ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА.

ЗАНЯТИЕ №10

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором система дыхания не обеспечивает уровень газообмена, адекватный потребностям организма. Из понятия «система дыхания» исключено тканевое (внутреннее) дыхание, т.е. метаболизм на уровне клеток и тканей. Речь идёт только о недостаточности так называемого внешнего дыхания, влючающего лёгкие, малый круг кровообращения, грудную клетку с её мышечным аппаратом и центральную нервную регуляцию дыхания. При таком допущении дыхательная недостаточность означает неспособность системы внешнего дыхания превратить венозную кровь в атрериальную по оценке её газового состава. Следует считать, что дыхательная недостаточность имеется, если Рао₂ ниже 60 мм рт. ст. (8,0 к Па), Расо₂ выше 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) и рН артериальной крови ниже 7,2.

По течению различают острую (ОДН) и хроническую (ХДН) дыхательную недостаточность.

ОДН – состояние, когда этот синдром развивается быстро, в течение нескольких дней, часов или даже минут и характеризуется тенденцией к прогрессированию, иногда даже стремительному, что требует срочной диагностики и неотложных лечебных мероприятий. При хронической ДН расстройство легочного газообмена существует продолжительное время, организм за это время адаптируется к этому состоянию за счёт механизмов компенсации: увеличение содержания гемоглобина крови, развитием полицитемии. задержкой почками избытка оснований.

Тяжесть ОДН оценивают, как правило, по изменениям газового состава крови, а хронической – основываясь на клиническиех симптомах. наибольшее растространение в клинической практике получило выделение трёх степеней тяжести хронической ДН в зависимости от физической нагрузки, при которой у больных отмечается одышка. Первая степень ДН – одышка появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке. Вторая степень – при привычных нагрузках. Третья степень – в покое.

ЭТИОЛОГИЯ

Различают первичную ОДН (при патологии самих лёгких) и вторичную ОДН (при патологии других органов и систем). В пульмонологической клинике ОДН развивается при обострении БА, ХОБЛ, тяжёлой пневмонии, бронхиолитах, легочном кровотечении, деструктивных заболеваниях лёгких, обострении дессиминированных процессов, поражении плевры. ОДН также может развиваться как осложнение при любой тяжёлой внелегочной патологии. В неврологической клинике ОДН чаще всего связана с апноэ, гиповентиляцией или аспирационным синдромом при черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, нейроинфекции, интоксикации, при миастении, полирадикулоневритах. В кардиологической клинике ОДН развивается при декомпенсации кровообращения и проявляется сердечной астмой и кардиогенным отёком лёгких, а также часто при тромбоэмболии легочной артерии. В хирургической и травмологической клинике ОДН встречается при травмах грудной клетки, пневмотораксе, травматическом шоке, жировой эмболии после травм, в послеоперационном периоде. В практике скорой и неотложной помощи наиболее частые причины ОДН – утопление, механическая асфиксия.

При критических состояниях любой этиологии самой частой причиной вторичной ОДН является респираторный дистресс – синдром взрослых.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают декомпенсированную ДН, если оттекающая из лёгких кровь не соответствует по своему составу артериальной.

Компенсированная ДН, если нормальный газовый состав вытекающей из лёгких крови обеспечивается перинапряжением компенсаторных механизмов.

Вентиляционная ДН (гиперкапническая), обусловлена чаще не легочными причинами – нарушение центральной или периферической регуляции дыхания, слабость дыхательных мышц, деформация или повреждение грудной клетки, тотальное или субтотальное нарушение проходимости дыхательных путей (астматический статус).

Паренхиматозная ДН (гипоксемическая), характеризуется артериальной гипоксемией, элиминация СО₂ при ней не нарушена, наиболее часто встречается при кардиогенном (кардиомиопатия, митральный стеноз, ТЭЛА) или некардиогенном отёке лёгких (печёночная недостаточность с гипоальбуминемией, бактериальные и вирусные инфекции – пневмонии)

ПАТОГЕНЕЗ

При ОДН нарушаются основные физиологические процессы в лёгких – вентиляция, перфузия и альвеолярно-капиллярная диффузия. При тяжёлых формах ОДН патологические изменения этих трёх процессов почти всегда встречаются в совокупности, хотя и сразной степенью выраженности. В начальных стадиях ОДН, когда интенсивная терапия особенно эффективна, расстройства вентиляции, диффузии или перфузии могут быть изолированными, что отражается и на клинической картине, и на выборе оптимальных методов интенсивной терапии.

Вентиляционные расстройства: 1) нарушение проходимости дыхательных путей (обструктивные расстройства – возникают при первичной патологии лёгких- пневмония, ателектаз, эмфизема лёгких, пневмофиброз и т.д.); при обтурации дыхательных путей инородным телом и естественными продуктами организма; при стенозах подсвязочного пространства аллергического, вирусного или постинтубационного генеза;

2) патология растяжимости альвеолярной ткани (рестриктивные расстройства) – при той же первичной патологии лёгких;

Расстройства альвеолярно-капиллярной диффузии – из-за утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны за счёт отёка, воспаления, лимфостаза.

Расстройства легочного кровотока – из-за увеличения объёма циркулирующей крови при недостаточной работе правого и левого желудочков, увеличения легочного сосудистого сопротивления. Внутрилегочное шунтирование справа налево является главной причиной нарушения газообмена при кардиогенном и некардиогенном отёке лёгких, воспалении лёгких и эмболии легочной артерии.

Клиника ОДН

На клиническую картину ОДН влияет основное и сопутствующее заболевания органов дыхания или др. систем. Характерны: беспокойство, иногда эйфория, нередко психомоторное возбуждение. В далеко зашедшей стадии ОДН сознание постепенно утрачивается, развивается кома.

Видно как перенапрягаются мышцы больного, чтобы обеспечить собственное дыхание, представляющее собой истинную напряжённую физическую работу, на которую расходуется значительная часть кислорода. При нарушениях центральной регуляции дыхания, поражении дыхательных мышц или повреждении грудной стенки у больного нередко работают лишь мышцы шеи и судорожно движется гортань.

Чаще всего отмечается цианоз, хотя серая бледность (т.н. землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи) – свидетельство более тяжёлого состояния больного, чем цианоз.

Тахикардия – характерный симптом ОДН, но брадикардия – ещё опаснее из-за угрозы экстрабрисистолии и фибрилляции желудочков.

Артериальная гипертензия – частый спутник ранних стадий ОДН, в поздних её стадиях возникает артериальная гипотензия или даже коллапс, связанный с острой гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Помимо этого, отмечается снижение диуреза, иногда порез кишечника и образование острых эрозий и язв в пищеварительном тракте.

Функциональные критерии тяжёлой ОДН, свидетельствующие о необходимости ИВЛ:

- частота дыхания более 35 в 1мин. (в норме 12-20);

- Рао₂ менее 70 мм рт.ст. при ингаляции 70% кислорода (в норме 75-100 при дыхании воздухом);

- Расо₂ более 55 мм рт.ст. (в норме 35-45);

- рН менее 7,2 (7,38-7,34);

- кома, нарушения сознания;

- циркуляторные осложнения – артериальная гипотония, циркуляторный шок;

- противопоказания или неэффективность использования неинвазивной поддержки вентиляции;

ПРИНЦИПЫИ МЕТОДЫИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. При любой форме и степени ОДН требуется обеспечить проходимость дыхательных путей на всех уровнях – от ротовой полости до бронхиол.

А) Поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Наиболее частыми причинами обструкции верхних дыхательных путей становятся: западение языка, закупорка жидкими и твёрдыми инородными материалами, острый стенотический эпиглотит, ларингоспазм и экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов.

При обструкции на уровне глотки выполняют следующие действия: максимальное разгибание головы в позвоночно-затылочном сочленении, выдвижение вверх и вперёд нижней челюсти, очистка рта и глотки от инородного материала (твёрдые массы удаляют пальцем, жидкие – отсасывают), введение ротовых воздуховодов, интубация трахеи для многосуточной ИВЛ – трахеостомия.

Б) Обеспечение проходимости периферических дыхательных путей и дренирование мокроты. Согревание и увлажнение вдыхаемой смеси, ингаляции аэрозолей, разжижающих мокроту (изотонич.р-р NaСl, 0,5 – 1% р-р гидрокарбоната Na, муколитики). Постуральный дренаж, вибрационный и вакуумный массаж, бронхопульмональный лаваж во время лечебной бронхоскопии, отсасывание мокроты с помощью пластиковых катетеров.

2. Обеспечение адекватной вентиляции включает две группы методов: применение специальных режимов спонтанной вентиляции или переход на ИВЛ. Кислородотерапия показана при РаО₂ менее 60 мм рт. ст. Обычно лечение начинают с подачи кислорода от 24-25% через кислородную маску, носовой катетер или носовой зонд при потоке в 2л/мин. В дальнейшем концентрация подаваемого кислорода (до 40%) может изменятся в зависимости от уровня РаО₂ и РаСО_2. Неинвазивная поддержка вентиляции – является методом вентиляции без интубации больного, может осуществлятся при помощи отрицательного давления, создаваемого вокруг грудной клетки или дополнительное давление в дыхательных путях. Используется вентиляция через носовую или лицевую маску с помощью стандартных респираторов, что даёт возможность установления желаемого давления вдыхаемого кислорода, а также предотвращает обратное вдыхание выдыхаемого газа благодаря системе клапанов. ИВЛ явлется важным методом интенсивной терапии ОДН, должна применятся при гиповентиляции или апноэ любой этиологии, при повышенной работе дыхательных мышц, резко увеличивающей кислородную цену дыхания. Показанием к ИВЛ, интубации пациента является ОДН при неэффективности неинвазивной вентиляции, необходимости использования высоких концентраций кислорода (более40%), усиливающееся нарушение сознания(кома), психомоторное возбуждение, невозможность очищения дыхательных путей, нестабильность кровообращения, ухудшающаяся оксигенация крови и нарастание гиперкапнии. Методы и режимы ИВЛ многообразны – от простейшего экспираторного дыхания изо рта в рот, которое используют в практике скорой помощи, до различных режимов современной автоматической ИВЛ.

3. Антигипоксическая терапия (игаляционно- и неингаляционная терапия) является не основным, а вспомогательным методом интенсивной терапии ОДН.

4. Специальная терапия, направленная на лечение основного заболевания, должна осуществлятся одновременно с ликвидацией ОДН как синдрома.

5. Коррекция метаболических и функциональных нарушений различных систем,(кровообращения, ЦНС, печени, почек, ж.-к. тракта).

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни органов дыхания под ред. Н.В.Путова т.№1 М.- «Медицина» - 1989 – с.85-100

2. Болезни органов дыхания под ред. Н.В.Путова т.№3 М.- «Медицина» - 1990 – с.291- 347

3. Оценка функции лёгких при заболеваниях дыхательноц системы под редакцией Я. Ковальского, А.Козёровского, Л.Радвана - Варшава – 2008с.206-228

Масилевич А.М.