Память — психический процесс отражения, способность к фиксации (запоминанию), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) прошлого опыта. Различают краткосрочную (кратковременную), долгосрочную (долговременную) и оперативную память. Выделяют виды памяти по участию анализаторов: зрительная, слуховая, двигательная, смешанная; по участию сигнальных систем: наглядно-образная и словесно-логическая; по механизму запоминания: механическая, смысловая; по степени вовлечения внимания и волевого усилия: непроизвольное запоминание и произвольное.
Расстройства памяти могут касаться всех ее основных компонентов (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии (повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии (искажение или извращение памяти).
Гипермнезия — кратковременное болезненное усиление непроизвольной репродукции, реже запоминания; встречается при лихорадочных состояниях, в гипнотическом и маниакальном состояниях.
Гипомнезия — болезненное ослабление запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий. Возникает так называемая “прорешливая память”, когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а наиболее сильные и яркие впечатления. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических, психоорганических синдромах, паралитическом и слабоумии.
Амнезия — отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное тем или иным периодом времени, той или иной ситуации.
Выделяют амнезии по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни (расстройству сознания); по нарушенной функции памяти, по динамике, по объекту амнезии.
К первому варианту амнезии относятся ретроградная — выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни; антероградная — утрата воспоминаний на тот или иной период течения болезни; антероретроградная (тотальная) и конградная — выпадение воспоминаний, полное или частичное, в период нарушенного сознания. Встречаются при травмах мозга, энцефалитах, при количественных и качественных расстройствах сознания различного происхождения.
Амнезии по преимущественно нарушенной функции памяти: фиксационная — резкое ослабление или отсутствие способности запоминания новой информации, текущих событий, является одним из основных признаков корсаковского амнестического синдрома анэкфория — неспособность к произвольному воспоминанию без подсказки.
По динамике амнезии делятся на: прогрессирующую — распад памяти в соответствии с законом Рибо, от текущего ко все более давнему прошлому; стационарная, регрессирующая — постепенно улучшается усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого: ретардированная — отставленная, запаздывающая, когда события выпадают из памяти не сразу, а спустя некоторое время после патологического состояния,
Варианты амнезии по объекту: аффектогенная (кататимная) амнезия — пробелы памяти после ярко выраженных аффективных неприятных и неприемлемых для личности впечатлений и событий; близко к ней истерическая амнезия, когда фрагментарно выпадает из памяти только неприемлемые для личности события; скотомизация, также очень близко к вышеописанным расстройствам, — выпадение участков воспоминаний у лиц без истерической симптоматики. Чаще всего наблюдается при невротических реакциях, истерии и других психогенных заболеваниях.
Парамнезии — искаженные, извращенные воспоминания.
Псевдореминисценции — перемещение воспоминаний во времени, события, имевшие место в другой период, переносятся на текущий период времени. Чаще всего носят замещающий характер, заполняя пробелы памяти, обусловленные фиксационной амнезией. Входят в состав корсаковского синдрома, частичной и тотальной деменции, псевдодеменции и пуэрилизма.
Криптомнезии -— искажение памяти, при котором ослабляются или исчезают различия между событиями личной жизни и событиями общественной жизни, увиденными во сне, прочитанными и т. п.
Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) — обманы памяти, при которых имевшие место в жизни пациента события, факты, переживания предстают удвоенными, утроенными в воспоминаниях больного, нередко разбросанные во времени.
Конфабуляции — вымыслы, искаженные воспоминания о событиях, которых не было ни в период времени, о котором говорит больной, ни в прошлой его жизни.
Различают замещающие конфабуляции — вымыслы, которые заполняют провалы памяти, преимущественно обусловленные фиксационной амнезией; фантастические конфабуляции—искаженные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном и недавнем прошлом, обусловленные бредовыми переживаниями, конфабулезом; паралитические конфабуляции, связанные также с мегаломаническим бредом в сочетании с нарастающим слабоумием; галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) — искаженные воспоминания, обусловленные галлюцинаторными переживаниями и перенесенные в прошлые переживания пациента; псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания В. X. Кандинского — созданный воображением факт становится сразу же содержанием слуховых или зрительных псевдогаллюцинаций, которые представляют в сознании больного как воспоминания о реальном событии.
Мышление и интеллект проявляется преимущественно и существуют благодаря языка и речи человека. Язык человека — есть сложная система кодов, обозначающих предметы, признаки, действий или отношений, которая имеет функции передачи информации и введения ее в различные системы связей и отношений. Речь _ специфически человеческая форма деятельности. Различают звуковую и жестовую речь. Речь имеет две основные функции _ коммуникативную (средство общения) и сигнификативную (форма существования мысли). Через посредство языка и речи общество формирует мышление ребенка и взрослого и определяет структуру его сознания. Различают внутреннюю, речь для себя, внешнюю, речь для других, и письменную, самую многословную, точную и развернутую форму речи. Речь, в первую очередь, осуществляется с помощью слова. Обобщая предметы, слово является орудием абстракции, клеточкой мышления. Основной функцией слова является его обозначающая роль (предметная отнесенность).
2. Опийная наркомания, варианты, стадии клиника, течение, прогноз, реабилитация
Используемые препараты. Среди аптечных препаратов употребляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приготовляют героин и метадон. Кустарным образом делают различные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измельченные головки и стебли («маковая соломка»). Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничныи и даже декоративный садовый.
Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулированные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.
Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Развивается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с потребностью в общении. Приятным состоянием («кайфом») стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссимулировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью. При передозировке быстро наступает сонливость и может возникнуть опасное для жизни больного коматозное состояние: сознание полностью утрачивается, он имеет вид глубоко спящего человека, которого невозможно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глубоких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, храпящим. Смерть наступает от паралича дыхания.
Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегетативная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20—30 мин.
Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60% эти вливания сразу же бросают, а 40% становятся наркоманами. Мотивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алкоголизме. У молодежи частой мотивировкой служат «скука», неумение занять себя, пресыщенность развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинквент-ные и криминальные группы, компании наркоманов. Среди «неформальных» движений существуют как «наркофильные», где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и «наркофобные», активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы и др.). В настоящее время редко встречаются наркомании, развившиеся вследствие устранения наркотиками хронических сильных болей.
Наркомания. Первая стадия наркомании развивается довольно быстро: достаточно бывает 5—10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вливания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника получения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение.
При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивно-дисфорическим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобретения наркотика.
Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоцировать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налорфин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей.
Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, носильное влечение к наркотику удерживается по нескольку месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобновиться.
На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2—3 раза. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сгибов склерозируют-ся, на месте проколов иглой образуются узелки.
Вторая стадия наркомании характеризуется выраженной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается через 12—24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появляются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто — рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс — учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение,
непрекращающееся чиханье. Озноб чередуется с проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абстиненции.
Тяжелое состояние длится несколько сугок, а вегетативные нарушения — 1—2 нед. Однако психическая зависимость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния «псевдоабстиненции» — повторение описанных вегетативных нарушении в ослабленном виде.
Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.
Изменяется картина опьянения. Прежний «кайф» исчезает. Наркотик становится необходимым допингом для восстановления работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня.
Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие («точечные») зрачки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.
Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.
Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее истощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активизация под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отмечаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.
Лечение. При передозировке с развитием сопорозного и коматозного состояний и нарушениями дыхания применяются внутривенные вливания налорфина (наллина) — антагониста опийных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вливанием бемегрида — антагониста барбитуратов и стимулятора дыхания. Дезинтоксикация осуществляется общепринятыми способами. К средствам, вводимым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10% раствора в сутки).
Купирование абстинентного синдрома оказывается необходимым при одномоментном отнятии наркотика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) — синтетический препарат, сходный с морфином, устраняющий тягостные проявления абстиненции. В процессе лечения ею дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон способен вызвать эйфорию, а при длительном применении — привыкание и пристрастие В нашей стране такое лечение считается неприемлемым, так как оно способно более тяжелую опийную наркоманию сменить более легкой метадоновои. Постепенное снижение дозы наркотика, предотвращающее тяжелую абстиненцию, допускается только в том случае, если наркомания сочетается с органическими заболеваниями сердца, тяжелой гипертонической болезнью и перенесенным инфарктом.
Для устранения вегетативных нарушений показаны пиррок-сан (альфа-адреноблокатор), атропин, баралгин. Мышечные боли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалывания. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание облегчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению.
Подавление влечения к наркотику представляет трудную задачу в связи с отсутствием эффективных средств. Нейролептики (не-улептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. Налтрексон — антагонист морфина, блокирующий его действие и делающий опийные препараты неспособными вызвать эйфорию, в организме быстро инактивируется, и влечение возобновляется. При желании пациента излечиться от наркомании прибегают к интенсивной и продолжительной психотерапии, включая групповую и семейную. Предпринимаются попытки разработать аверсионную терапию (выработать отвращение к наркотическому опьянению путем условного отрицательного рефлекса). Для этого во время наркотического опьянения вводят внутривенно коразол, вызывающий острый страх.
Прогноз
В области нарко- и токсикомании существуют две прогностические задачи: оценка вероятности развития зависимости у тех, кто начат злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.
Вероятность развития зависимости зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. Наиболее высок риск при неустойчивой и эпилептоидной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии наркоманов и токсикоманов в непосредственном окружении (считается, что один наркоман приобщает к злоупотреблению наркотиками в среднем 5 человек), а также при гедонистических установках (постоянное желание наслаждаться жизнью и развлекаться) в семье и привычных компаниях. Зависимость возникает приблизительно у 5—10% лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять ингалянтами, у 10—20% начавших с транквилизаторов, у 40% лиц, попробовавших внутривенное введение опиатов, и у 60—80% — эфедрона или первитина.
Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфедроновой и пер-витиновой наркоманиях прогноз малоблагоприятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью более одного года при II стадии не превышают 20%. Рецидивы наступают от любых эмоциональных стрессов или при возобновлении контактов с наркоманами. Среди наркоманов и токсикоманов значительно выше, чем среди остального населения, уровень суицидов и смерти от несчастных случаев. Высока также смертность от передозировки наркотиков и от соматических осложнений. Социальный прогноз также неблагоприятен: высокая преступность, паразитический образ жизни, личностная деградация.
Лечение и реабилитация
Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абстиненции изложены при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.
Подавление влечения осуществляется с помощью психотропных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьянения с отрицательными стимулами — рвотой, страхом и т.д.), а также различных методов психотерапии, направленных на убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.
При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глюкоза и др) и общеукрепляющее лечение.
При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране является обязательным При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут принудительному лечению. На токсикоманию этот закон не распространяется
Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содействуют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и психотерапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.
3.Согласие или несогласие психически больного на лечение, правовые вопросы.
В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически больных
В 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство больного
В Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя
Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением
В Законе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в зависимости от медицинских показании в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.
Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя
Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.
При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке
В недобровольном порядке, те без согласия больного, стацио-нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих В ряде случаев применяются меры недобровольной госпитализации, наряду с опасностью больного для себя и окружающих, при беспомощном состоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психическою состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи
Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комиссии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда
Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции) Если недобровольная госпитализация сохраняется, то для продления госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев
Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии Важным является освобождение психически больных от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления)
В решении Синода от 1787 г указано что следует «безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам» А в указе Сената от 23 04 1801 г «О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство» еще более четко выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия.
В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).
По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения общественно опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.
Лицу, совершившему общественно опасные действия и признанному невменяемым по решению суда, назначается принудительное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиатрической больнице и в специализированной больнице с интенсивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреждения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.