ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основной диагноз: Острый вирусный гепатит неясной этиологии.
Куратор -студент 606 группы
Аль-Дауд Мишель Жоржес
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО больного: Дашков Михаил Михайлович
Возраст: 35 (29.04.1982)
Образование: среднее
Род занятий: слесарь
Место жительства: Москва
Инвалидность: нет
Время поступления в клинику: 17.03.2018
ЖАЛОБЫ.
При поступлении: на легкую слабость, ломоту в теле, пожелтение склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
На данный момент: активно жалоб не предъявляет.
ANAMNESISMORBI
Больным себя считает с 8.03.2017, когда вперывыезметил потемнение мочи, 15.03.2017 отметил пожелтение склер. Обратился в местную поликлинику, откуда был направлен и госпитализирован в 20 ГКБ. Были проведены лабораторные исследования – биохимия крови (АЛТ – 4854).В процессе лечения был поставлен диагноз острый гепатит и пациент 17.03.2017 был переведен во 2 инфекционную больницу.
ANAMNESISVITAE
Родился и вырос Москве, единственный ребенок в семье, рос и развивался в соответствии с возрастом. Получил среднее образование.
Семейный Анамнез: холост.
Семейно-половой анамнез: Холост, детей нет
Трудовой анамнез: с 21 года работает слесарем
Условия работы: удовлетворительные
Бытовой анамнез:Проживает в квартире со всеми удобствами.
Питание: регулярное, разнообразное, калорийное. Аппетит хороший.
Вредные привычки: Алкоголь не употребляет, применение наркотических и психотропных средств и курение отрицает.
Перенесенные заболевания. ОРВИ, Грипп. Операции отрицает. Переливание крови отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: За2 недели до появления симптомов ездил в Уфу на футбольный матч, где питался в местных столовых. После этого никуда не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает.
|
|
STATUSPRAESENS
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.
Положение больного активное.
Телосложение правильное. Конституциянормостеническая. Осанка сутуловатая.
Рост – 179 см, вес – 83 кг. ИМТ 26
Осмотр лица: выражение лица спокойное. Форма носа правильная.. Отёчности и птоза век не обнаружено. Зрачки правильной формы, равномерны, реакция на свет живая. Склеры желтушной окраски, капиллярная сеть расширена.
Кожные покровы слабо желтушной окраски и влажности, тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому. Кровоизлияний не выявлено. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней не наблюдается
Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажность их умеренная.
Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Видимых деформаций костей и суставов нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании не определяется. Кожа над суставами не гиперемирована, болезненность отсутствует.
Мышечная система. Мышцы развиты удовлетворительно, мышечный тонус сохранен, сила мышц достаточна, симметрична, болезненности и уплотнений при ощупывании не отмечено.
Система органов дыхания
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий.
Осмотр. Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Эпигастральный угол 90 градусов. Грудная клетка симметрична. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 16/мин. Ритм дыхания правильный.
|
|
Болезненных участков при пальпации не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
При перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный лёгочный звук. Границы лёгких не изменены.
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. На симметричных участках грудной клетки бронхофония одинакова.
Топографическая перкуссия легких:
| Верхняяграницалегких: | Справа | Слева |
| Высотастоянияверхушекспереди | 3,5 см | 3 см |
| Высотастоянияверхушексзади | Науровне С7 | Науровне С7 |
| ШиринаполейКренига | 6 см | 6 см |
| Нижняяграницалегких: | ||
| Поокологрудиннойлинии | 5 межреберье | неопредел. |
| Посрединноключичнойлинии | 6 межреберье | неопредел. |
| Попереднейподмышечнойлинии | Нижнийкрай 6 ребра | Верхнийкрай 6 ребра |
| Посреднейподмышечнойлинии | Верхнийкрай 7 ребра | Верхнийкрай 7 ребра |
| Позаднейподмышечнойлинии | Верхнийкрай 7 ребра | Верхнийкрай 7 ребра |
| Полопаточнойлинии | Нижнийкрай 9 ребра | Нижнийкрай 9 ребра |
| Пооколопозвоночнойлинии | Нижнийкрай 10ребра | Верхнийкрай 10 ребра |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких: | ||
| Посреднейподмышечнойлинии | 6 см | 5 см |
Система органов кровообращения
Осмотр. Выпячиваний в области сердца не обнаружено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются. Пульсация артерий и вен шеи, их набухание не выявлены. Расширения вен в области грудины нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется.
|
|
Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости в норме.
При аускультации сердечные сокращения ритмичные, тоны приглушены. ЧСС=75/мин. Шум трения перикарда не определяется
Исследование сосудов: при осмотре и пальпации артерий патологических изменений не выявлено. При пальпации артериальная стенка эластичная, гладкая. Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения,
частота 75 ударов в минуту;. Дефицита пульса не выявлено. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Варикозного расширения вен нижних конечностей не выявлено.
Перкуссия:
| Границы | Относительнаятупостьсердца | Абсолютнаятупостьсердца |
| правая | Правый край грудины на уровне 4-ого межреберья | В 4-м межреберье по левому краю грудины |
| левая | В 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии | В 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости |
| верхняя | Верхнийкрай 3-го ребра | На 0,5 см от левого края грудины по нижнему краю 4-го ребра |
Аускультация
Тоны: Ритмичные сердечные сокращения. ЧСС=90
Аускультация сердца в 1 точке: Выслушивается мелодия двух тонов, первый тон громче второго примерно в 2 раза. Звучание тонов ясное, расщепление или раздвоение первого тона отсутствует, шумы отсутствуют. Первый тон совпадает с пульсацией сонной артерии. Аускультация сердца во 2 точке: Выслушивается мелодия двух тонов, второй тон громче первого примерно в 2 раза, звучание тонов ясное, расщепление или раздвоение второго тона отсутствует, шумы отсутствуют.
Аускультация сердца в 3 точке: выслушивается мелодия двух тонов, второй тон громче первого
примерно в 2 раза, звучание тонов ясное, расщепление или раздвоение второго тона отсутствует, шумы отсутствуют. Аускультация сердца в 4 точке: выслушивается мелодия двух тонов, 1 тон громче 2 примерно в 2 раза, звучание тонов ясное, расщепление или раздвоение первого тона отсутствует, шумы отсутствуют.
Аускультация сердца в 5 точке: выслушивается мелодия двух тонов, тоны не отличаются друг от друга.
Дополнительные тоны не выявлены.
Шумы не выслушиваются.
Поперечник относительной тупости общий – 17 см.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Конфигурация сердца аортальная.