Государственный медицинский университет г.Семей
Кафедра: интернатуры по терапии
Дисциплина: Симуляционный тренинг в клинике внутренних болезней
Сценарий симуляции клинического случая
«Неотложная помощь при анафилактическом шоке»
Составила: интерн-терапевт 602грДеменова Г.Ф.
асистент к.м.н.Жукушева Ш.Т.
Семей– 2018
Сценарий клинического случая
«Неотложная помощь при анафилактическом шоке»
Общие сведения
Название случая: Неотложная помощь при анафилактическом шоке
Название манекена: Робот-симулятор iSTAN
Целевая аудитория
Врачи-интерны терапевты
Студенты 5 курса ОМФ и 6 курса лечебного факультета
Резиденты-терапевты.
Учебная информация:
Анафилактический шок – это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Термин «анафилаксия» (в переводе с греческого «беззащитность») впервые введен французскими учеными Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (P. Portier) в 1902 г для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при повторном введении токсической сыворотки угря и экстракта щупалец актиний.
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. По зарубежным данным, его распространенность следующая: 0,7–10% среди больных, получавших инъекции пенициллина; у 0,5–5% укушенных или ужаленных насекомыми; 0,22–1% среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов; у 0,004% больных пищевой аллергией; 1 на 3 500–20 000 инъекций общих анестетиков; 1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Он наблюдается у 1 из 2 700–3 000 госпитализированных пациентов. Предполагают, что распространенность анафилаксии в популяции составляет от 1,21 до 15,04%, заболеваемость – 10–20 на 100 000 жителей в год. Тяжелый шок развивается в 1–3 случаев на 10 000 населения.
Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осами, пчелами, шершнями и др.) и пищевые продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки, а также в процессе АСИТ. В ряде случаев выявить этиологический фактор не удается
Образовательные цели:
• Основные:
1. Определение симптомов и признаков анафилактического шока.
2. Определение и лечение анафилактического шока.
3.Понимание необходимости быстрой постановки диагноза.
4.Оказание неотложной медицинской помощи.
5.Интерпретация лабораторно-инструментальных данных.
• Вторичные:
Данный сценарий способствует формированию следующих компетенций:
1. Медицинские знания
2. Практические навыки
3. Коммуникативные навыки
4. Навыки клинического мышления
Данные компетенции будут развиваться следующими способами:
1. Медицинские знания. В конце этого сценария, интерны будут способны провести дифференциальный диагноз. Они будут способны обсудить фармакологию препаратов, применяемых при лечении анафилактического шока. Они будут в состоянии оказывать неотложную помощь под руководством преподавателя.
2. Практические навыки. Интерны будут более совершенно владеть навыками сбора анамнеза, аускультации легких, измерения АД.
3. Коммуникативные навыки. В конце этого сценария, обучающиеся должны освоить эффективные навыки для коммуникации с пациентом и с другими членами команды.
4. Навыки клинического мышления. Обучающиеся должны обсудить и осуществить лечебные мероприятия при анафилактическом шоке. Обсудить, какие аспекты их лечебной тактики и знаний были полезны для безопасного разрешения данной ситуации и допущенные ошибки.
• Критические действия:
1.Основной обзор (определение симптомов анафилактического шока)
2.Начальные диагностические исследования (физикальный осмотр)
3.Подтверждение/обоснование диагноза и начало действий по оказанию помощи
4.Непрерывная оценка и регулирование методов лечения (мониторинг состояния больного, динамическая оценка лабораторно-инструментальных данных данных, коррекция медикаментозной терапии)
5.Организовать консультацию специалистов.
Окружающая обстановка:
· Необходимое оборудование:
· Дыхательные пути: кислород, назальный катетер, кислородная маска с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении, одноразовая лицевая маска, мешок Амбу, приборы для проведения интубации: ларингоскоп с клинком, эндотрахеальные трубки размером 7,5-8,0 со стилетами, силиконовый любрикант, шприц 10 мл, стетоскоп, скотч, детекторы СО2, отсос, катетеры, надъязычный воздуховод (ларингеальная маска №3, Комбитьюб 37 Фр.), набор для трахеостомии (пинцет, скальпель, трубка, бинты, йод)
· Оборудование: внешний кардиостимулятор, кардиомонитор и дефибриллятор, небулайзер
· Расходный материал для в/в вливаний: в/в катетеры, стерильная вода 1000 мл (с наклейкой 0,9% раствор натрия хлорида) и трубки
· Лекарства и каталка
· Распечатанные результаты анализов
· Бланк отчета и другие необходимые для заполнения формы
Дополнительно:
Радио для переговоров, микрофон
Результаты исследований:
| № | Наименование исследования | Результаты | Примечание |
| 1. | ОАК | Гемоглобин - 139 г/л Лейкоциты – 10,0 х 10 /л палочкоядерные - 4% сегментоядерные - 56% эозинофилы - 8% лимфоциты - 27% моноциты - 5% СОЭ - 15 мм/ч Эритроциты 4,5; ЦП - 0,93 | Лейкоцитоз с эозинофилией |
| 2. | ОАМ | Кол-во: 40 Цвет: светло-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция - кислая Белок: 0 Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения | |
| 3. | Биохимический анализ крови | Общ. Белок 56 Глюкоза 4,5 IgЕ 170,9 МЕ/мл. | Повышен IgЕ |
| 4. | ЭКГ | Наджелудочковая тахикардия с ЧСС 120 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. | |
| Кал на я/г | Не обнаружено |
Актеры: привлекаются интерны, резиденты, все желающие.
Роли в сценарии:
- больной – Қалиева Алуа Сұлтанқызы
- муж больной – Умырзаков Дархан Шоканович
- врач приемного покоя – Адасханова Анар Малгенқызы
- медсестра приемного покоя– Ахметжанова Мадина Серікқызы
- врач-реаниматолог – Деменова Гаухар Фазылбекқызы
- медсестра реанимационного отделения – Турарова Сауле Курмангалиевна
находят оборудование, делают обследования, инъекции, берут заключение лаборатории, согласно просьбе участников.
Описание случая:
• Основа сценария: Больная 25 лет в бессознательном состоянии, по словам мужа жаловалась на головокружение, головные боли, чувство нехватки воздуха, сильный кожный зуд и высыпания по всему телу, озноб, удушье.
• Начальные условия сценария:
1.Ситуация (догоспитальный этап)
1) Во время обеда пациентку ужалила пчела, по словам мужа через несколько секунд после этого появились вышеуказанные жалобы и больная потеряла сознание. В связи с тем, что они живут рядом с больницей, муж в течение 10 минут привез ее в больницу.
Осмотрена врачом приемного покоя:
- Из анамнеза болеет вазомоторным ринитом. Резкое ухудшение состояния после ужаления пчелой.
-Объективный статус: состояние крайне тяжелое. Больная в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, влажные, по всему телу сливная эритематозно-папуллезная сыпь. Дыхание шумное. ЧДД 34 в минуту. В легких – везикулярное дыхание, по всем легочным полям масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца глухие,ритм правильный с ЧСС 120 в минуту, АД – 50/0мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
2) Врач приемного покоя на основании анамнеза, осмотра ставит предварительный диагноз: Анафилактический шок.
3) Незамедлительно перевозит в противошоковое отделение.
2.Ситуация (госпитальный этап – ОРИТ)
1) Передача больного врачом приемного покоя врачу реаниматологу
2) Осмотр больного врачом реаниматологом:
-жалобы пациента на головокружение, головные боли, чувство нехватки воздуха, сильный кожный зуд и высыпания по всему телу, озноб, удушье.
-объективный статус: состояние крайне тяжелое. Больная в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, влажные, по всему телу сливная эритематозно-папуллезная сыпь. Дыхание шумное. ЧДД 34 в минуту. В легких – везикулярное дыхание, по всем легочным полям масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца глухие,ритм правильный с ЧСС 120 в минуту, АД – 50/0мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
3) Врач реаниматолог незамедлительно приступает к неотложной помощи при анафилактическом шоке.
- Уложить больную с приподнятыми нижними конечностями, повернуть голову в сторону, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвотных масс.
- Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород.
- Наложить венозный жгут (на 25–30 мин) на конечность проксимальнее места поступления антигена (яда пчелы). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при ужалении насекомым) и положить на это место лед.
- Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3–0,5 мл внутримышечно в бедро.Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл).При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно.
- Ввести внутривенно струйно, а затем капельноглюкокортикостероиды (90-120 мг преднизолона). Повторное их введение осуществляют через 4–6 ч.
- В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекцияcупрастина 2% раствор в дозе 1,0–2,0 мл.Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.
- При бронхоспазме, резистентном к адреналину, назначают ингаляционные b2- агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер). При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.
- При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана интубация трахеи илитрахеостомия или коникотомия.
4) Врач реаниматолог дает лаборанту перечень лабораторных исследований:
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-сахар крови
- электролиты крови
-коагулограмма
-мочевина и креатинин
-иммуноглобин Е
-копрология
-при наличии интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или рентгенограмме органов грудной клетки и т.д.)
5) Врачом реаниматологом на основании анамнеза, объективных данных, лабораторно-инструментальных данных выставлен клинический диагноз:
Анафилактический шок в результате ужаления пчелой, генерализованная форма, средней тяжести течения
Врач реаниматолог переводит пациента в реанимационное отделение и назначает медикаментозное лечение.
• Точки разветвления сценария:
1. Если лечение будет начато правильно, то симптомы шока ликвидируются, стабилизируется состояние.
2. Если действия интернов не соответствуют протоколам лечения, то преподаватель может предложить им начать сначала.
4. Если интерны выполняют мероприятия хорошо, мы можем добавить дальнейшее осложнение, требуя дальнейшей диагностики и лечения.
Действия оператора:
· Интерны должны провести необходимое обследование, дополнительная информация (результаты ЭКГ, рентген - снимки и результаты анализов, консультации узких специалистов) может быть выдана только тогда, когда интерн ее запросит, но не ранее.
| Стадии | Состояние пациента | Результаты учебной деятельности или ожидаемые действия и ключевой механизм, чтобы перейти к следующему этапу |
| 1. Исходные параметры | Приступ потери сознания | 1. В каждой стадии необходимо оценивать состояние пациента и его реакцию 2. В каждой стадии необходимо корректно определять изменения в состоянии пациента 3. Муж привозит больную в больницу 4. Определение возможных причин и требуемых действий |
| 2. Первоначальное состояние | ЧСС – 120 уд/мин АД – 50/0 мм рт.ст. ЧДД – 34 /мин Без сознания Сухие свистящие хрипы по всем полям | 1) Взволнованный муж мешает осмотру пациента 2) Врач приемного покоя продолжает осмотр, принимает решение перевести в противошоковое отделение |
| 3.Специализированная обследования и интерпрета-ция | ЧСС: 120 Давление: 50/0 мм рт.ст.; Частота дыхания: 32; SpO2 - 93% на 85% кислороде; Состояние ср. ст. тяжести, на мониторе – наджелудочковая тахикадия | 1) Врач реаниматолог производит неотложную помощь по алгоритму при анафилактическом шоке 2) При необходимости производит трахеостомию или коникотомию. |
| 4. Улучшение в реанимационном отделении | Состояние больной стабильное, пульс 90, АД 80/50 мм рт.ст., ЧДД - 22. Дыхание – чистое. | - мониторинг оксигенации - оценка состояния пациента через определенные промежутки времени - рекомендации больному по дальнейшему лечению и наблюдению |
Действия преподавателя:
• Интерны должны знать о целях и ожидаемых результатах моделирования перед началом занятий: выразите словами мысли и цели ясно; можете наблюдать за действиями интернов в операторской. По ходу занятия можно корректировать и регулировать сценарий.
• Если лечение будет несоответствующим или слишком медленным, то состояние пациента ухудшится – дыхание и сердечно-сосудистая система (как в примечаниях выше).
• Если в сценарии робота-симулятора нет необходимых показателей, то их можно смоделировать вручную.
План опроса:
· Очень важно после выполнения сценария провести обсуждение выполненной работы, объяснить ошибки. Во время выполнения сценария можно вести видеозапись, которую можно использовать в обсуждении.
· Время опроса может быть коротким (10 минут).
· Будет идеально, если интерны начинают собственный анализ своих способностей.
· Нужно сделать обзор действий каждого участника в фактическом сценарии, поведениях и проблемах работы команды. Акцентировать внимание на целях сценария.
· Обсудить тактику назначения и лечения, возможные ошибки и последствия неправильных действий участников симуляции.
Ссылки:
- Moneret-Vautrin D.A., Morisset M., Flabbee J. et al. Epidemiology of life-threatening anaphylaxis. Allergy, 2005, v. 60, No. 4, p. 443-451.
- Grammer L., Greenberger P.A. Drug Allergy and protocols for mangement of drug allergies. Third Edition. OceanSide Publications, Inc, 2013, p. 29-31.
- АртомасоваА.В. Инсектнаяаллергия. В кн.: Пыцкий В.И., Адрианова Н.В. Артомасова Аллергическое воспаление. М., медицина, 2011, с. 162-187.
- Grammer L., Greenberger P.A. Patterson’s Allergic Diseases. Philadelphia, USA: Lippincott Williams&Wilkinson, 2012, p. 295-385.
- The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. AAAI Board of Directors. J. Allergy ClinImmunol., 2014, v. 94, No. 4, p. 666-668.
- Горячкина Л.А. Анафилактический шок (пособие для врачей). М., РМАПО, 2010, 34 с.
- Lieberman P. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Allergy. Middleton’s Principles and Practice. 2. Ed. Adkinson N.F.,Yungenger J.W., Busse W.W. et al. 6 Ed. USA: MosbyInc, 2013, p. 1497-1522.
Оценочный лист
Оценка проводится в зависимости от образовательных целей симуляции:
(Приложить алгоритмы действий)
Образовательные цели:
• Основные:
1.Знание факторов риска анафилактического шока, показаний для госпитализации.
2.Диагностика анафилактического шока
3.Понимание необходимости быстрой постановки диагноза.
4.Оказание неотложной медицинской помощи.
5.Интерпретация лабораторно-инструментальных данных.
• Вторичные:
1. Понимание необходимости мониторинга состояния больной
2.Обсуждение тактики лечения
3. Навыки эффективной командной работы
Тактика ведения пациентов при анафилактическом шоке
| № | Критерииоценкишагов | Оценка в баллах | ||
| 1. | Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу; при укусе перепончатокрылых – удалить жало. | |||
| Уложить больного с приподнятыми нижними конечностями, повернуть голову в сторону, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвотных масс. Удалить имеющиеся зубные протезы. | ||||
| 3. | Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру. Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы – заподозрить развитие анафилактической реакции. | |||
| 4. | Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. | |||
| 5. | Наложить венозный жгут (на 25–30 мин) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при ужалении насекомым) и положить на это место лед. | |||
| 6. | Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3–0,5 мл внутримышечно в бедро.Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл).При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. | |||
| 7. | Ввести внутривенно струйно, а затем капельноглюкокортикостероиды (90-120 мг преднизолона). Повторное их введение осуществляют через 4–6 ч. | |||
| 8. | В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов, cупрастина 2% раствор в дозе 1,0–2,0 мл.Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии. | |||
| 9. | При бронхоспазме, резистентном к адреналину, назначают ингаляционные b2- агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер). При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы. | |||
| 10. | При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана интубация трахеи или трахеостомия или коникотомия. | |||
| Максимальныйбалл |
КОНИКОТОМИЯ