Морально-этические аспекты криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека.

Разобщение зачатия

Согласно взглядам большинства религий, ЭКО нарушает нормальный ход зачатия. При этом половой акт подменяется на технические действия. Сперма получается путем мастурбации, которая во многих религиях считается грехом. Половой акт и оплодотворение разделяются во времени, а родители даже не присутствуют при зачатии своего дитя.

Все это превращает ребенка в глазах верующих людей из дара от Бога в вещь, добытую техническими действиями. Он изготавливается “на заказ”, а в случае несоответствия всегда может быть вовремя “редуцирован” (удален).

Нарушение прав ребенка

В зачатии ребенка участвуют не родители, а медицинский работник, и поэтому он не может в полной мере называться ребенком своих отца и матери, особенно если были использованы донорские материалы. В случае неудовлетворения критериям, живой эмбрион уничтожается, и пересаживается новый, что нарушает его право на жизнь. Ребенок превращается в предмет контракта и купли-продажи.

Нарушение прав матери

В случае использования суррогатной матери, она лишается своего естественного права вырастить и воспитать дитя, выношенное во чреве и рожденное ею. Происходит грубое нарушение естественного закона: кто родил — тот и мать. Оказывается, можно выносить и родить ребенка, но не быть его матерью!

Проблема биологических и генетических родителей, подрыв основ семьи

ЭКО приводит к появлению таких понятий, как биологические и генетические родители. Это нарушение естественного хода вещей и семьи. Использование донорских яйцеклеток и сперматозоидов фактически считается прелюбодеянием в браке, что недопустимо с религиозной точки зрения.

Проблема эмбрионов

В процессе ЭКО пренебрегается естественное право эмбриона на жизнь, как маленького человечка на ранней стадии развития. При ЭКО неизбежно происходит выбор более хорошего эмбриона для пересадки в матку. Лишние эмбрионы, особенно если они “низкокачественные”, уничтожаются, независимо от их хромосомного набора и жизнеспособности.

Эмбрион может быть продан, подарен или уничтожен по желанию сторонних лиц, а также использован для научных или медицинских целей.

Этические вопросы искусственного оплодотворения

Этичны ли вопросы, задаваемые многими: ранний эмбрион — это начало жизни или нача­ло жизни человека, личности? Ранний эмбрион— это масса недифференцированных клеток или душа? К понятию душа могут ли быть приложимы биологические критерии или это понятие морали, этики? Если жизнь священна, то мо­ральная дилемма—определение статуса эмбрио­на человека — безнадежна. Известно, что на двух и четырехклеточной стадии бластомеры плюрипотентны (каждый бластомер способен развить­ся самостоятельно в эмбрион и тотипотентны (каждый из бластомеров имеет возможность стать либо эмбрионом, либо -внезародышевой тка­нью). Известно, что монозиготные близнецы мо­гут развиться из одной раздробившейся на 2 бластомера, оплодотворенной, яйцеклетки, каждый бластомер от которой вступает на самостоятель­ное развитие в эмбрион.

Зарождение эмбриона — это 1случай из множества случайных или неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д., рассмот­ренной выше) или дар Бога (догмат предопре­деления)? Этично ли обсуждать право эмбриона человека на жизнь и не говорить об охране права животного на жизнь? При обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперимен­те, ведущие эмбриологи мира называют, как правило, период от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски и появле­ния элементов нервной системы) или срок до 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга). Отме­чают, что эмбрион человека в системе in vitro не является законоправным субъектом

не имеет защиты. Эмбрион является общественным объ­ектом, принадлежащим поставщикам гамет, и судьбу эмбриона решают они (или их наследни­ки), хотя нельзя говорить об обычной, в обще­принятом понимании, собственности. L. Ноnnefelder полагает, что начало жизни, как и ее конец, не может рассматриваться как точка (момент) во времени, но как процесс. Подчер­кивается необходимость различать генетическую уникальность эмбриона (со стадии зиготы) и онтогенетическую индивидуальность — при по­явлении первичной полоски.

Большая часть среди участвующих в обсуж­дении этой проблемы специалистов — медики, биологи, философы, социологи, правоведы, учи­тывая невозможность в настоящее время решить вопрос о статусе эмбриона человека и невозмож­ность (нецелесообразность?) остановить исполь­зование ВРТ и некоторых аспектов биотехноло­гии (клонирование животных и пр., но не чело­века), придерживаются умеренной позиции. Согласно последней, в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процес­сов, и защита эмбриона человека соотносительна степени его развития.

Основные тезисы этой позиции следующие:

1) сперматозоид и яйцеклетка — живые организмы высокой слож­ности, и оплодотворение приводит к развитию нового живого организма еще большей сложно­сти.

2) различия между гаметами и эмбрионом заключаются скорее в степени (сложности), чем в принципе (их построения); оплодотворение не создает крутой перемены, вынуждающей припи­сывать абсолютную ценность иди безусловное право (например, на жизнь) яйцеклетки от мо­мента оплодотворения,

3) преэмбрион заслужи­вает защиты, которая не подразумевает абсолют­ного права на жизнь.

4) эмбрион имеет право на жизнь, но это право может быть отвергнуто при определенных, но строго аргументированных ситуациях (поздние аборты и пр.)

5) этически приемлемы исследования in vitro на эмбрионах до 14-го дня после оплодотворения.

Кратко рассмотрим аргументы в пользу этой градуалистической позиции, сформулированные в докладе профессора G. Неrmeren:

o физиологические — преэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких харак­теристик личности: самосознания, рационально­сти, чувства морали, автономии и т.д;

o психоло­гические — способность чувствовать удовольст­вие и боль, внешний вид и свойства, возможно­сти развиваются у эмбриона (плода) постепенно.

Индивидуальность — оплодотворение еще не означает становление индивидуальности, из зиготы могут развиться несколько индивидуумов. По каким критериям, можно утверждать, что оплодотворенная яйцеклетка и рожденный (из нее) ребенок –один и тот же индивидуум? Вероят­ность становления новой личности очень мала в силу большого числа внедряющихся в этот процесс ситуаций, и она снижается по мере прогрессирования развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил, в том числе относительно статуса эмбриона. Происходит последовательное снижение зависимости эмбриона от матери, определенное увеличение его автономности по мере прогрессии беременности. Аргумент преемственности — генетический, но с включением и выключением определенных звеньев (регуляции) и возможным возникновением мутаций. Аргумент генетический: вариаций на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов услож­няют определение сущности как генетически человеческого существа. Аргумент интересов — физиологических условий развития для эмбрио­на и плода, которые могут не совпадать с плана­ми матери. ЭКО-аргументы: имеются важные раз­личия между развитием эмбриона in vitro и invivo, например, невозможность формирования первич­ной полоски in vitro. Научная ценность исследований на эмбрионах in vitro (до 14-го дня разви­тия) несомненна и т.д.

Эти и многие другие вопросы широко обсу­ждаются во многих странах. Проблемы биомедицинской этики в репродукции и, в первую оче­редь, о статусе эмбриона только начинают под­ниматься в нашей стране.

Широкое обсуждение с привлечением меди­ков и биологов, философов и социологов, юри­стов и теологов проблемы статуса эмбриона че­ловека, проводимое в мире в последние годы свидетельствует о сложности, противоречивости, на сегодня — неразрешимости вопроса об определении статуса эмбриона человека. Как отмечают, определение критериев морального статуса является философской проблемой. После этого встают эмпирическая и научная проблемы- какая стадия становления эмбриона человека соответствует этим критериям: генетическая, биологическая, личностная, интересов, возможностей? Остановить использование ВРТ не­возможно по ряду причин, но накапливается информация об отрицательных моментах и необходимости большего контроля за медициной охраной здоровья населения в целом. Это обсу­ждали на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996), в 50-ю годовщину Нюрнбергского про­цесса над фашистами. Назрела необходимость всестороннего обсуждения и определения стату­са эмбриона человека, создания соответствующих международных правил действенного лицензирования учреждений и специалистов, занимающихся в области ВРТ, в области биотехнологий, генной инженерии и проведения регулярного контроля за их работой со стороны независимых организаций. Необходимо расширить рамки морали и соблюдать основной тезис «не навреди».

2. Морально-этические аспекты преимплантационной диа­гностики генетических заболеваний.

В последние годы раз­работаны методы, позволяющие диагностировать наличие хромосомных аномалий и некоторых генных мутаций в одной клетке от живого эмбриона человека при осуществлении про­граммы ЭКО до трансплантации эмбриона, а также определять пол доимплантационного эмбриона на ста­дии 8 бластомеров с целью элиминации эмбрионов муж­ского пола при наличии Х-сцепленных заболеваний. Техни­чески такую диагностику (цитогенетическую, молекулярно-цитогенетическую, молекулярно-генетическую, биохимичес­кую) выполняют либо на полярных тельцах, выделенных из ооцитов при их овуляции после гормональной стимуляции, либо на клетке, отделенной от дробящегося эмбриона до его имплантации. При выявлении заболевания такие эмбрионы элиминируются, что способствует снижению числа абортов и выкидышей. Кроме того, преимплантационная диагностика эмбриона открывает возможность использовать методы ЭКО у больных, составляющих группу риска по развитию у потомства врожденных аномалий.

В критическом обзоре, посвященном возможностям доимплантационной диагностики генных заболеваний посредст­вом изучения ферментов, отмечается, что, помимо необходи­мости использования эффективных методов биопсии клеток от эмбриона и надежности этих методов, не нарушающих имплантацию и последующее развитие, необходимо владеть точными методами биохимической диагностики. Успехи пос­ледней зависят от современных представлений о первичном генном дефекте, приводящем к исследуемому заболеванию, и сведениях о времени экспрессии соответствующих генов в онтогенезе человека. Кроме того, большие затруднения при ин­терпретации результатов такого анализа вызывает сходство ферментов матери и эмбриона. Эти моменты не позволяют пока относить подходы доимплантационной биохимической диагностики наследственных заболеваний человека к пер­спективным.

В целом при обсуждении проблем доимплантационной диагностики авторы подчеркивают насущную необходимость проведения исследований на эмбрионах человека не только для совершенствования техники ЭКО, но и для дальней­шей разработки методов выявления и преодоления генетических дефектов.

При проведении преимплантационной диагностики предлагается следовать этическим принципам, сформулирован­ным Национальной комиссией США по проблемам медицин­ской этики:

o уважение права личности на выбор того или иного метода диагностики и лечения;

o безопасность приме­няемых подходов для здоровья пациента;

o доступность и объективность информации по всем интересующим пациента вопросам.

Не оспаривая ценности методов ЭКО и преимпланта­ционной диагностики, некоторые авторы высказывают опасе­ние, что проведение исследований и экспериментов на эмбри­онах человека может привести к возникновению новой формы евгенического отбора, генной инженерии и клонирования у человека. Под термином «клонирование» подра­зумевают получение идентичных потомков (или копий) без полового размножения. В принципе при естественном менструальном цикле и использовании техники ЭКО эф­фективность воспроизводства потомства низкая: 30 — 40 % от числа зачатий соответственно, в среднем 12 % от числа яйце­клеток при ЭКО. Общеизвестна гетерогенность (прежде всего генетическая) состава половых клеток в целом и в част­ности овулировавших ооцитов. Из большей части овулировавших ооцитов полноценное потомство не развивается, что отражает проявление естест­венной селекции на уровне гамет, зигот, плодов и т.д. Поэтому получение от одной яйцеклетки после ЭКО, напри­мер, при ее дроблении на 4 бластомера (полностью с равны­ми потенциями к развитию) 4 одинаковых эмбрионов приводит к значительно большей частоте наступления беременнос­ти. Этот подход успешно используется в животноводстве. Применение методов клонирования на человеке вызывает многочисленные морально-этические проблемы, обсуждаю­щиеся на совместной ежегодной конференции Американского общества фертильности и Канадского общества фертильности и андрологии.

За рубежом исследователи в своей работе следуют «Руко­водству по этике Американского общества фертильности» (1986) и «Руководству общества эмбриологии человека и оп­лодотворения» (бывший Объединенный добровольный ли­цензионный комитет Великобритании). В этих руководствах отражены требования к экспериментам на преэмбрионе чело­века (доимплантационном, до 14 дней развития):

1) обосно­вание необходимости использования именно эмбриона чело­века (например, планируемая информация не может быть по­лучена в экспериментах на животных);

2) преэмбрионы пред­назначаются для исследований их донорами;

3) исследования должны отвечать определенным этическим требованиям.

Подчеркивается, что клонирование на взрослых особях невозможно ни для каких видов. Необходимо на всех уровнях шире обсуждать возникающие проблемы, информи­ровать общество о целях подобных экспериментов. При раз­работке и соблюдении принципов работы с эмбрионами чело­века и контроле их выполнения опасность произвольного вы­бора генетического материала (половых клеток, эмбрионов, использование бластомеров для клонирования) должна быть исключена полностью. Н.П. Бочков отмечает, что «пред­ложение о применении генной инженерии для „улучшения" природы человека в расширенных масштабах никогда и ни при каких условиях не может быть принято... Предложение подобного рода есть не что иное, как обновленный вариант евгеники...».

Морально-этические аспекты криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека.

Не менее противоречивы мне­ния ученых о глубоком замораживании эмбрионов.

А.О. Trounson отмечает, что при осуществлении ЭКО раз­вивающихся эмбрионов может быть больше, чем возможно пересадить их женщине одномоментно. Автор считает, что ос­тавшиеся неиспользованными эмбрионы должны быть криоконсервированы. Использование криоконсервации эмбрионов позволяет проводить ПЭ женщине в следующем овариальном цикле уже без стимуляции овуляции ооцитов гормонами. Это обеспечивает большую вероятность наступления и развития беременности вследствие большей физиологичности цикла.

Дальнейшее совершенствование техники замораживания 4- и 8-клеточных эмбрионов человека, развившихся после ЭКО овуляторныхооцитов,наступление беременности у женщин после размораживания эмбрионов и ПЭ свидетель­ствуют об успехах и перспективности использования такого подхода при лечении бесплодия у человека. Но вместе с тем эти успехи порождают множество вопросов и проблем, кото­рые становятся предметом широкого обсуждения среди уче­ных, политиков и общественности.

Подчеркивается, что для тех, кто началом жизни человека считает момент оплодотворения, замораживание эмбрионов является недопустимым действием и представляет собой не­разрешимую этическую проблему.

В специальной литературе обсуждается вопрос о судьбе за­мороженных эмбрионов. Допускается возможность отказа супружеской пары от имплантации после ЭКО и криоконсервации эмбриона в силу изменившихся обстоятельств. В по­добных случаях перед медиками встает вопрос: уничтожить эмбрион или трансплантировать его другой женщине. Исполь­зование техники криоконсервации эмбрионов человека создает широкие перспективы для донорства эмбрионов. Целесообраз­ность подобного донорства широко обсуждается. Некоторые исследователи считают, что в случае невостребованности «лишних» эмбрионов при ЭКО единственным выходом явля­ется их криоконсервация. Такие эмбрионы должны быть ис­пользованы только в целях имплантации.

Самостоятельным является вопрос о предельных сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Длительные сроки делают вероятными ситуации, при которых отпадает необходимость трансплантации данного эмбриона его генети­ческой матери. Высказано опасение, что, несмотря на отсут­ствие мутагенного эффекта процесса криоконсервации, фоно­вая радиация при длительном хранении эмбрионов в заморо­женном виде может индуцировать мутации. Названа продол­жительность хранения в состоянии криоконсервации эмбрио­на человека — от 2 до 10 лет.

Добровольная ассоциация экспертов по проблеме оплодо­творения и эмбриологии человека in vitro при Королевском колледже акушерства и гинекологии (Великобритания) выра­ботала ряд следующих рекомендаций:

§ Срок пребывания эмб­риона в состоянии криоконсервации должен определяться временем, необходимым для реализации конкретной цели, например, пока супружеская пара (доноры гамет) планирует осуществить следующий ПЭ.

§ Вопрос о дальнейшем хранении криоконсервированного эмбриона должен пересматриваться через 2 года после замораживания эмбриона, и срок его хра­нения в целом не должен превышать 10 лет.

§ Эмбрионы, полученные из гамет одной супружеской пары, не следует исполь­зовать для других супругов (с целью ограничения рождения детей, отлученных от своих генетических родителей).

§ Невос­требованные эмбрионы (до 14 дней развития) можно исполь­зовать для определенных научных целей.

§ Высказа­но мнение о том, что длительность криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека и дальнейшая их судьба опреде­ляются только их владельцами.

§ Все действия с эмбрионами (в том числе и криоконсервированными) должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ас­социации.

4. Этические аспекты «суррогатного материн­ства».

Женщина, которая не в состоянии по определенным причинам выносить плод, использует для этой цели другую здоровую женщину, в матку которой помещают оплодотворенную яйцеклетку. Некогда в пе­чати промелькнуло сообщение, что одна мать, дочери которой в детстве пришлось ампутировать матку, решила выносить оплодотворенную яйцеклетку своей дочери. Для родившегося ребенка она была одновре­менно "суррогатной" матерью и бабушкой. "Суррогатное материнство", видимо, так широко распространено в американской жизни, что сцена­ристы двух популярных телесериалов — "Санта-Барбара" и "Динас­тия" — включили эту проблему в сюжетную картину своих произведений. Следует отметить, что обычная стоимость такой процедуры не менее 30 000—50 000 долларов, что делает ее не очень доступной.

Как и во всяком деле, у "суррогатного материнства" появились свои сторонники и противники. Одни считают, что оно может быть благом, другие полагают, что нельзя превращать в предмет торговли способность женщины к деторождению. Сложные этические проблемы возникают в случае появления на свет ребенка с дефектами развития или близнецов. Зачастую семья согласна признать лишь "хорошего" ребенка. Бывают случаи, когда обе участвующие в этой процедуре женщины не чувствуют себя ответственными за дальнейшую судьбу ребенка, родившегося с какой-либо патологией. Иногда складывается асимметрия взаимоотно­шений приемной матери и ее мужа — биологического отца. В связи с чем 39я Всемирная медицинская ассамблея в Мадриде (1987г) приняла Декларацию об искусственном оплодотворении и трансплантации органов.