1) Ваши ФИО:
2) Имя Вашего ребёнка:
3) Возраст:
4) Пол:
5) Ваш номер телефона и e-mail для связи:
На какой день Вы записались на консультацию:
6) Ваш ребёнок есть/был до какого возраста (подчеркните):
· на грудном вскармливании
· на искусственном
· на искусственном подкорме в дополнении к грудному вскармливанию
7) Вы даете прикорм? Если да, то уточните, чем именно прикармливаете, и сколько раз в день?
8) У Вашего ребёнка были или есть колики?
9) Вы кормите ребёнка ночью? Сколько раз? В какое время?
10) В какое время Вы укладываете ребёнка в постель на ночь?
11) Сколько времени уходит на то, чтобы ребёнок уснул после укладывания на ночь?
12) Есть ли у Вас ритуалы отхода ко сну? Если да, то какие?
13) В какой одежде ребёнок спит? Вы используете подгузники? Меняете их ночью?
14) Вы пеленаете ребёнка?
15) Ребёнок сосёт соску? Если да, подчеркните вариант того, как он это делает:
· сосёт, сам берёт, когда теряет,
· сосёт, плачет, просыпается, когда она выпадает изо рта,
· сосёт, когда выпадает - не просыпается, не плачет
· опишите свой вариант –
16) Сколько всего часов в сутки ребёнок спит?
17) Напишите примерный график дневного сна (во сколько и каким способом укладываете, как быстро засыпает, как долго спит, во сколько просыпается)
18) Как Вы укладываете ребёнка (подчеркните Ваш вариант)?
· качаете,
· кормите (засыпает на груди, бутылке),
· укачиваете в кровати, коляске,
· засыпает сам
· опишите свой вариант -
19) Ваш ребёнок просыпается среди ночи? Если да, то как часто?
20) Как Вы успокаиваете ребёнка, когда он проснулся среди ночи?
21) Насколько рано Ваш ребёнок просыпается утром?
22) Если ребёнок проснулся рано утром, какие ваши действия?
23) Какую основную проблему Вы хотите решить с консультантом по сну?
· частые ночные просыпания,
· ранние утренние просыпания,
· укачивание перед сном,
· капризы, нежелание ложиться спать,
· короткие дневные сны,
· добавьте свое описание
24) Какие навыки есть у ребёнка?
· держит головку
· переворачивается на бок
· переворачивается со спины на живот
· переворачивается с живота на спину
· сидит, но не может ложиться сам
· сидит и ложится на спину сам
· ползает
· стоит, но не может садиться сам
· стоит, знает, как сесть
· ходит
· все вышеперечисленное
· ничего из вышеперечисленного
25) Какие из представленных особенностей поведения характерны для Вашего малыша (подчеркните)?
· практически всегда напряжён и не может уснуть
· в лучшем случае он дремлет
· даже кормление не доставляет ему удовольствия
· его трудно накормить досыта, потому что он медленно сосёт
· когда кормление, наконец, закончено, он не засыпает, но и желания играть и общаться с родителями у него нет
· кажется, что он почти не реагирует, когда с ним заговаривают, но если вы захотите положить его в кроватку – выражает недовольство
· часто просыпается ночью
· реакции малыша выражены очень сильно - бледнеет от испуга и орет даже при слабых раздражителях
· пугается буквально всего на свете
· напрягается от малейшего прикосновения
· чувство голода способно довести младенца до отчаянного крика в кратчайшие сроки
· спит не больше 12 часов в сутки
· сон редко когда длится больше 2 часов подряд
· после кормления сразу крепко засыпает, но уже через час-два он снова просыпается
· не желая спать, разглядывает и изучает окружающие предметы
26) В своей или в Вашей кровати спит ребёнок?
27) Ребёнок спит в отдельной комнате или с Вами?
28) Испытываете ли Вы подобные состояния (отметьте галочкой)
| никогда | редко | часто | |
| Подавленное настроение | |||
| Раздражительность | |||
| Чувство вины | |||
| Беспричинные слезы | |||
| Чувство глубокой печали и отчаяния | |||
| Апатия и безразличие к окружающему миру | |||
| Постоянная тревога, страхи, приступы паники | |||
| Упадок сил и неспособность заботиться о себе и ребенке | |||
| Нарушение сна и аппетита | |||
| Отсутствие сексуального влечения |
29) Кто принимает участие в воспитании ребенка?
30) Вы проживаете:
· Вы и Ваш ребенок
· Вы, Ваш партнер и Ваш ребенок
· Вы, Ваш партнер, Ваш ребенок и Ваши родственники
· напишите свой вариант
31) Вам кто-нибудь помогает с ребёнком?Если да, то напишите кто и сколько времени.
32) Ребёнок ходит в ясли, садик? Если да, то с какого возраста и на сколько часов в день?
33) Как Вы относитесь к детским слезам?
· я спокойно отношусь к детскому плачу
· для меня терпимо, если мой ребенок будет немного плакать
· я совершенно не выношу детских слёз.
34) Если Вы кормите ребёнка грудью, Вы употребляете в течении дня кофе, темный шоколад или чай? Если да, то в каком количестве?
35) Ваш ребёнок храпит?
36) Как ваши родственники отнеслись к обращению на консультацию по детскому сну?
Пожалуйста, пришлите фото/скан анкеты консультанту на почту barabanova.a@avaclinic29.ru за 2-3 дня до консультации (для составления индивидуального плана обучения ребенка сну)!