«Банк молодежных инициатив» - 2021
Автор (представитель команды авторов) конкурсного проекта (фамилия, имя, отчество, полное количество лет автора (представителя команды авторов)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
При подаче заявки от команды авторов указать название команды, количество членов команды
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Принадлежность к молодежному сообществу/ общественной организации /учреждению (при наличии, указать официальное наименование сообщества) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Электронная почта: ________________________________________________
Номер контактного телефона: _______________________________________
| Номинация | |
| Название проекта |
Подтверждаю согласие на опубликование сведений, содержащихся в данной заявке, в открытых источниках, в том числе в Интернет – ресурсах: _____________________________________
(место для подписи автора, представителя команды автора)
Настоящим разрешаю Комитету совершать обработку персональных данных, указанных в настоящей Заявке, а именно фамилия, имя, отчество, адрес электронной почты, место учебы/работы и должность в форме сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, обезличивания, передачи жюри, удаления в целях реализации Конкурса, в том числе учета участников Конкурса, рассмотрения и оценки Заявки на Конкурсе, подведения итогов Конкурса: _________________ (подпись автора, представителя команды автора). Я проинформирован, что Комитет гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
Описание конкурсного проекта
| Название | ||
| Краткое описание проекта (не более 0,5 страницы) | ||
| Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект с приведением статистических данных/исследований (не более 1 страницы) | ||
| Для какой аудитории будет реализовывается проект (описать, указать примерную общую численность и плановую численность участников) | ||
| В чем цель проекта | ||
| Какие задачи необходимо выполнить для достижения цели | ||
| Методы, технологии и формы работы применяемые для реализации проекта | ||
| Что будет сделано по итогу проекта: описание результата, как будет оценена эффективность реализации проекта (количественно и качественно) | ||
| Кто является действующим партнером проекта (организации (коммерческие и некоммерческие), сообщества, физические лица, | ||
| Кого бы Вы хотели видеть в качестве партнера дополнительно? (укажите и опишите в какой именно поддержке вы нуждаетесь) | ||
| Полная стоимость проекта и размер запрашиваемой финансовой поддержки (если полная стоимость выше размера финансовой поддержки, укажите источник получения дополнительных средств) | ||
| Опишите имеющиеся Нефинансовые ресурсы (здания, помещения, транспорт, сувениры, интеллектуальная собственность, информационные ресурсы и площадки и др.) | ||
| Есть ли у проекта перспектива реализации после 2021 года (повторная, долгосрочная: опишите ее) | ||
| Перечень приложений к описанию конкурсного проекта | ||
| Ссылки на ресурсы автора проекта или проектной команды в сети Интернет. Ссылки на видеохостинг (например YouTube.com, vk.com и др.) |
Смета Проекта «_________________________________________»
на финансовые ресурсы, запрашиваемые из бюджета города на реализацию проекта
| № п/п | Мероприятие | Срок проведения (месяц, период) | Необходимые товары, услуги | ||||
| Наименование товара/услуги* | Срок приобретения товара/услуги (точная дата (месяц), или «до точной даты) | Количество | Цена, 1 шт. (руб.) | Общая сумма (руб.) | |||
| … | |||||||
| … | |||||||
| … | |||||||
*в соответствии с пунктом 4.3 положения
Заявитель _____________/______________________/
Дата______________
Приложение № 2
к Положению
Контактные данные
Координаторов Конкурса
для получения консультативной помощи по подготовке проекта
| № п/п | Ф.И.О. | Телефон, электронная почта | Время обращений |
| 1. | Койнов Павел Сергеевич | (343) 304-35-11 koynov_ps@ekadm.ru | Понедельник - пятница 10.00 – 17.00 час. |
| 2. | Кононова Светлана Александровна | +7 (902) 87-15-532 parus@molekb.ru | Понедельник - пятница 10.00 – 17.00 час. |
| 3. | Богатырева Юлия Анатольевна | (343) 385-82-20 forpost@molekb.ru | Понедельник - пятница 10.00 – 17.00 час. |
Приложение № 3
к Положению
СОГЛАШЕНИЕ №_________
г. Екатеринбург дата_________
МБУ (наименование учреждения), именуемое «Сторона 1» в лице директора____________________________________, действующего на основании Устава и _____________________(ФИО победителя конкурса), именуемый (ая) «Сторона 2», в соответствии с Муниципальной программой «Реализация молодежной политики и патриотическое воспитание граждан в муниципальном образовании «город Екатеринбург» на 2021 – 2025 годы, утвержденной Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 26.10.2020 № 2168 (в действующей редакции), заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:
1. Предметом настоящего Соглашения является содействие сторон в реализации проекта «название …» (далее Проект) – согласно Приложения
№ 1 к настоящему Соглашению.
2. «Сторона 2» обязуется подготовить и реализовать Проект в объеме и в указанные сроки, согласно Приложению № 1.
3. Для обеспечения Проекта «Сторона 1» обязуется заключить договоры с согласованными со «Стороной 2» организациями и физическими лицами с целью выполнения ими обязательств по предмету настоящего Соглашения на сумму ________ (_______ тысяч) рублей 00 коп.
4. Смета на реализацию Проекта, предусмотренная Приложением № 3 настоящего Соглашения, согласована Сторонами в Приложении № 2 настоящего Соглашения.
5. «Сторона 2» обязуется оказывать «Стороне 1» содействие в установлении контактов с организациями и физическими лицами для выполнения п. 3 настоящего Соглашения.
6. «Сторона 2» обязуется представить следующие отчетные документы «Стороне 1»:
- информационный отчет в 2-х экземплярах (Приложение № 3);
- акт приемки-передачи в 2-х экземплярах (Приложение № 4).
7. Условиями досрочного расторжения соглашения являются обстоятельства, указанные в пункте 10.4 Положения о городском конкурсе молодежных проектов «Банк молодежных инициатив» в 2021 году.
8. Настоящее соглашение вступает в силу с момента его подписания и действует по 31.12.2021 года.
9. Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению вносятся в установленном законодательством порядке.
10. Споры по настоящему Соглашению разрешаются в соответствии с действующим законодательством.
11. Настоящее Соглашение составлено в трех экземплярах.
12. Реквизиты сторон:
| «Сторона 1» | «Сторона 2» |
Подпись, печать подпись физического лица
Приложение № 1
к Соглашению
дата, номер___________________
Проект
| Название | ||
| Цель проекта | ||
| Задачи проекта | ||
| Описание проекта | ||
| Количественные показатели результата | ||
| Качественные показатели результата |
График работ по подготовке и реализации Проекта
| п/п | Наименование этапа, мероприятия | Дата начала | Дата окончания |
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. |
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 2
к Соглашению
Смета
на реализацию Проекта
_________________________________________
| № п/п | Наименование товара/услуги | Количество | Цена, 1 шт. (руб.) | Общая сумма (руб.) |
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 3
к Соглашению
дата, номер________________
Информационный отчет
о реализации проекта
_______________________________(название проекта)
| Сроки реализации проекта | |
| Цели и задачи проекта | |
| Основные целевые группы/ количество участников проекта | |
| Основные мероприятия проекта (порядок мероприятий): | |
| Краткое описание результатов реализации проекта | |
| Достигнутые показатели результативности проекта | |
| Ссылки на статьи и репортажи в СМИ | |
| Приложение: фотоматериалы по итогам проведения проекта (5 оригиналов фотографий, полученных с современного цифрового фотоаппарата или смартфона без обработки и сжатия (качество не менее Full HD 1080p - 1920×1080 пикселей при разрешении 96 dpi) |
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 4
к Соглашению
дата, номер ___________________
Акт приемки № ____
| г. Екатеринбург | «_____»_______________ 20__г. |
МБУ (наименование учреждения), именуемое «Сторона 1» в лице директора____________________________________, действующего на основании Устава и ____________________ (ФИО победителя конкурса), именуемый (ая) «Сторона 2», с другой стороны, далее именуемые Стороны, составили настоящий Акт приемки исполнения обязательств по Соглашению
№ _____ от _____________.
В рамках данного соглашения Сторона 2 выполнила следующие обязательства:
| № п/п | Описание обязательств | Результаты выполнения обязательств, ссылка на документы |
Общая Стоимость (цена) товаров и услуг по Соглашению, заключенных «Стороной 1» в рамках данного Соглашения составила: ____ (_____) руб. __коп.
Общая стоимость услуг включает в себя все затраты, издержки и иные расходы, связанные с исполнением настоящего Соглашения.
Информационный отчет с Приложениями «Стороны 2» по Соглашению принимается и передается на утверждение «Стороне 1».
Настоящий Акт является письменным соглашением сторон о том, что все обязательства, подлежащие исполнению по Соглашению, выполнены полностью и с соблюдением всех требований Соглашения. Отчетная документация представлена в полном объеме и в установленные сроки. Все материальные ценности, приобретенные согласно смете (Приложение № 2 к Соглашению № от _________.) переданы «Стороной 1» «Стороне 2»
Настоящий Акт составлен в 2 (двух) подлинных экземплярах, один из которых находится у «Стороны 1», другой – у «Стороны 2».
| Сторона 1 | Сторона 2 |
Приложение № 5
к Соглашению
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Настоящим, принимая участие в городском конкурсе молодежных
проектов «Банк молодежных инициатив» в 2021 году на территории
города Екатеринбурга в 2021 году (далее - Конкурс), я, __________________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт ___________ выдан _________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации:_______________________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №-152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в сопроводительной документации к Проекту, координатору Конкурса – _____________________________________________________________________________
(название, адрес, ОГРН, ИНН)
в целях реализации Проекта.
Настоящим разрешаю ____________________ совершать обработку персональных данных, указанных в настоящей Заявке, а именно фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства (с указанием почтового индекса), сведения об основном документе, удостоверяющем личность, номер телефона (с указанием кода города), адрес электронной почты, место учебы/работы и должность в форме сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, обезличивания, передачи жюри, удаления в целях реализации Конкурса, в том числе учета участников Конкурса, рассмотрения и оценки Заявки на Конкурсе, подведения итогов Конкурса.
Настоящим даю согласие на обработку персональных данных, а именно, фамилия, имя, отчество, населенный пункт проживания, место учебы/работы и должность в целях раскрытия информации об участниках и победителях Конкурса, неопределенному кругу лиц, в том числе путем опубликования на официальном сайте ________________________ и страницах в социальных сетях.
Я проинформирован, что _____________ гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
"____" ___________ 20__ г. _______________ /_______________/
Подпись Расшифровка подписи