Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу _______________________________
______________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт: ____________________, выдан: ________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным: ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
Поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _____________________________________________________________________________________________
(указать название и профиль отделения)
Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и
возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
Яознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в
лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
Я добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями
врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведение лучевых, ультразвуковых, функциональных и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения дает мне разъяснена дополнительно;
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать все время их проведения;
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствии согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемыми известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах, Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических токсических средств;
Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены; мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение предложенном объеме;
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести
характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:___________________________________________________________________________ _____________
Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признано
недееспособным, следующим гражданам:___________________________________________________
«___ » 20__ года Подпись пациента/законного представителя _____________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач___________________________________ (подпись) ____________________________
(должность, и., о., фамилия)
Ач. тип. 2018 г.-123
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой центр охраны материнства и детства № 2»
ИСТОРИЯ РОДОВ № _____
Дата рождения | Возраст: | Пол: |
Паспорт серия: | Выдан: | |
Данные полиса: | Группа крови _____Гемоглобин ____ | |
СНИЛС | Родовой сертификат № ___ | Резус –принадлежность ____Титр антител____ |
Образование: | Дата определения:_____Подпись врача____ | |
Поступила | Час ____ Мин_____ | ВИЧ:_____________ |
Выбыла ______________ | RW: ___________________ | |
Проведено койко – дней _____ | HBsAg: ______________ | |
Палата № ___________ | HCV: _________________ | |
Б/Б________ | Мазок gn.tr: __________________ | |
Способ поступления (доставки) | Аллерг. р-ции | |
Кем направлена: | Чесотка _______ Педикулез __________ | |
Адрес постоянной регистрации | ||
Адрес фактического проживания: | ||
Семейное положение: | ||
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: | ||
Тип обучения:не обучается | ||
Посещала врача во время беременности: | Сколько раз ________ | |
Диагноз направления Код по МКБ 10: |
Диагноз клинический _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз заключительный _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Осложнения в родах, после родов __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Название операций и пособий ______________________________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременность, во время родов, после родов (подчеркнуть) ___________________________________________________________________
Рост _______ см Вес ________ кг Т _________ АД __________
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Короткая беременность _______________роды ______________________________ | Схватки начались _________Воды отошли ______________________________ |
Последняя менструация _____________ | Качество и количество вод _______________ |
Первое шевеление плода ________________ | Полное открытие _______________________ |
Таз __________________ | Начало потуг __________________________ |
Окружность живота _____________________ | Ребенок родился: |
Высота дна матки ______________________ | Первый _____дата___час _____мин. Апгар___ |
Положение плода, позиция и вид __________________ | Живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) |
Сердцебиение плода, место, число ударов _____________________________________ | Пол ______масса (вес) ______ рост ________ |
Предлежащая часть ___________________ | Окружность головки ____см груди _____см |
Где находится _______________________ | Второй _____дата_____час______мин Апгар__ |
Родовая деятельность ____________________ | Живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) |
Предполагаемый вес плода ________________ | Пол ____масса(вес) _____рост _________ |
Врач ______________________________ | Окружность головки _____см груди _____см |
Акушерка ______________________________ | Кровопотеря ____мл Масса последа _______гр |
Пуповина: длина _____см, обвитие вокруг ___ | |
Врач ________________________________ | |
Акушерка _____________________________ |
СОГЛАСИЕ