Бактериологически: из гноя выделен стафилококк, из плеврального экссудата - пневмококк.

Протокол

Клинико – анатомического анализа

Витер Петр Иванович

 

Патологоанатомический диагноз: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

 

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

 

Выполнила студентка 3 мед. ф – ту,

5 курса,5 группы,

Шевнина В.О.

 

 

Киев 2001 год

 

 

ПРОТОКОЛ

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

 

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

 

ОСНОВНЫЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Фамилия, имя, отчество Витер Петр Иванович
2. Возвраст 68 лет Пол - муж.

3. Адресс: г.Киев, ул.. Рогожинская18, кв. 79.

 

 

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

 

1.Срок пребывания больного в стационаре: поступил 09.10.01., в 18.09., пробыл до 09.10., 15.10.01.

2 .Характеристика клинических проявлений заболевания: заболел остро 2 нед. назад, была общая слабость, боли в боку. Тем­пература не повышалась. больного беспокоили приступы тяжелого кашля с выделением небольшого количества «ржавой» мокроты, разлитая по всему телу слабость, тошнота, отсутствие аппетита. Лечился дома: ставили банки. Тяжесть состояния наростала, - обращала на себя внимание значительная одышка в покое, полная адинамия вследствии общего упадка сил, ко всему прочему присоединились резкие боли в левой половине грудной клетки, которые утихали в случае приема больным вынужденного положения – на больном боку. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз, боли в левой половине грудной клетки.

3.Результаты лабораторно – диагностических и клинических обследований.

 

Общ. ан.. крови. эр. – 3,5 Х 10/12 ш./л.

НВ – 52 г./л.

К.П. – 0,6

Ш.О.Э. – 47 мм.ч..

лей. – 13,4 Х 10/9 ш./л.

ю. – 1%

г. – 2%

с. – 74%

еоз. – 2%

баз. – 2%

лимф. – 15%

мон. – 4%

 

Общий анализ мочи

К – ство – 70 мл.

Цвет – солом.

Отн. плотность – 1020

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,12 г./л.

 

Микроскопия осадка:

Епит. – в зн. к – стве

Лей. – 30-50 в п. з.

Ер. – 50-60 в п. з.,

Крист. – в зн. к – стве.

 

Рентгенологическое обследование легких

Вывод: левосторонний экссудативный плеврит. ЭКГ — левограмма, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Э.К.Г.

 

Э.О.С. отклоненная влево на 60 º, ритм синусовый неправильный, частота 108 уд./мин..,нарушение реполяризации желудочков, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Клинический епикриз: больной, Витер Петр Иванович, 68 лет от рождения, поступил в отделению пульмонологии 09.10.01., при поступлении отмеченная бледность кожных покровов, пульс на периферических сосудах – ослабленный, аритмичный, частота – 130 уд./ мм.., артериальное давление 100 / 70 мм..рт.ст.; в стационаре больному была проведена: этиопатогенетическая терапия – гентамицин 2% - 2 мл., в./м., 2 раза в день, нистатин 2% - 2 мл. в./м. раз в день; патогенетическая терапия: эуфиллин 2,4% - 2мл., 2 раза в день в./м.,коргликон 0,6% - 1мл. в./в., диазолин 0.05 г. – 3 р.в день. иммуномодулирующая терапия: тималин 1 мл. – в./м. 2 раза в неделю; общеукрепляющая терапия: тиамина бромид 3% - 1мл., кислота аскорбиновая 5% - 2мл. Назначенная терапия не принесла ожидаемого результата,- больной умер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1.Предшествующий: острая левосторонняя плевропневмония с выраженной интоксикацией. Хронический бронхит. Эмфизема легких.

 

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

 

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

Окончательный: острая левосторонняя стафилококковая плевропневмония с выраженной интоксикацией. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Аортокардиосклероз с явлениями мерцательной аритмии. Сердечно-легочная недостаточность II Б степени.

 

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

 

.Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

Патологоанатомический диагноз: острая стафилококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

 

Осложнение:: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

.

 

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

 

 

2. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

При общем осмотре: Труп старого мужчины резко пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа сухая, морщинистая. На красной кайме губ подсыхающие корочки и поверхностные изъязвления. Кости черепа целы.

Центральная нервная система: Твердая мозговая оболочка морщинистая, бледная. Синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, сосуды ее переполнены кровью. Ткань мозга бледная, граница между белым и серым веществом выражена хорошо. Вещество мозга тестоватой консистенции. В желудочках немного прозрачной бесцветной жид­кости. Сосудистые сплетения розовато-серые, блестящие.

 

Сердечно – сосудистая система: сердце размером 8 X 8 X 4,6 см, его масса 250 г. Эпикард желеобраз­ного вида. Лежащие под ним сосуды сердца извиты. В полостях сердца темная жидкая кровь. Клапаны тонкие, гладкие, блестящие. Стенка левого желудочка 0,8 см, правого — 0,3 см. Миокард на разрезе буровато-коричневого цвета. Венечные артерии сердца неравномерно утолщены. На их интиме мелкие беловатые бляшки, суживающие просвет. На плоскостных разрезах в миокарде видно много сероватых прослоек фиброзной ткани. Гистологически: миокард — с признаками гипертрофия отдельных мышеч­ных волокон, лежащих под эндокардом, определены одиночные островки ишемической дистрофии миокарда в которых наблюдаются: исчезновение гранул гликогена, набухание и гомогенизация митохондрий, фрагментация их крист.

Дыхательная система: В левой плевральной полости около 1200 мл гнойной, серовато-зеленой, мутной жидкости. Легкое уменьшено в размере, плотноватой консистенции, безвоздушное. На висцеральном и париетальном листках плевры обильные фиб­ринозные наложения. Поверхность разреза левого легкого темно-красного цвета с мелкими полостями, выполненными желто-зеленым гноем. Окружающая их ткань плотная, поверхность между гной­ничками зернистая, местами кожистая. Из просветов несколько расширенных бронхов вытекает гноевидная жидкость. Правая плев­ральная полость свободна от жидкости. Легкое несколько увели­чено, воздушное, на разрезе серо-розового цвета. При сжатии его с поверхности разреза стекает пенистая кровянистая жидкость. Гистологически: легкое - альвеолы выполнены экссудатом, состоящим из фибрина, лейкоци­тов и значительного количества клеток альвеолярного эпителия. Местами лейкоциты скапливаются в большие группы и подвергают­ся расплавлению. В отдельных участках экссудат в альвеолах под­вергается организации.

Бактериоскопически: в мазках-отпечатках обнаружены единичные кокки(стафило­кокки).

Бактериологически: из гноя выделен стафилококк, из плеврального экссудата - пневмококк.

 

Пищеварительные железы: Печень массой 1800 г, размер 25 X 18 X 8 X 6 см. Капсула ее тонкая, прозрачная. На разрезе рисунок печени хорошо выражен, ткань ее плотновата, полнокровная.. Поджелудочная железа размером 23 X 3 X 3 см, масса 90 г, на ощупь плотновата, на разрезе мелкодольчатая, бледная.

 

Органы мочевыделительной системы: Почки при­близительно одинаковые, масса обеих 350 г. Фиброзная капсула их тонкая, снимается легко, поверхность гладкая, вишневого цвета. На разрезе корковый слой бледнее мозгового, границы между ними хорошо выражены. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь небольшой, складчатость его удов­летворительно выражена, слизистая оболочка бледно-розовая.

Органы мочеполовой системы Пред­стательная железа немного увеличена, масса 60 г, на разрезе желто­вато-розовая, плотная. Слизистая оболочка мочеиспускательного каналабледно-серая. Селезенка обычной величины, масса ее 145 г, размер 12 X 7 X 4 см. Капсула ее чуть морщиниста, ткань на разрезе бледновато-красная, с набухшими фолликулами.

 

4.Клинико-патологоанатомический эпикриз:

 

Обоснование диагноза основного заболевания: на основе анамнестических данных - наличия у больного острой крупозной пневмонии с исходом в абсцедирование, яркой клинической картины: острое возникновение болезни - 2 нед. назад, наличия общей слабости, боли в боку, приступов тяжелого кашля с выделением небольшого количества «ржавой» мокроты, разлитой по всему телу слабости, тошноты, отсутствия аппетита, наростания тяжести состояния, - наличия значительной одышки в покое, полной адинамии вследствии общего упадка сил, присоединение резких болей в левой половине грудной клетки, которые утихали в случае приема больным вынужденного положения – на больном боку, можно определиться в месте локализации патологического очага – легкие, повышение острофазовых показателей крови (Ш.О.Э. – 47 мм.ч.., лей. – 13,4 Х 10/9 ш./л.) говорит о наличии острого воспалительного процесса в легких, даные рентгенографии дополняют картину заболеваения - вывод: левосторонний экссудативный плеврит, к тому же выявленые морфологические изменения во внутренних органах подтверждают клинические данные: на висцеральном и париетальном листках плевры - обильные фиб­ринозные наложения. Поверхность разреза левого легкого темно-красного цвета с мелкими полостями, выполненными желто-зеленым гноем. Окружающая их ткань плотная, поверхность между гной­ничками зернистая, местами кожистая. Из просветов несколько расширенных бронхов вытекает гноевидная жидкость. Правая плев­ральная полость свободна от жидкости. Легкое несколько увели­чено, воздушное, на разрезе серо-розового цвета, гистологически: легкое - альвеолы выполнены экссудатом, состоящим из фибрина, лейкоци­тов и значительного количества клеток альвеолярного эпителия. Местами лейкоциты скапливаются в большие группы и подвергают­ся расплавлению. В отдельных участках экссудат в альвеолах под­вергается организации. Таким образом имеем диагноз основного заболевания: острая стафилококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Установление основной и непосредственной причины смерти и отдельных звеньев танатогенеза:

основной причиной смерти больного была: абсцедирующая острая стафолококковая

 

левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония. Непосредственной причиной смерти больного

 

был фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Составными танатогенеза были: 1 .левосторонняя