Плевриты.
Плеврит – воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (фибринозный, сухой плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (выпотной, экссудативный плеврит).
Среди стационарных больных терапевтического профиля экссудативный плеврит встречается в 5 – 10% случаев. Более 50 заболеваний сопровождаются плевральными выпотами. Плевриты всегда вторичны, это реакция плевры на основное заболевание.
Этиология.
По этиологии плевриты делят на:
· инфекционные
· неинфекционные.
Возбудители инфекционных плевритов:
· Бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, клебсиелла, гемофильная палочка, синегнойная палочка, бруцеллы и др.);
· Микобактерии туберкулеза;
· Риккетсии; простейшие (амебы);
· Грибки;
· Паразиты (эхинококки и др.);
· Вирусы.
Наиболее часто инфекционные плевриты встречаются при пневмониях различной этиологии и туберкулезе, реже – при абсцессе легкого, брохоэктазах.
Неинфекционные плевриты бывают при заболеваниях:
· Злокачественные опухоли (это может быть первичная опухоль плевры или метастазы);
· Ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
· Системные васкулиты;
· Травмы грудной клетки, переломы ребер, операции на грудной клетке;
· Инфаркт миокарда;
· Инфаркт легкого;
· Хроническая почечная недостаточность;
· Острый панкреатит;
· Геморрагические диатезы.
Наиболее часто неинфекционные плевриты встречаются при злокачественных опухолях.
Механизм развития заболевания.
При инфекционных плевритах возбудитель попадает в плевральную полость одним из следующих путей: непосредственно из очагов, расположенных в легочной ткани, лимфогенным, гематогенным путем, либо происходит прямое инфицирование из внешней среды при ранениях, операциях на грудной клетки. В первые сутки развития плеврита наблюдается умеренный выпот в плевральную полость.
Сухой (фибринозный) плеврит.
Клиническая картина.
Развивается остро, характерны следующие проявления заболевания:
· Боль в грудной клетке, под лопаткой на стороне поражения колющего характера. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону. Боль может быть настолько сильной, что заставляет пациента иногда вскрикивать на высоте вдоха, ограничивать амплитуду дыхательных движений, инстинктивно сдавливать больной бок рукой, туго его бинтовать. Боль уменьшается в положении лежа на больном боку;
· Повышение температуры до субфебрильных цифр;
· Кашель сухой, мучительный;
· Потливость, ознобы по ночам;
· Общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии;
· Одышка, дыхание поверхностное;
· Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения;
· Шум трения плевры при аускультации легких, в ряде случаев и при пальпации;
Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное, заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезного плеврита.
Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:
· Анализ крови общий: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
· Анализ крови биохимический: возможно увеличение гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот.
· УЗИ легких: признаки утолщения плевры.
Экссудативный плеврит.
Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.
По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на:
· Серозный;
· Серозно-фибринозный;
· Гнойный;
· Геморрагический;
· Гнилостный;
· Хилезный;
· Эозинофильный;
· Холестериновый.
Клиническая картина:
· Одышка, дыхание поверхностное, степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости;
· Чувство тяжести в грудной клетке;
· Кашель чаще сухой;
· Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите;
· Отсутствие лихорадки или значительно менее выраженная и появляющаяся позднее лихорадка при опухолевом плеврите и при сердечной недостаточности;
· Вынужденное положение пациента – предпочитает лежать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата занимают полусидячее положение;
· Цианоз, набухание вен шеи;
· Ассиметрия грудной клетки;
· Сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения;
· Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения;
· Физические методы исследования позволяют обнаружить выпот в грудной клетке, если его количество превышает 500мл.
Течение экссудативного плеврита до 6 -8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев. У многих больных после рассасывания экссудата остаются спайки.
Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс, по своему характеру это трассудат. Встречаются при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.
Обязательные лабораторно – инструментальные исследования:
· Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, может быть анемия;
· Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повышение содержания серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, появление С-реактивного белка;
· Рентгенография грудной клетки: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Эллис – Дамуазо – Соколова), смещение средостения в здоровую сторону;
· УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плевральной полости;
· Плевральная пункция, исследование плеврального выпота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.
Лечение.
Цель лечения
· Полное излечение при инфекционных специфических и неспецифических плевритах, плевритах вследствие травм, при панкреатите, инфаркте легкого, инфаркте миокарда.
· Достижение ремиссии, симптоматического улучшения состояния при плевритах другой этиологии.