Лечение артериальной гипертонии при беременности
АГ 1 – 2 степени.
ПРЕПАРАТЫ1-ой ЛИНИИ
Метилдопа 500 мг × 2-4
ПРЕПАРАТЫ2-ой ЛИНИИ
Лабетолол 200 – 600 мг × 2
Пиндолол 5 – 15 мг × 2
Окспренолол 20 –80 мг × 2
Нифедипин SR 20 –40 мг × 2
ПРЕПАРАТЫ3-ей ЛИНИИ
Метилдопа + препарат 2-ой линии
или гидралазин 10 –50 мг × 2-4
Клонидин 0,05 – 0,2 мг (при болезнях почек)
Диуретики
АГ 3 степени
ПРЕПАРАТЫ1-ой ЛИНИИ
Гидралазин 5 - 10 мг в/в (повторно ч/з 20 мин 30 мг или
в/в кап. 3 - 10 мг/ч)
Лабетолол 10 –20 мг в/в (повторно через 10 мин
или в/в кап. 1 –2 мг/ч)
Нифедипин 10 мг каждые 1-3 ч
ПРИ РЕФРАКТЕРНОСТИ:
Диазоксид, Нитропруссид натрия
Артериальная гипертония и подагра
1. Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока.
2. Противопоказаны диуретики, т. к. вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови.
3. Гиперурикемия, обусловленная приёмом диуретиков, при условии отсутствия подагры и уратных камней, не требует специального лечения.
Артериальная гипертония у женщин, ассоцированная с приёмом оральных контрацептивов
1. Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений.
2. АГ встречается в 2-3 раза чаще у женщин принимающих оральные контрацептивы.
3. Дополнительные факторы – возраст > 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать отмену оральных контрацептивов. Нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов.
4. Возможно продолжение приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивных препаратов.
|
|
Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия.
1. Не выявлено различия в эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов от пола.
2. У женщин чаще встречаются «гипертония белого халата», высокая вариабельность АД.
3. Женщины в постменопаузе представляют собой группу высокого риска развития АГ и ИБС.
4. АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.
Лечение неосложнённых гипертонических кризов
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного лечения для предупреждения повреждения органов – мишеней. Традиционным диагностическим критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД > 120 мм. рт. ст.. С учётом современных данных существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматривать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническая картина (табл. 9).
Таблица 9. Сравнительная клиническая характеристика гипертонических кризов по Ратнеру
| Особенности криза | I тип | I I тип |
| Ведущий патогенетический фактор | Адреналин | Норадреналин |
| Время появления | Ранние стадии ГБ | Поздние стадии ГБ |
| Течение | Лёгкое | Более тяжёлое |
| Развитие | Быстрое | Постепенное |
| Гемодинамика | Гиперкинетический тип: тахикардия высокий СВ (высокое систолическое АД), относительно низкое ОПСС (большое пульсовое АД) | Гипокинетический тип: нет тахикардии, Высокое ОПСС (высокое диастолическое АД) |
| АД | Рост систолического АД (большое пульсовое АД) | Рост преимущест-венно диастоличес-кого АД (низкое пульсовое АД) |
| Ведущие клинические проявления | Головная боль, возбуждение, дрожь, сердцебиение | Сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения |
| Продолжительность | Часы, минуты (изредка до суток) | От нескольких часов до нескольких суток |
| Осложнения | Реже возникают | Часто возникают: инсульт, транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отёк лёгкого, слепота |
|
|
Начальная цель лечения гипертонического криза – снижение АД не более чем на 25% в течение от нескольких минут до 2-х часов, а в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт. ст. Иначе очень высок риск развития сосудистых катастроф.
АД следует контролировать с 15 –30 минутным интервалом. При увеличении его более 180/12- мм рт. ст. следует назначить перорально коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приёма. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат.
Таблица 9. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов
| Препарат | Доза, способ введения | Начало / про-должитель- ность д-вия | Побочные эффекты | Показания, Предостере- жения |
| Пероральные препараты | ||||
| Клонидин | 0,15-0,3 мг с/лингв. per os | 15 - 20 мин 30 - 60 мин/ 8 - 12 ч | Сухость во рту, седативный эффект | Осторжно: АВ блокада 2-3 степени, СССУ брадикардия |
| Нифедипин | 5 - 20 мг с/лингв. per os | 5 - 10 мин 15 – 20 мин/ 4 - 6 ч | Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия | Опасность чрезмерного непрогнози-руемого сни-жения АД с усугублени-ем ишемии миокарда и/или мозга |
| Каптоприл | 6,25 –50 мг per os | 15 – 60 мин/ 4 – 6 ч | Тяжёлая гипотония при гипер-рениновом состоянии | Опасность неуправля-емой гипото-нии при гиповолемии |
| Парентеральные препараты | ||||
| Нитропруссид натрия | 0,25 – 10 мкг/кг/мин в/в кап. инфузия | Немедленно / 2 - 5 мин | Тошнота, рвота, потливость, мышечные подёргивания и цианатная, тиоцианатная интоксикация | Большинство неотложных состояний с повышением АД, связь с повышением внутри-черепного давления, азотемией |
| Нитроглицерин | 5 – 100 мкг/мин, в/в кап. инфузия | 2 – 5 мин / 3 – 5 мин | Головная боль, тошнота, метгемогло-бинемия, толерантность | Коронаро-генная ишемия миокарда |
| Эналаприлат | 1,25 – 5 мг каждые 6 ч в/в | 15 – 30 мин / 6 ч | Вариабель-ность ответа; Резкое падение АД при гипер-ренинемии | П:Острая ЛЖ недостаточ-ность; Избегать при ОИМ |
| Гидралазина гидрохлорид | 10 – 20 мг в/в кап. инфузия 50 мг в/м | 10 – 20 мин 20 – 30 мин / 3 – 8 ч | Тахикардия, головная боль рвота, приливы, усиление стенокардии | Эклампсия |
| Диазоксид | 50 - 300 мг в/в болюс, можно повторно или 15 – 30 мг/мин в/в инфузия | 2 – 4 мин/ 6 - 12 ч | Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия снижение тонуса матки | Отсутствие возможности интенсивного мониторирования |
| Фентоламин | 5 – 15 мг в/в | 1 – 2 мин/ 3 – 10 мин | Тахикардия, приливы, головная боль | Избыток катехолами-нов |
| Фуросемид | 20 – 40 мг в/в или в/м | 5 мин / 2 – 3 ч | При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря натрия | |
| Пентамин | 0,2 – 0,5 – 0,75 мл в 20 мл р-ра; в/м 0,3 –1,0 мл 5% р-ра | 5 – 15 мин/ 3 – 4 ч | Ортостатичес-кий коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря | Осторожно в пожилом возрасте, при ОИМ, в предродо-вом периоде, при ХПН |
| Клонидин | 0,1 - 0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг | 3 – 6 мин / 2 – 8 ч | Коллапс, брадикардия сухость во рту, сонливость | Осторожно при сердеч-ной недоста-точности, депрессии |
Примечание: в/в –внутривенное введение, СССУ – синдром слабости синусового узла, ОИМ -острый инфаркт миокарда, ЛЖ – левый желудочек, ХПН -хроническая почечная недостаточность.
|
|
Лечение осложнённых гипертонических кризов
1. Гипертоническая энцефалопатия
1. Нифедипин п/я (5-10-20мг) →
→ клонидин 0,01% р-р 1-1,5 мл
или 2. Дибазол в/в 0,5% р-р 5-10 мл
или 3. Магния сульфат 20-25% р-р
10-20 мл в/в медленно
дополнительно: Эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в,
Фуросемид 20-60 (до 80 - 100) мг в/в
(или Маннитол 15% в/в кап на 400 мл физ. р-ра)
Диазепам- 10-20 мг в/в медленно
Дексаметазон 4-8 мг в/в
2. Острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК)
1. Магния сульфат 20-25% р-р 10-20 мл
или 2. Нифедипин п/я
или 3. Дибазол в/в
допустимо введение: Дроперидол 0,25% р-р 2 мл
Лабетолол 20 мг в/в
3. Острая сердечная недостаточность
1. НТГ (изосорбида динитрат) 0,01%
10 мл в 200 мл физ. р-ра (V= 6-8
кап/мин. 50-100 мкг/мин)
+ 2. Морфин 1% - 1 мл в/в дробно
(> 60 лет - Промедол, так как
морфин может вызвать угнетение
дыхательного центра)
+ 3. Фуросемид 60-80 (до 200 мг) в/в
допустимо Пентамин 5% - 0,2-0,5-0,75 мл
в 20 мл физ. р-ра (Клонидин)
+ Фуросемид
+ Дроперидол
3. Острая коронарная недостаточность, инфаркт
миокарда
1. НТГ (изосорбида динитрат)
+ 2. Морфин (Промедол,
Фентанил 0,005% р-р 1,0 в/в
+ Дроперидол 0,25% 2 - 4 мл в/в
на физ. р-ре
допустимо 3. Обзидан 0,1% - 5 мл (при тахикардии)
или Клонидин 0,01% - 1 мл в/в
5. Расслаивающая аневризма аорты
1. Пропранолол по 1 мг каждые 3-5 мин
до ЧСС=50-60 в 1 мин., до пульсового
АД < 60мм рт.ст., или до d=0,15 мг/кг,
или до побочных действий.
(или Верапамил 5-10 мг в/в ~ 2-3 мин
(при необходимости - повторно
через 5-10 мин 5 мг)
+ 2. Натрия нитропруссид 50 мг в 400 мл
физ. р-ра в/в кап. (0,3-0,6 мкг/кг в мин).
(или Нифедипин п/я 10-20 мг
разжевать)
допустимо НТГ (изосорбида динитрат)
Пентамин
5. Выраженная вегетативная и психоэмоциональная окраска
1. Диазепам п/я
2. Пропранолол п/я
ПРИЛОЖЕНИЕ
Критерии гипертрофии левого желудочка
1. ЭКГ
· Индекс Соколова-Лайона
S V1 + R V5 / R V6 > 35 мм
· Корнельский вольтажный индекс
R aVL + S V3 > 28 мм - у мужчин
Ø 20 мм – у женщин
· R aVL > 11 мм
2. Эхокардиография
Индекс массы миокарда левого желудочка (отношение массы миокарда к площади поверхности тела)
у мужчин > 134 г/м 2,
у женщин > 110 г/м 2.
ММЛЖ = 1,04 х (ТМЖП3 + ТЗСЛЖ3 + КДР3) –КДР3)3- 13,6,
где ММЛЖ –масса миокарда левого желудочка,
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки,
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка,
КДР - конечный диастолический размер
Классификация гипертонической ретинопатии
(Keith – Wagener - Barker)
| Степень | Артериолы | Кровоиз-лияния | Эксудаты | Отёк соска | |
| Сужение * | фокаль- ный спазм | ||||
| норма | 3: 4 | 1: 1 | - | - | - |
| I | 1: 2 | 1: 1 | - | - | - |
| II | 1: 3 | 2: 3 | - | - | - |
| III | 1: 4 | 1: 3 | + | + | - |
| IV | Тонкие фиброз-ные нити | Облитера-ция дисталь-ных отделов | + | + | + |
Примечание: * - соотношение диаметра артериол к диаметру вен.
Критерии диагностики сахарного диабета
(ВОЗ, 1996)
Гликемия натощак в капиллярной крови > 6,7 ммоль/л,
в плазме венозной крови > 7,8 ммоль/л,
через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л.
Критерии компенсации сахарного диабета
(European IDDM Policy Group, 1998)
| Показатели | хорошая | Удовлетво-рительная | Плохая |
| Гликемия, ммоль/л Натощак, После нагрузки глюкозой | 4,4 – 6,1 5,5 – 8,0 | 6,2 - 7,8 8,1 – 10,0 | > 7,8 > 10,0 |
| HbA 1c, % | < 6,5 | 6,5 – 7,5 | > 7,5 |
| Холестерин, ммоль/л | < 5,2 | 5,2 – 6,5 | > 6,5 |
| Триглицериды, ммоль/л | < 1,7 | 1,7 – 2,2 | > 2,2 |
| Индекс массы тела, кг/м2 Мужчины женщины | < 24 < 25 | 25 – 27 24 - 26 | > 27 > 26 |
Диагностические критерии диабетической нефропатии (Эндокринологический научный центр РАМН, 1995)
I стадия (микроальбуминурия) – микроальбуминурия 30 – 300 мг/сут.
II стадия (протеинурия) – альбуминурия > 300 мг/сут. или протеинурия, креатинин сыворотки в пределах нормы.
III стадия (ХПН) – протеинурия + нарушение функции почек
Индекс массы тела
1. Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг) / рост (м2)
Критерии:
1. Недостаточная масса тела – 15 –19,9 кг/ м2,
2. Нормальная масса тела – 20 – 24,9 кг/ м2,
3. Избыточная масса тела – 25 – 29,9 кг/ м2,
4. Ожирение – 30 – 39,9 кг/ м2,
5. Выраженное ожирение – > 40 кг/ м2.
Поражения ЦНС при артериальной гипертонии
I.Острые нарушения мозгового кровобращения.
1. Инсульт (ишемический, геморрагический).
2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки – церебральные гипертонические кризы.
II. Хронические формы сосудистой патологии мозга
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.
2. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Инсульт – внезапное развитие очаговых и общемозговых нарушений с расстройством сознания продолжительностью более 24 ч. При «малом инсульте» нарушение функции полностью восстанавливаются без каких-либо последствий.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения – внезапное возникновение очаговых и/или общемозговых симптомов, которые сохраняются менее 24 ч и полностью исчезают без каких-либо последствий.
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга – появление субъективных жалоб (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности – не мене 2-х указанных жалоб). Субъективные жалобы должны отмечаться постоянно или часто (еженедельно) в течение не менее 3 последних месяцев. Наличие данного синдрома у больного АГ указывает на более высокий риск развития инсульта по сравнению с пациентом без подобных нарушений.
Дисциркуляторная энцефалопатия развивается при множественных очаговых и/или диффузных поражениях головного мозга, связанных с АГ, атеросклерозом, и проявляется интеллектуально-мнестическими нарушениями.
Литература
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). Клиническая фармакология и терапия. 2000, том 9, № 3, с. 5 –30.
2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия). Причины, механизмы, клиника, лечение. СПб: Издательство АО «СОТИС»,1995.
3. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Оганов Р.Г. и другие. Эпидемиология систолической и диастолической артериальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых городах, зонах России, стран СНГ, Прибалтийских государств. Тер. архив, 1994. 66 (1), 54–57.
4. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология, 1999, 39 (2), 4-9.
5. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999, 17< 151-183.
Отпечатано на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ N 7.
Издательство «Р&К». Лицензия ИД № 02785 от 11.09.2000 г.
г.Томск, пр. Кирова, 23, оф. 18