УТВЕРЖДАЮ
Главный врач
_______________А.Д.Құрманғали
«____»________20___ г
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЙ
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I26 | Легочная эмболия | 38.39 | тромбэктомия, реконструктивная операция на сосуда |
2. Дата пересмотра протокола: 2016 год.
3. Определение: ТЭЛА – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию.
4. Классификация:
Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
· Высокого риска;
· Низкого риска.
 |
Примечание: a - определяется как снижение уровня АД ниже 90 мм рт.ст. или падение на ≥40 мм рт.ст. в течение >15 минут при отсутствии новой аритмии, гиповолемии или сепсиса b - на основании данных ожидаемой ТЭЛА-связанной с госпитальной смертностью или 30-дневной смертностью.
В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
· ТЭЛА высокого риска;
· ТЭЛА промежуточного риска;
· промежуточный – высокий риск;
· промежуточный – низкий риск;
· ТЭЛА низкого риска.
Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.
| Риск смерти | Маркеры риска | |||
| Шок, гипотензия | Класс ИТ ТЭЛА IV-V или у ИТ ТЭЛА≥1 (a) | Дисфункция ПЖ (b) | Сердечные биомаркеры (с) | |
| Высокий | + | (+) (d) | (+)* | (+)(d) |
| Промежуточ- ный | высокий | _ | + | + оба |
| низкий | – | + | + один или отрициальные оба (е) | |
| Низкий | - | - | Оценка при необходимости, но при анализе оба маркера отрицательны (е) |
Примечание: ИТ ТЭЛА - индекс тяжести ТЭЛА; ПЖ- правый желудочек; уИТ ТЭЛА - упрощенный индекс тяжести ТЭЛА, a-ИТ ТЭЛА Классы III-V тяжести имеют риск от умеренной до очень высокой 30-дневной смертности; уИТ ТЭЛА ≥1 балла(ов) показывает высокий 30-дневный риск смерти.
· b - эхокардиографические критерии дисфункции ПЖ: дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ-ЛЖ (по данным многих исследований, пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0); гипокинезия свободной стенки ПЖ; увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации; или комбинация указанных выше изменений. На компьютерно-томографической (КТ) ангиографии (при четырехкамерном изображении сердца) дисфункцией ПЖ считается увеличение индекса конечно-диастолического диаметра ПЖ/ЛЖ (левого желудочка) (пороговый показатель 0.9 или 1.0).
· c - маркеры повреждения миокарда (увеличение концентрации в плазме сердечных тропонинов I или T) или сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (увеличение концентрации в плазме мозгового натрийуретического пептида)
· d - нет необходимости считать ИТ ТЭЛА или уИТ ТЭЛА и проводить лабораторные анализы у больных с гипотонией или с шоком
· e - больные по ИТ ТЭЛА I–II класса или уИТ ТЭЛА 0, но с увеличением уровней сердечных биомаркеров или признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации должны быть отнесены к категории промежуточного, но низкого риска. Это применимо в тех ситуациях, когда результаты методов визуализации или биомаркеров оказались доступными для расчета индекса клинической тяжести ТЭЛА.
Классификация степени тяжести ТЭЛА.
Оценка степени тяжести ТЭЛА - важный компонент для определения прогноза больных при острой ТЭЛА. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА.
Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.
| Критерий Wells | Клиническое решение | |
| Оригинальная версия | Упрощенная версия | |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 1,5 | |
| ЧСС ≥ 100 в мин | 1,5 | |
| Недавняя операция/иммобилизация в течение последних 4 недель | 1,5 | |
| Кровохарканье | ||
| Активный рак | ||
| Клинические симптомы ТГВ | ||
| Альтернативный диагноз маловероятен | ||
| Клиническая вероятность | – | – |
| 3-уровневая оценка | – | – |
| Низкая | 0-1 | Н/П |
| Промежуточная | 2-6 | Н/П |
| Высокая | ≥7 | Н/П |
| 2-уровневая оценка | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-4 | 0-1 |
| ТЭЛА вероятна | >5 | >2 |
| Пересмотренная шкала Genova | Оригинальная версия | Упрощенная версия |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | ||
| ЧСС 75-94 в мин ЧСС ≥95 в мин | ||
| Операция или перелом в течение месяца | ||
| Кровохарканье | ||
| Активный рак | ||
| Боль в одной ноге | ||
| Боль в глубоких венах н/к при пальпации и асимметричный отек | ||
| Возраст >65 лет | ||
| Клиническая вероятность | ||
| 3-уровневая оценка | ||
| Низкая | 0-3 | 0-1 |
| Промежуточная | 4-10 | 2-4 |
| Высокая | ≥11 | ≥5 |
| 2-уровневая оценка | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-5 | 0-2 |
| ТЭЛА вероятна | ≥6 | ≥3 |
Физикальное обследование:
· необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.
NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| острый инфаркт миокарда | · внезапная нарастающая одышка, напоминающая астматический вариант ОИМ · болевой синдром в грудной клетке, напоминающий клинику ОИМ с инфарктоподобными изменениями на ЭКГ по типу QIII и SI | · оценка вероятности ТЭЛА согласно шкалам Wells и Genova; · ЭКГ; · рентгенография легких; · ЭхоКГ; · К-УЗИ вен н/к; · МДКТ; · «Д-димер», тропонин. | Данные ЭКГ, характерные для ОИМ СПST Наличие тромба в полости ПЖ, расширение полости ПЖ, динамика уровня давления в ЛА указывает на ТЭЛА Данные ТЭЛА мелких и крупных ветвей при МДКТ КАГ: наличие тромба в просвете коронарной артерии |
| Пневмония часто требуется диф диагноз при локализации тромба в сегментарных и субсегментарных артериях | Нарастающая одышка | · оценка вероятности ТЭЛА; · ЭКГ; · рентген легких; · ЭхоКГ. · К-УЗИ вен н/к; · МДКТ; · Д-димер, тропонин | Данные рентгенографии, характерные для пневмонии Низкая вероятность ТЭЛА по шкалам Отсутсвия изменения правых отделов сердца по ЭхоКГ Отрицательные результаты Д -димера |
| Декомпенсация сердечной недостаточности часто требуется диф диагноз при локализации тромба в сегментарных и субсегментарных артериях | Нарастающая одышка, напоминающая приступ сердечной астмы | · оценка вероятности ТЭЛА; · ЭКГ; · рентген легких; · ЭхоКГ; · К-УЗИ вен н/к; · МДКТ; · Д-димер, тропонин | Признаки перенесенного ИМ на ЭКГ Низкая вероятность ТЭЛА по шкалам Отсутствие изменений правых отделов сердца по ЭхоКГ Отрицательные результаты «Д-димера» Отрицательные результаты МДКТ |
1) Тактика лечения: выбор тактики лечения зависит от степени риска ТЭЛА (низкого, промежуточного и высокого) и степени тяжести ТЭЛА (смотрите ниже в разделе лечения на стационарном этапе). Обратите на то, что есть ли амбулаторный этап диагностики и лечения?!!!! Если больной пришел в поликлинику например с одышкой (признак ТЭЛА) наверно врач должен понять почему одышка? Декомпенсация СН или ТЭЛА мелких ветвей. На самом деле много больных,которые ходят с ТЭЛА мелких ветвей и ходят по врачам с разными диагнозами(ХСН, Пневмония и т.п)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия:
· ЭКГ;
· контроль уровня АД, ЧСС;
· пульсоксиметрия - отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны.
2) Медикаментозное лечение:
· оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%;
· НФГ однократно в/в только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре;
· у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин;
· у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД<70 мм рт. ст.) внутривенное капельное введение норадреналина в дозе 2-30 мкг/мин.