Перечень учебных элементов к графологической структуре
| Уровень усвоения | Нуме-рация | Учебные элементы |
| 1. | Пневмония – острый инфекционный воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей, подтвержденный данными рентгенологического исседования. | |
| 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.1.1. 2.1.1.2. 2.1.1.3. 2.1.1.4. 2.1.2. 2.1.2.1. 2.1.2.2. 2.1.2.3. 2.2. 2.3. | Этиология: Бактериальная Типичные возбудители Пневмококк Клепсиелла Стафилококк Гемофильная палочка Атипичные Хламидии Микоплазма Легионелла Вирусная Грибковая | |
| 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. | Патогенез: Факторы риска Переохлаждение Курение Алкоголь Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ХСН, С.Д.) Снижение иммунореактивности организма Активация альвеолярных макрофагов и выработка провоспалительных цитокинов Активация ПОЛ, депрессия антиоксидантной защиты Дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей, фибринолитической системе в сторону гиперкоагуляции | |
| 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.3. 4.3.1. 4.3.2. | Классификация По условию возникновения заболевания Внебольничная Внутрибольничная (госпитальная) Аспирационная П. П. у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета Степени тяжести течения Легкое Тяжелое По течению Острое Затяжное | |
| 5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.1.3. 5.1.4. 5.1.5. 5.1.6. 5.1.7. 5.1.8. 5.2. | Диагностические критерии Клинические Лихорадка Боли в грудной клетке Кашель с мокротой Одышка Кровохарканье Притупление перкуторного звука Крепитация, влажные хрипы Усиление бронхофонии и голосового дрожжания Лабораторные (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ) Инструментальные (Рентгенологические – инфильтрат) | |
| 6. 6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.2. 6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. | Дифференциальный диагноз Межсиндромальная Синдром уплотнения легочной ткани Синдром накопления жидкости в плевральной полости (тупой перкуторный звук,косая верхняя линия Дамуазо, треугольник Гарлянда, Граухфуса-Грокка Внутрисиндромальная – по синдрому уплотнения легочной ткани Рак легкого Туберкулез легких Инфаркт-пневмония при ТЭЛА | |
| 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. | Осложнения Экссудативный плеврит Инфекционно-токсический шок Острая дыхательная недостаточность Абсцедирование Острый респираторный дистресс-синдром Сепсис Миокардит, перикардит Нефрит | |
| 8. 8.1. 8.1.1. 8.1.2. 8.2. 8.2.1. 8.2.1.1. 8.2.1.2. 8.2.1.3. 8.2.2. 8.2.3. 8.2.3.1. 8.2.3.2 8.2.3.3. 9. | Лечение Немедикаментозное Диета - ОД Дыхательная гимнастика, ЛФК Медикаментозное Этиотропное Антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, «защищенные» пенициллины) Противовирусные Противогрибковые Патогенетическое (коррекция в системе гемостаза, ПОЛ-АОЗ, иммунной) Симптоматическая Деинтоксикационная Бронхолитическая Отхаркивающая Диспансеризация |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Общий анализ мокроты.
4. Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.
5. Биохимический скрининг: мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, электролиты, протеинограмма, глюкоза крови.
6. Бактериологический посев мокроты для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
7. Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия - у
тяжелобольных с дыхательной недостаточностью.
8. Иммунограмма - у лиц с предполагаемыми или установленными признаками иммунодефицита.
9. Рентгенография легких, при необходимости, в 2-х проекциях.
10. УЗИ органов грудной клетки (диагностика плеврита).
11. Термография грудной клетки (диагностика рентгеннегативных пневмоний).
12. ФВД.
13. Консультация пульмонолога, фтизиатра.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Современное определение пневмонии.
2. Этиология и классификация пневмоний.
3. Патогенез пневмонии.
4. Основные клинико-лабораторно- инструментальные критерии пневмонии
5. Особенности клинической картины, лабораторных показателей, рентгенологических изменений пневмонического процесса атипичных пневмоний (хламидийной, микоплазменной, легионеллезной).
6. План обследования больных с пневмонией.
7. Дифференциальная диагностика пневмонии с экссудативным плевритом, ателек-
тазом легких, ТЭЛА, раком легкого и инфильтративным туберкулезом легких.
8. Принципы терапии пневмонии, критерии эффективности терапии, критерии отмены антибиотиков.
9. Осложнения пневмонии.
К концу занятия студент должен уметь:
1. Выявить у пациента клинические признаки пневмонии.
2.Провести дифференциальную диагностику П. с экссудативным плевритом, ателек-
тазом легких, ТЭЛА, раком легкого и инфильтративным туберкулезом легких.
3. Назначить обследование для подтверждения диагноза П.
4. Сформулировать диагноз по классификации.
5. Назначить лечение больному П.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 372-390.
2. Лекции по внутренним болезням для студентов IV курса.
Дополнительная
1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1735-1746.
2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. МЗ и Всероссийское научное общество пульмонологов. Москва. 2003. - 23 с.
3. Лещенко И.В. Клинико-организационное руководство: Внебольничная пневмония (территориальный стандарт). Екатеринбург, 2002. - 38 с.
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.3. Диагностика болезней органов дыхания. М.: Медицинская литература, 2001. - С. 157-232.
5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.1. Лечение болезней органов дыхания и пищеварения. М.: Медицинская литература, 2001. - С. 1-60.
6. Померанцев В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней. Изд. 3-е. М.: ГОУ ВУНЦМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 14-22.
7. Пульмонология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина.. М.: Гэотар-Медиа, 2005. – С. 50-73.
8. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов и др. М.: Литтерра, 2004. – С. 302-324.
Типовая задача
Больной Н., 32 года, служащий, некурящий, вызвал участкового врача на дом. Предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38,50С, кашель со скудной мокротой, общую слабость.
Из анамнеза известно, что 2 дня назад, во время ремонта автомобиля длительно лежал на сырой земле. Вечером появилось недомогание, ночью отметил повышение температуры до 38,80 С, озноб, сухой кашель, умеренную одышка, принял 2 таблетки аспирина. Утром самочувствие не улучшилось.
При объективном исследовании выявлено: температура 37,60С, ЧДД – 22/мин. Голосовое дрожание и бронхофония усилены в нижней доле справа. Перкуторно - притупление звука от нижнего угла лопатки справа. При аускультации ослабление дыхания в этой же локализации, умеренное количество крепитирующих хрипов. ЧСС - 92 уд/мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст.
Вопросы:
1) О каком заболевании вы думаете и почему?
2) Сформулируйте диагноз.
3) Укажите методы исследования, необходимые для верификации диагноза.
4) Назовите основные механизмы развития заболевания.
5) Укажите принципы лечения заболевания. Назовите группы препаратов, применяемых для лечения.
6) Назовите наиболее частые осложнения заболевания.
Эталон ответа к задаче
1. Пневмония
Диагностические критерии:
- связь с переохлаждением
- острое начало
- сухой кашель, затем влажный
- подъем температуры выше 380С
- озноб
- одышка
- усиление голосового дрожания и бронхофонии
- притупление перкуторного звука
- ослабление дыхания
2. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S 9,10), легкой степени тяжести, ОДН 1.
3. Методы диагностики для верификации диагноза:
- ОАК
- Общий анализ мокроты
- Микроскопия мазка мокроты по Грамму
- Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
- Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях
4. Основные механизмы развития заболевания:
Ингаляция инфекционных аэрозолей à оседание их в бронхиолах и альвеолах à активация альвеолярных макрофагов à выработка NO-синтетазы, ИЛ 1 и других медиаторов воспаления à активация перекисного окисления липидов, гиперфункция в системе гемостаза à инфильтрация и экссудация в альвеолах с ограничением зоны воспаления.
5. Лечение амбулаторное.
а) этиотропная терапия – пероральный прием антибиотиков:
- аминопенициллины: амоксициллин по 500 мг 3 раза в день
- макролиды: кларитромицин по 500 мг 2 раза в день
азитромицин по 500-1000 мг 1 раз в сутки 3-5 дней
б) отхаркивающие средства:
- амброксол по 30 мг 3 раза в день
- ацетилцистеин по 1 порошку (0,2) растворить в 0,5 стакана воды 3 раза в день
в) обильное питье -2,5-3 л в сутки
г) общеукрепляющая терапия – полноценное питание, поливитамины
д) физиолечение – УВЧ, индуктотермия, амплипульстерапия, электрофорез с лекарственными препаратами (лидаза, гепарин, хлорид кальция), лазеротерапия
7. Осложнения заболевания:
· Экссудативный плеврит
· Эмпиема плевры
· Деструкция (абсцедирование) легочной ткани
· Острый респираторный дистресс-синдром
· Острая дыхательная недостаточность
· Инфекционно-токсический шок
· Сепсис
· Миокардит, перикардит
· Нефрит.