Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой центр охраны материнства и детства № 2»




Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 

______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу _______________________________

______________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных

граждан: Я, паспорт: ____________________, выдан: ________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,

признанного недееспособным: ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

Поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _____________________________________________________________________________________________

(указать название и профиль отделения)

Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и

возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

Яознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в

лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

Я добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями

врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведение лучевых, ультразвуковых, функциональных и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения дает мне разъяснена дополнительно;

Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать все время их проведения;

Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствии согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемыми известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах, Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических токсических средств;

Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены; мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение предложенном объеме;

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести
характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:___________________________________________________________________________ _____________

Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признано
недееспособным, следующим гражданам:___________________________________________________

 

«___ » 20__ года Подпись пациента/законного представителя _____________________________

 

Расписался в моем присутствии:

Врач___________________________________ (подпись) ____________________________

(должность, и., о., фамилия)

Ач. тип. 2018 г.-123


Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой центр охраны материнства и детства № 2»

 

ИСТОРИЯ РОДОВ № _____

Дата рождения Возраст: Пол:
Паспорт серия: Выдан:  
Данные полиса:   Группа крови _____Гемоглобин ____
СНИЛС Родовой сертификат № ___ Резус –принадлежность ____Титр антител____
Образование:   Дата определения:_____Подпись врача____
Поступила Час ____ Мин_____ ВИЧ:_____________
Выбыла ______________   RW: ___________________
Проведено койко – дней _____   HBsAg: ______________
Палата № ___________   HCV: _________________
Б/Б________   Мазок gn.tr: __________________
Способ поступления (доставки)   Аллерг. р-ции
Кем направлена:   Чесотка _______ Педикулез __________
Адрес постоянной регистрации    
Адрес фактического проживания:    
Семейное положение:    
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы:    
Тип обучения:не обучается    
Посещала врача во время беременности: Сколько раз ________  
Диагноз направления Код по МКБ 10:    

 

Диагноз клинический _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагноз заключительный _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Осложнения в родах, после родов __________________________________________________

________________________________________________________________________________

Название операций и пособий ______________________________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременность, во время родов, после родов (подчеркнуть) ___________________________________________________________________

Рост _______ см Вес ________ кг Т _________ АД __________

 

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Короткая беременность _______________роды ______________________________ Схватки начались _________Воды отошли ______________________________
Последняя менструация _____________ Качество и количество вод _______________
Первое шевеление плода ________________ Полное открытие _______________________
Таз __________________ Начало потуг __________________________
Окружность живота _____________________ Ребенок родился:
Высота дна матки ______________________ Первый _____дата___час _____мин. Апгар___
Положение плода, позиция и вид __________________ Живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Сердцебиение плода, место, число ударов _____________________________________ Пол ______масса (вес) ______ рост ________
Предлежащая часть ___________________ Окружность головки ____см груди _____см
Где находится _______________________ Второй _____дата_____час______мин Апгар__
Родовая деятельность ____________________ Живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Предполагаемый вес плода ________________ Пол ____масса(вес) _____рост _________
Врач ______________________________ Окружность головки _____см груди _____см
Акушерка ______________________________ Кровопотеря ____мл Масса последа _______гр
  Пуповина: длина _____см, обвитие вокруг ___
  Врач ________________________________
  Акушерка _____________________________

 

 

СОГЛАСИЕ



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-06-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: