ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии (35 мм х 45 мм) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | М.П. | ||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| На основании подпункта 11, пункта 3, |
(ненужное зачеркнуть/указать основание,
Статьи 6 от 25.07.2002 года, №115 ФЗ «О правовом положении иностранных
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты
Граждан в Российской Федерации», являюсь гражданкой Украины
в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) Бочко Жанна, Bochko Zhanna,
(фамилия и имя указываются буквами
урожденная Исаева Жанна Викторовна, фамилия изменена на Чепурко в связи с
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
вступлением в брак 07.03.1987 года, фамилия Чепурко изменена на Бочко в связи с
личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
Вступлением в брак 28.07.2006 года, имя и отчество не меняла
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 10.02.1967 года, деревня Княгинин, Минская
Область, Мядельский район, Беларусская ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
в ремя (имели прежде) Украина по проживанию, до 1991года состояла в гражданстве СССР,
прекращено в связи с распадом СССР в 1991 году, иного гражданства не имею.
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт FT 512632, орган выдачи 4803,
дата выдачи 12.12.2018, действителен до 12.12.2028 года
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность Русская
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Православие
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
125464, Российская Федерация, город Москва, улица Пятницкое шоссе дом 14,
квартира 128, телефон +79773827210 электронная почта cepurzanna435@gmail.com
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
не имею
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании
и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,
специальность, направление подготовки)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11. Семейное положение разведена, свидетельство о расторжении брака I-КИ
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),
№225354, выдано 20 сентября 2016 года, Ингулецким отделом ЗАГС Украины
разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры): Смотреть приложение
| Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы: