Долгова Валентина Ивановна, 72 лет, И/Б № 858
Жалобы: на нарушение речи.
Анамнез: (Собран со слов дочери пациентки, пациентки, из медицинской документации) В течение 5 лет страдает артериальной гипертонией с максимальными подъемами АД до 150/90 мм.рт.ст.; гипотензивные препараты не принимала, адаптирована к 120/80 мм.рт.ст.,
Заболела 12.02.2010г., когда на работе стало “плохо”, появилась головная боль, головокружение, общая слабость, АД не измеряла, на следующий день на работу не пошла, а вечером 13.02.2010г. появились речевые расстройства, была осмотрена врачами СМП, однако сразу от госпитализации отказалась, и была госпитализирована только 3-ей бригадой СМП в реанимационное отделение ГКБ №13 (через 5-6 часов от появления речевых расстройств), где находилась 10 суток. При поступлении АД125/80 мм рт ст, в неврологическом статусе моторная афазия, незначительная слабость в правой руке, выявляемая в пробе Барре, на КТ головного мозга - признаки ишемического очага в левой лобной области. После стабилизации состояния 25.02.2010г. была переведена в неврологическое отделение, где проводилось лечение: пирацетам, актовегин, мексидол, сульфат магнезии, никотиновая к-та, витВ6, эгилок, энап, аспирин, амитриптиллин,, проводились логопедические занятия(12 раз). Выписана 18.03.2010г. с улучшением – уменьшилась выраженность речевых расстройств с диагнозом: ЦВБ. Инфаркт головного мозга от 13.02.2010г. Синдром левой средней мозговой артерии. В дальнейшем наблюдалась неврологом по месту жительства, с логопедом не занималась
09.04.2010г. был консультирован в ЦПР и Н для решения вопроса о госпитализации.
Поступила для восстановительного лечения впервые.
На момент поступления регулярно принимает: эгилок 12,5 мг * 2 раза в день, энап 5мг утро, кардиомагнил 75 мг вечер, канефрон Н по1др утром.
Анамнез жизни: образование высшее. Работает директором детского сада. Л/н с 14.02.2010г. Заслуженный учитель России. Инвалидности нет. Живет с мужем, имеет взрослую дочь, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1994г.). Артериальная гипертензия, ст 3, риск 4. НК-1. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника? Нефролитиаз. Хронический пиелонефрит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Синдром Рейно. Сахарный диабет, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Операции: аппендэктомия (1973г.), по поводу катаракты, по поводу послеродового мастита. Аллергологический анамнез: на пенициллин возникает аллергическая сыпь (30 лет назад). Вредные привычки: отрицает.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД120/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контактна, доброжелательна, ориентирована в пространстве и времени. Инструкции выполняет полностью. Комплексная моторная афазия. Общемозговой и мененгиальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено. Глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, слабость конвергенции с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Легкая сглаженость правой носогубной складки. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Мышечная сила сохранена. Правосторонняя гиперрефлексия, мышечный тонус не изменен, патологических стопных знаков не выявлено. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовая проба – справа дисметрия, пяточно-коленная проба – выполняет правильно с 2-х сторон. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, без опоры. Себя обслуживает.
Заключение:F07.81 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. астенический вариант. Состояние после перенесенного инфаркта головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 13.02.2010г. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Комплексная моторная афазия, динамическая афазия? Речевой дефект средне – грубой степени выраженности. Нарушение нейродинамического компонента психической деятельности.
Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1994г.). Артериальная гипертензия, ст 3, риск 4. НК-1. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника? Нефролитиаз. Хронический пиелонефрит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Синдром Рейно.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета № 10
Медикаментозная терапия:
· Кардиомагнил 75 мг вечер.
· Эгилок 12,5 мг * 2 раза в день.
· Энап 5мг утро
· Канефрон Н по1др утром.
· Пантогам250мг *3 раза в день.
· Актовегин 6,0 в/в стр № 10 с целью улучшения мозгового кровообращения.
ЛФК, эрготерапия.
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль (об.холестерин, бета-липопротеиды, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), кровь на Hbs Ag, HCV? RW, ВИЧ, коагулограмма, ЭКГ, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование, ДС БЦА, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра, физиотерапевта, зав. ЛФК,н ейропсихолога.