Кафедра общей хирургии лечебного факультета
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Методические рекомендации для студентов
III курса лечебного факультета
Пермь, 2009
МОТИВАЦИЯ
На хирургические заболевания при амбулаторном приёме приходится значительная доля всех первичных и повторных обращений за медицинской помощью. В отличие от других медицинских специальностей специфической особенностью хирургии является применение оперативных способов диагностики и лечения или механическое воздействие на повреждённые ткани.
На менее ответственной задачей амбулаторного хирурга является решение вопроса о госпитализации больного или пострадавшего. Нередко поздняя госпитализация может послужить причиной неблагоприятного течения заболевания или возникновению стойкой утраты нетрудоспособности. Помимо направления в стационар, врач должен заранее решать вопросы дальнейшего лечения и предоставить больному соответствующую информацию для избежания недоразумений и необоснованной госпитализацией.
Цель занятия:
на основании единого подхода обучить студентов общим принципам работы поликлинического звена хирургической службы.
Студент должен знать:
- Структуру амбулаторной хирургической службы Российской Федерации.
- Организацию хирургической помощи в поликлинике
- Основные принципы работы врача-хирурга в поликлинике.
- Показания для госпитализации хирургических больных в стационар.
- Организацию диспансеризации больных в поликлинике.
Студент должен уметь:
1. Четко собрать анамнез заболевания у амбулаторных больных хирургического профиля.
2.Органзацию работы врача-хирурга в поликлинике
2. Составить план обследования пациента с подозрением на онкологическое заболевание.
3. Составить план диспансеризации.
Базисные знания:
При изучении данной темы используются знания, ранее полученные при изучении курса патологической физиологии, патологической анатомии, общей хирургии и лучевой диагностики.
Вопросы для самоподготовки:
Список литературы для самоподготовки:
Основная:
1. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. - ГЭОТАР·Медиа. 2006. - 832 с.
(Учеб. лит.для студ. Мед. Ин-тов).
2. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник. - ГЭОТАР·Медиа. 2007. - 768 с.
(Учеб. лит.для студ. Мед. Ин-тов).
Дополнительная:
1.Грейс П., Борлей Н., пер. n/р Крылова Н.Н. Наглядная хирургия: Учебник. - ГЭОТАР·Медиа. 2008. - 118 с. (Пособие для студ. Мед. Ин-тов).
Организация хирургической помощи в поликлинике (амбулатории)
Поликлиника (амбулатория) является ведущим звеном в системе лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, в ней начинают и заканчивают лечение около 80 % обратившихся за медицинской помощью больных. В результате осуществления намеченных в этом постановлении мероприятий в последние годы появились новые формы работы поликлиник (амбулаторий), направленные на раннее выявление и лечение больных, проведение всеобщей диспансеризации населения, снижение временной нетрудоспособности вследствие широкого внедрения прогрессивных методов в практику медицинской и трудовой реабилитации больных после стационарного лечения, рациональной организации работы регистратур. В поликлиниках организованы биохимические и цитологические лаборатории, эндоскопические и рентгенологические отделения (кабинеты), отделения функциональной диагностики, оснащенные современной медицинской техникой. В консультативной работе поликлиник принимают участие высококвалифицированные специалисты медицинских вузов, научно-исследовательских институтов, областные и городские специалисты, а также опытные врачи специализированных лечебных учреждений. Это дает возможность значительно расширить объем и улучшить качество диагностики и лечения амбулаторных больных.
Для составления перспективных планов развития сети лечебно-профилактических учреждений разработаны и утверждены дифференцированные нормативы и функционально-организационная структура поликлиник и амбулаторий. Министерством здравоохранения РФ.
В нашей стране существуют следующие типы медицинских учреждений:
1. Фельдшерско-акушерские пункты: оказывают неотложную доврачебную помощь.
2. Участковые больницы: оказывают неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих серьёзных оперативных вмешательств.
3. Хирургические отделения центральных районных больниц: обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых заболеваних и травмах, а также при некоторых заболеваниях, требующих планового лечения, в том числе и несложных хирургических операций.
4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц: помимо полного объёма общехирургической, оказывают и специализированные виды помощи (урологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.).
5. В хирургических клиниках медицинских институтов и институтах усовершенствования врачей оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, производится научная разработка различных разделов и направлений хирургии.
6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.
Амбулаторная травматологическая помощь оказывается в хирургических и специализированных травматологических кабинетах поликлиник, медико-санитарных частей. В сельских участковых и центральных районных больницах.
Травматологические пункты осуществляют следующие функции:
1. Оказание первой квалифицированной травматологической помощи амбулаторным больным
2. Амбулаторное лечение пострадавших от травм до полного выздоровления
3. Руководство и контроль за организацией всей травматологической помощи в обслуживаемом районе.
4. Консультативную помощь по травматологии врачам лечебных учреждений своего района.
Урологические и травматологические отделения имеются не во всех Центральных районных больницах. С целью приближения к сельскому населению специализированной высококвалифицированной хирургической помощи созданы межрайонные специализированные отделения. Специалисты этих отделений (урологических, травматических) осуществляют в поликлинике консультативные приемы больных по направлению врачей прикрепленных районов. При необходимости этих больных госпитализируют в межрайонные специализированные отделения на койки, выделенные по распоряжению облздравотдела. Межрайонные специализированные отделения также осуществляют организационно-методическую и консультативную помощь по вопросам экспертизы трудоспособности врачам лечебно-профилактических учреждений прикрепленных районов.
С целью приближения квалифицированной специализированной амбу-латорно-поликлинической помощи к сельскому населению все чаще внедряются в практику такие формы медицинского обслуживания, как выездные врачебные бригады. В работе этих бригад принимают участие и хирурги районной или областной больницы. Во время выездов они имеют возможность отбирать больных для диспансерного наблюдения, планового оздоровления и других профилактических мероприятий. Выездные врачебные бригады представляют собой временные или постоянно действующие функциональные подразделения, создаваемые в областных и районных больницах. В соответствии с приказом МЗ РФ состав врачей специалистов выездных врачебных бригад определяется в зависимости от развития сети амбулаторно-поликлинических учреждений района, укомплектованности врачами и потребности населения в соответствующих видах медицинской помощи. Выездные врачебные бригады в зависимости от конкретных условий могут функционировать постоянно и выезжать в районы в течение года. В таком варианте они выполняют роль передвижных амбулаторий. В других случаях выездные врачебные бригады комплектуются лишь на период массовых сельскохозяйственных работ. Выездные бригады целесообразно создавать и в тех районах, где амбулатории и участковые больницы временно оказались не укомплектованными врачами и население в период сельскохозяйственных работ лишено возможности получить врачебную помощь на месте. Передвижные амбулатории должны также оказывать специализированную помощь, назначать лечение, а в необходимых случаях направлять больных в стационар.
Структура хирургического кабинета поликлиники и его оснащение.
Структура хирургического отделения может быть различной. В сельской местности амбулатория обычно состоит из 4—6 кабинетов, в том числе хирургического, перевязочной, операционной, стерилизационной и автоклавной. В ЦРБ хирургическое отделение поликлиники имеет также травматологический и урологический кабинеты. В городских поликлиниках в соответствии с приказом МЗ РФ № 1000 от функционируют и другие структурные подразделения (приложение табл. 1),
Приказом МЗ РФ за № предусмотрен также примерный перечень основного оснащения медицинской техникой хирургических отделений городских поликлиник (приложение табл. 2).
Кроме примерного перечня аппаратуры и оборудования, хирургическое отделение поликлиники в связи с внедрением новых методов диагностики и лечения может иметь и другие виды медицинской техники (лазерные установки, сканнеры и др.).
Кабинет хирурга целесообразно оборудовать в хорошо освещенной комнате площадью 15—18 м2, которая сообщается с перевязочной. Все кабинеты поликлиники, в том числе хирургический, травматологический и урологический, централизованно должны быть обеспечены рецептурными бланками, направлениями на лабораторные и инструментальные исследования, а также ВКК, ВТЭК, санаторно-курортное лечение.
Перевязочная должна располагаться вне операционного блока и состоять из 2 комнат: для «чистых» больных и больных с гнойными заболеваниями. При этом инструментарий и оборудование для каждой перевязочной должны быть раздельными. Для облегчения влажной уборки помещений стены и пол перевязочных следует обложить кафельной плиткой светлых тонов. В перевязочных постоянно должна быть холодная и горячая вода. Естественное освещение помещений должно соответствовать установленным санитарным нормам. Столы, стулья и другая мебель должны быть удобными и выкрашенными светлыми эмалевыми красками, форточки и фрамуги целесообразно закрывать сетками. Следует постоянно обращать внимание на регулярную уборку перевязочных, проветривание и применение бактерицидных ламп с целью снижения бактериальной загрязненности воздуха. В каждой перевязочной ежедневно утром медсестра готовит набор стерильных инструментов, дренажных трубок, шприцев, лотков, а также перевязочных средств в количестве, необходимом для перевязок больных в течение суток. Хирургический инструментарий укладывается на столе в определенном порядке. Для оказания неотложной помощи (остановка кровотечения, трахеотомия, интубация) следует иметь отдельную укладку. Инструментарий, трубки, шприцы и перевязочный материал накрывают стерильной простыней. Для экстренных ситуаций в перевязочной постоянно должен быть небольшой набор инструментов, шприцев и перевязочных средств. Здесь же для оказания неотложной помощи следует иметь небольшой запас медикаментов, необходимых для лечения сердечной и легочной недостаточности, противошоковые и анестезирующие вещества (растворы 0,1 % адреналина гидрохлорида, 20% кофеина, 0,05% строфантина, 10% кальция хлорида, 1% новокаина). Особое внимание следует обращать на хранение стерильных растворов, антибиотиков и сильнодействующих средств. Последние хранятся в специальном металлическом ящике под замком, а их расход должен учитываться в журнале. Следует считать правилом раздельное хранение стерильных растворов для внутривенных инфузий, лекарственных средств для наружного применения и стерильных растворов для местного обезболивания.
Операционный блок поликлиники является необходимым звеном в структурноой организации хирургического отделения. С учетом существующих приказов, инструкций и санитарных норм к нему предъявляют высокие требования. Для профилактики гнойной инфекции и звукоизоляции операционный блок желательно располагать в отдельном крыле здания. В структуру помещений операционного блока должны входить предоперационная, операционная, стерилизационная, автоклавная и комната для хранения материалов. В амбулаториях для производства оперативных вмешательств выделяется только операционная. Из оборудования в операционной должно быть лишь то, что необходимо для оперативного вмешательства: операционный стол, бестеневая лампа, 2 передвижных лампы-рефлектора, винтовые металлические стулья, стол операционной сестры, столик для инструментов, наркозный аппарат, наркозный столик, биксы, стерилизаторы (для режущих инструментов). Следует также иметь определенный запас медикаментозных и наркотических средств. В крупных поликлиниках желательно иметь также небольшую предоперационную комнату, в которой осуществляется подготовка к оперативному вмешательству: обработка рук хирурга, надевание стерильных халатов, подготовка операционного поля больного и др. В связи с этим предоперационная должна быть обеспечена горячей и холодной водой, рукомойниками, тазами, шкафами для инструментов и медикаментов, стерилизаторами. В предоперационной следует иметь стандартные бланки для направления удаленных доброкачественных опухолей на гистологическое исследование. По определенной форме ведется журнал учета биопсий и отправленных в гистологическую лабораторию удаленных тканей. Большое значение следует придавать качеству влажной уборки предоперационной и операционной, а также данным бактериологических исследований, которые проводятся ежемесячно. При этом исследованию подлежат хирургические инструменты, перевязочный материал, оснащение и воздух операционной и предоперационной, а также шовный материал и стерильные растворы. При бактериальной загрязненности, превышающей санитарные нормы, приведенные в приказе МЗ СССР № 720 от 31.07.78, следует искать источник проникновения инфекции в операционный блок и принимать меры по его устранению.
Стерилизационную комнату лучше оборудовать рядом с операционной; стерильные инструменты подаются в последнюю через окно. В крупных лечебно-профилактических учреждениях организовывают централизованные стерилизационные и автоклавные. При таких условиях представляется возможным постоянно контролировать качество стерилизации инструментов и перевязочного материала.
Травматологический кабинет следует размещать рядом с перевязочной и гипсовальной комнатой с таким расчетом, чтобы вся выполняемая там средним медперсоналом работа постоянно находилась под наблюдением врача. Операционная для «чистых» операций может быть общей для хирурга и травматолога. Если представится возможность, то лучше оборудовать отдельную операционную для травматологических операций. В крупных поликлиниках организуется травматологическое отделение, круглосуточно работает травматологический пункт. Последний целесообразно размещать на 1-м этаже рядом с рентгенкабинетом.
Гипсовальная комната должна быть оснащена специальным оборудованием и инструментарием. В ней следует разместить стол для приготовления гипсовых бинтов и стол для наложения гипсовых повязок. Гипс обычно хранят в стеклянной посуде или металлических ящиках, исключающих возможность его увлажнения. Здесь также должны быть тазики для смачивания и отжимания гипсовых бинтов, специальные ножницы, ножи и пилы для моделирования и снятия гипсовых повязок. Кроме того, гипсовальная комната должна быть оснащена круглыми винтовыми стульями, ведрами, тазиками, различными подставками и валиками для наложения гипсовых повязок и др. В зависимости от уровня пропускной способности в поликлинике может быть открыт урологический, онкологический, нейрохирургический и другие кабинеты для амбулаторного обслуживания больных.
Основные принципы работы хирурга в поликлинике.
В организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи городскому и сельскому населению имеются некоторые различия. В городах хирургическую помощь оказывают больным в хирургических отделениях (кабинетах) поликлиник, а в нерабочее время — врачами скорой помощи по территориальному принципу. В необходимых случаях неотложную помощь хирург оказывает на дому. На приеме в хирургическом кабинете поликлиники врач проводит обследование больных и назначает лечение. При наличии показаний больного направляют в хирургическое отделение городской больницы или специализированные отделения (сосудистое, грудной хирургии, проктологии, хирургической гастроэнтерологии и др.) и онкологический диспансер. При подозрении на острое хирургическое заболевание больного госпитализируют в больницу скорой помощи или дежурную городскую больницу. Определенное количество больных со сложной хирургической патологией направляют на консультацию в областной центр. Остальные больные начинают и продолжают лечение в поликлинике.
В сельской местности первым звеном в оказании неотложной хирургической помощи является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) и амбулатория участковой больницы. На ФАП оказывают больному доврачебную помощь (остановка наружного кровотечения, наложение транспортной шины при переломах костей конечностей и асептической повязки на рану и др.) с последующим направлением в ЦРБ для оказания квалифицированной хирургической помощи. В участковой больнице объем неотложной хирургической помощи несколько больший(вскрытие флегмон и абсцессов, удаление инородных тел из мягких тканей, первичная хирургическая обработка ран, противошоковая терапия и др.). Больные, у которых в плановом порядке на ФАП или в участковой больнице выявлены хирургические заболевания (грыжа, варикозное расширение вен, зоб, хронический холецистит и др.), направляются на консультацию в поликлинику для решения вопроса о дальнейшем лечении.
Амбулаторная травматологическая помощь в городах сосредоточена в травматологических пунктах и травматологических кабинетах городских поликлиник и медико-санитарных частей. Травматологические пункты осуществляют амбулаторное лечение пострадавших от травм до полного выздоровления. Больные с травмами, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются в травматологические отделения городских больниц. В сельской местности неотложную помощь травматологическим больным оказывают врач и фельдшер сельской врачебной амбулатории. Объем этой помощи ограничивается наложением транспортных шин, проведением противошоковых мероприятий и организацией транспортировки больного в ЦРБ.
Диспансерный учет и лечение онкологических больных осуществляют онкологические кабинеты поликлиник, являющиеся связующим звеном между лечебно-профилактическими учреждениями и онкодиспансером.
Неотложную и плановую амбулаторную хирургическую помощь детям в городах оказывают детские хирурги, в сельской местности — фельдшера, участковые врачи и общие хирурги ЦРБ.
В приказе № 1000 от 23.09.81 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» приведены нормы амбулаторного обслуживания больных врачами хирургического профиля (приложение табл. 3).
Хирург, работающий в поликлинике, должен поддерживать информативную связь с отделением профилактики, основными задачами которой являются раннее выявление больных и лиц с повышенным риском заболевания, организация и контроль за проведением диспансеризации населения, а также разработка плана мероприятий по первичной и вторичной профилактике хирургических заболеваний на территории обслуживания поликлиники. В отделении (кабинете) восстановительного лечения состоят на учете больные с различными посттравматическими синдромами (переломы позвоночника без нарушения функции спинного мозга, переломы, травмы и контрактуры костей таза, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей и их последствия: артриты и артрозы, остеохондроз позвоночника и др.). В связи с этим травматолог должен периодически осматривать этих больных и своевременно корригировать лечебный процесс в зависимости от особенностей течения патологического процесса и степени восстановления нарушенных функций.
Диспансеризация.
Диспансеризация является методом активного динамического наблюдения за состоянием здоровья групп населения, объединённых производственно-профессиональными условиями, с целью выявления, постановки на учёт и лечения наиболее ранних форм заболеваний.
При этом диспансеризации подлежат рабочие согласно списку производств и профессий, для которых обязательны обязательны предварительные при поступлении на работу и периодические в период работы медицинские осмотры в целях безопасности труда и профилактики профессиональных заболеваний. Динамическому наблюдению подлежат и здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний, прежде всего при контакте с профессиональными вредностями.
Отбор больных, подлежащих диспансеризации, проводится врачами при обращении в лечебно-профилактические учреждения, на профилактических медицинских осмотрах, в стационарах и санаториях. Выявленные больные должны подвергаться активному оздоровлению, предусматривающему взятие на учёт, лечение, периодический контроль за состоянием здоровья. Диспансеризация больных должна осуществляться по нозологическим формам, которые приводят к инвалидизации, смертности, дают высокуюзаболеваемость (общую и частичную утрату трудоспособности).
Согласно приказу министерства здравоохранения основными документами диспансеризации являются индивидуальная карта амбулаторного больного (учётная форма № 25) и контрольная карта диспансерного наблюдения (учётная форма №30). Диспансеризация работающих проводится в медико-санитарных частях или поликлиниках к которым прикреплено предприятие.
Динамическое наблюдение за хирургическими больными и за смежной патологией осуществляется путём выявления начальных форм заболеваний и взятия на диспансерный учёт, систематического наблюдения за состоянием здоровья больных и проведения лечебных и профилактических мероприятий для восстановления трудоспособности.
Согласно приказу министерства здравоохранения хирурги проводят динамическое наблюдение за больными со следующими нозологическими формами:
1. Флебит, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром. Посещения 2 раза в год. Консультация терапевта 1-2 раза в год, клинический анализ крови, мочи 1 раз в год. Коагулограмма по показаниям.
2. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Посещения 1 раза в год. Консультация терапевта 1 раз в год.
3. Состояние после резекции желудка. Наблюдение осуществляют в течении 5 лет после операции. Посещения 2 раза в год в течении 2 лет. В дальнейшем по показаниям.
4. Хронический остеомиелит. Посещения 2 раза в год с проведением клинического обследования; консультации терапевта, уролога по показаниям. Рентгенография по показаниям.
5. Атеросклероз артерий конечностей. Посещения 2-4 раза в год. Синдром Рейно – 1 раз в квартал, эндартериит – 1 раз в 2 месяца, тромбанит – ежемесячные посещения. Общий анализ крови, мочи, коагулограмма. Инструмнтальные методы (допплерография, дуплексное сканирование) по показаниям.
6. Последствия переломов и вывихов. Наблюдение осуществляет травматолог-ортопед, а при их отсутствии – хирург. Наблюдение проводится в течении двух лет после травмы. Посещения: первый год – 4 раза, второй год – 2-4 раза. Лучевые методы (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) по показаниям. Лечебная фзкультура. Трудоустройство.
Кроме перечисленных групп больных, при проведении профилактических медицинских осмотров (предварительных, периодических, целевых) взятию на диспансерный учёт подлежат больные со следующими нозологическими формами:
1. Паховая грыжа без упоминания о непроходимости.
2. Бедренная грыжа.
3. Пупочная грыжа.
4. Грыжа брюшной стенки.
5. Диафрагмальная грыжа.
6. Доброкачественные новообразования молочной железы.
7. Трещины анального отверстия.
8. Свищи заднего прозода.
9. Геморрой.
Необходимо помнить, что в некоторых случаях диспансерных больных необходимо переводить на инвалидность – стойкую или временную, на определённый срок.
Приложение
| Таблица 1. Структура хирургического отделения городской поликлиники в зависимости от ее мощности (в соответствии с приказом МЗ СССР № 1000 от 23. 09. 1981) | ||||
| Структура подразделения | Количество помещений в соответствии с мощностью поликлиник (по количеству врачебных посещений в смену) | |||
| I группа | II группа | III группа | IV группа | V группа |
| Свыше 1200 посещений | 751—1200 посещений | 501—750 посещений | 251—500 посещений | До 250 посещений |
| Таблица 2. Перечень основного оснащения медицинской техникой хирургических отделений городских поликлиник |
| Стол перевязочный типа П-1 л. л. Стол операционный универсальный типа СОУ I I Столик универсальный типа СИ Т ТНабор инструментов хирургических операционный малый + + набор инструментов хирургических поликлинический + + Аппарат искусственной вентиляции легких типа «Пневмат», АДР-2, «Лада».. Аппараты электрохирургические ЭХВ-4-50-01, «ЗлВ-4-100-01 и др.. 1 1Криодеструктор азотный КА-02 _ ТКриораспылитель азотный КР-02 Т |
| Продолжены | ||
| Амбулаторно- | ||
| Поликлиничес- | ||
| кие учрежде- | ||
| Наименование медицинских изделий | ния (по числу посещений в смену) | |
| до 500 | свыше | |
| Светильники хирургические СРСА-6, СРСС-6 | + | + |
| Отсасыватели хирургические типа ОХ-10, ОХ-2, ОЭПт, | ||
| ОЭП | — | + |
| Набор инструментов для коагуляции с аппаратом электро- | ||
| хирургическим высокочастотным | + | + |
| Цистоскоп смотровой | — | |
| Цистоскоп смотровой с волоконным световодом, освети- | ||
| телем | + | |
| Цистоскоп катетеризационный Односторонний | + | |
| Цистоскоп универсальный | + | |
| Цистоуретроскоп | + | |
| Уретроскоп комбинированный | + | + |
| Термостат для эндоскопов | + | + |
| Набор инструментов для биполярной коагуляции уроло- | ||
| гический с аппаратом для высокочастотной электрохирургии | + | |
| Бронхоскопы по Фриделю (ГДР) и гибкие с волоконной | ||
| оптикой | — | |
| Гастродуоденоскоп гибкий с волоконной оптикой «Пучок-1Ь, | ||
| ГдБ-ВО-2 | — | + |
| Эзофагогастроскоп с волоконной оптикой ЭгВ-ВО-2 | — | + |
| Ректоскопы с волоконным световодом | + | + |
| Ректоскоп для взрослых | + | + |
| Сигмоидоколоноскоп с волоконной оптикой | + + | |
| Осветители для аппаратуры со световодгми ОС-150, ОС-250 | + | |
| Стол операционный для эндоскопии | + | + |
| Стол для ректоскопии. | + | |
| Зонды желудочные и дуоденальные резиновые и полимерные | + | + |
| РН-зонд для исследования желудочного содержимого | + | + |
| Зеркала ректальные | + | + |
| Стол ортопедический для накладывания гипсовых и других | ||
| повязок | + | + |
| Аппарат для репозиции переломов костей предплечья (плеча) | + | + |
| Инструменты для накладывания гипсовых повязок | + | + |
| Пеношина травматологическая быстротвердеющая «Пенотран» | + | + |
| Эхоостеометр ЭОМ-РЬц | + | |
| Стол со стеклянной крышкой для раскатывания гипсовых | ||
| бинтов | + | |
| Набор инструментов для костной пункционной биопсии | — | |
| Набор транспортных шин | + | |
| Материал термопластичный для наложения фиксирующих | ||
| повязок «Поливик» | + | + |
| Стерилизаторы (автоклавы) паровые, горизонтальные, верти- | ||
| кальные, сухожаровые, кипятильники дезинфекционные | + | + |
| Таблица 3. Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) | ||
| Наименование должности врача | Число посещений на 1ч работы | |
| В поликлинике на приеме | При профилактических осмотрах в выделенные дни и часы (вполиклинике и на выездах) | По обслуживанию больных на дому |
| Врач-онколог 5 — 1.25 Врач-травматолог при оказании травматологической помощи: взрослому населению 7 — 1,25 детям 6 — 1,25 Врач-уролог 5 — 1,25 Врач-хирург 9 15 1,25 Примечание. Главные врачи имеют право изменять расчетные нормы обслуживания больныхна домув зависимостиот конкретных условий. |