование овальной формы, эластической консистенции, значительных размеров. Асцит возникает редко.
Пролиферирующая псевдомуцинозная кистома может усматриваться как предраковый процесс. Опухоль многокамерная, наружная поверхность ее гладкая, на внутренней имеются сосочковые разрастания. Клиническое течение заболевания мало чем отличается от проявлений обычных псевдомуцинозных кистом. Злокачественное превращение псевдомуцинозных кистом наблюдается у каждой третьей больной.
Фиброма яичника представляет собой одностороннее, подвижные, плотное образование с гладкой или бугристой поверхностью, иногда она может достигать больших размеров. Рост опухоли медленный. Нередко при фиброме яичника наблюдаются асцит, гидроторакс, анемия (триада Мейгса), Которые после удаления опухоли исчезают. Диагноз, как правило, устанавливается при морфологическом исследовании удаленной опухоли.
Тератома относится к опухолям, развивающимся из зародышевых листков. Различают зрелую тератому (дермоидная киста), рак или саркому, возникшие из тератомы, тератобластому и дисгерминому.
Дермоидная киста выявляется наиболее часто в возрасте 20-40 лет. Представляет собой одностороннее образование тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, нередко располагается кпереди от матки. Иногда при пальпации удается определить более плотные участки, которые чередуются с участками эластической консистенции. Рост опухоли медленный. Ножка дермоидной кисты часто подвергается перекруту, что вынуждает к проведению срочной хирургической операции.
Гормонопродуцирующие опухоли. Выделяют: феминизирующие (гранулезоклеточные, текаклеточные) и маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) является гормонально-активной и продуцирует эстрогены. Опухоль имеет желтую окраску. Размеры опухоли варьируют от микроскопических включений в яичнике до 40 см в диаметре.
Гранулезоклеточные опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Злокачественное превращение гранулезоклеточных опухолей наблюдается у 4-25% больных. Злокачественная гранулезоклеточная опухоль — двусторонние плотной консистенции с узловатой поверхностью малоподвижные образования больших размеров (более 12 см в диаметре). В малом тазу отмечается выраженный спаечный процесс. Нередко при этом происходят прорастание капсулы и распространение на соседние органы. Метастазирует опухоль чаще в большой сальник, матку, трубы, мочевой пузырь, печень.
Эти опухоли встречаются во все периоды жизни женщины, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет.
Клиника. Проявления заболевания зависят от степени гиперэстрогении и возраста женщины. Обычно отмечаются боли внизу живота, увеличение его объема.
У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное половое созревание, возникают маточноe кровотечения, рано появляются вторичные половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Наружные половые органы соответствуют по своему развитию более старшему возрасту.
У молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями.
При возникновении гранулезоклеточной опухоли в постменопаузе возникают маточные кровотечения.
При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание отсутствие атрофических изменений наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области придатков определяется одностороннее, тугоэластическое подвижное образование.
Текома (текаклеточная опухоль) относится к эстрогенпродуцирующим новообразованиям.
Клиника. Течение заболевания мало чем отличается от проявления гранулезоклеточной опухоли. Текомы возникают в пожилом возрасте (60 лет и старше). В основном опухоли бывают односторонними. Размеры их колеблются от небольших до головки новорожденного. Форма опухоли округлая или овальная, консистенция плотная.
Характерным для этой опухоли является асцит, который может возникнуть как при доброкачественном, так и при злокачественном течении заболевания.
Андробластома (аденобластома) обладает маскулинизирующим свойством.
Клиника. В клиническом течении маскулинизирующих опухолей можно выделить период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации.
У женщин репродуктивного возраста в начале заболевания менструации становятся редкими, скудными и переходят в аменорею. Одновременно наступает атрофия молочных желез, матки, бесплодие, телосложение становится мужеподобным, наблюдается рост волос на лице, груди, конечностях. На коже лица появляются акне, изменяется тембр голоса, он становится грубым. Появляются гипертрофия клитора, облысение по мужскому типу, снижается или исчезает половое чувство. Все эти признаки развиваются в течение нескольких лет, реже быстрее, в течение нескольких месяцев. Явления дефеминизации обусловлены избыточным образованием андрогенов (тестостерона), угнетающих фолликулостимулирующую функцию гипофиза, в результате чего количество эстрогенов снижается и тем самым создаются условия для развития маскулинизации.
При гинекологическом исследовании определяется плотное одностороннее округлой или овальной формы образование размером от микроскопического до 30 см в диаметре.
Андробластома — доброкачественная опухоль, однако в 20-25% случаев она подвергается злокачественному превращению.
Диагностика.
1. Анамнез.
2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).
3. Ректовагинальное исследование.
4. Ультразвуковое исследование (оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений).
5. Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости.
6. Цветовая допплерография (при злокачественных новообразованиях выявляются хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока).
7. Определение опухолеассоциированных маркеров (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ, СА 125, СА 199, фактор роста (VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста)).
8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга).
10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
11. Цитоскопия и экскреторная урография.
12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).
Дифференциальная диагностика опухолей яичников проводится с эндометриозом яичников, синдромом гиперстимуляции яичников, апоплексией, СПКЯ, гнойными тубоовариальными образованиями, миомой матки, параовариальной кистой, опухолями кишечника или брыжейки, дистопированной селезенкой, почкой, забрюшинными опухолями. Основное значение в дифдиагностике новообразований яичников принимают УЗИ, КТГ, ЯМР.
Осложнения новообразований яичников: малигнизация, перекрут ножки опухоли, нагноение, кровоизлияния, разрыв капсулы.
Лечение опухолевых образований яичников в основном хирургическое, относительным исключением являются фолликулярная киста и киста желтого тела.
При неосложненных кистах яичников для лечения иногда гормональные контрацептивы. Обязательным является лечение воспалительных заболоеваний органов малого таза и эндокринологических заболеваний. Назначаются общеукрепляющие, гомеопатические средства, фитотерапия. доброкачественных опухолей не проводят. Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.
Лечение доброкачественных опухолей яичников только хирургическое.
При удалении кисты яичника в детском, подростковом и детородном возрасте производится резекция яичника, с сохранением неизмененного участка. В климактерическом периоде проводят удаление матки (гистерэктомия) с придатками или удаление яичников (овариоэктомия). Операции могут быть проведены как обычным способом, так и эндоскопически. После хирургического вмешательства проводят восстановительное лечение.