Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.




Г.

Филиппов Юрий Владимирович, и/б 664

Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.

Жалобы на нарушение речи.

Анамнез: ( со слов пациента, его дочери, из медицинской документации) Длительное время страдает артериальной гипертонией (больше 10 лет), АД не измерял, гипотензивные препараты не принимал.

Заболел остро, 14.12.2009г, дома, вечером, когда после переутомления (проехал в машине 700 км), на фоне АД 160/90 мм рт ст, внезапно упал (сознание не терял), появились речевые расстройства, стал неадекватен (возбуждения не было)развилась слабость в правых конечностях. Госпитализирован бригадой СМП в НРО ГКБ № 50, где находился 2 дня, по стабилизации состояния переведен в общее неврологическое отделение. При поступлении в неврологическом статусе: Элементы сенсорной, амнестическая афазия, семантическая афазия. Зрительная агнозия. Грубая правосторонняя гемианопсия. В пробе Барре быстрее опускал правые конечности. На КТ головного мозга от 15.12.2009: ишемический инфаркт в левой височно-затылочной зоне. Мелкие кисты и глиальные рубцы с обеих сторон. Киста в наружной капсуле слева. На фоне проводимого лечения (магнезия сульфат, пентоксифиллин, пирацетам, актовегин, вит В6, тромбо-асс 100, эналаприл) массажа, логопедических занятий(8) состояние улучшилось: регрессировал правосторонний гемипарез, значительно расширились рамки слухового внимания, сохраняются вербальные парафазии элементы зрительной агнозии, амнестическая афазия средней степени выраженности. Выписан 12.01.2010г. с диагнозом: Инфаркт головного мозга от 19.12.09.г. по типу тромбоза в левой задней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни 3ст., церебрального атеросклероза, легкий правосторонний пирамидный дефицит, правосторонняя гемианопсия, амнестическая, семантическая афазия, зрительная агнозия. Гипертоническая болезнь 3 ст.

После выписки наблюдался районным неврологом, логопедическую помощь не получал.

10.02.2010 г. консультирован в КДО ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.

Поступил для восстановительного лечения в ЦПРиН впервые.

На момент поступления регулярно принимает тромбо-асс100мг, энап 10мг в сутки.

 

Анамнез жизни: образование среднее, пенсионер, работал водителем. Инвалидности нет. Живет с женой, имеет взрослую дочь, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь. Бронхиальную астму, инфаркт миокарда туберкулез, отрицает.

Операции: отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей.

Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем, 1 год назад был кодирован. До инсульта курил по 20 сигарет в день, теперь – 4-5 сигарет. Семейный анамнез отягощен по гипертонической болезни с 2-х сторон.

 

Объективный осмотр:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус:

Контакт затруднен из-за речевых расстройств. Акустико-мнестическая афазия, амнестическая афазия. Доброжелателен, ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет не полностью. Общемозговой и менингиальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Левосторонняя Правосторонняя гемианопсия. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Мышечная сила сохранена, мышечный тонус не изменен. Правосторонняя гиперрефлексия, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив пальце - носовую пробу выполняет правильно левыми конечностями, правыми не может из-за дизметрии. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, походка изменена в течение последнего года из-за болей в правой ноге. Себя обслуживает.

 

Заключение: F07.81 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Неврастеноподобный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия 3ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Состояние после ишемического инсульта в бассейне левой задней мозговой артерии от 17.12.2010г. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Акустико-мнестическая афазия, амнестическая афазия. Речевой дефект средне-грубой степени выраженности.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Артериальная гипертензия ст 3, риск 4. НК 0-1.Хронический бронхит курильщика, ремиссия. ДН-I. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит. Нефролитиаз.

План лечебно-диагностических мероприятий:

Режим палатный. Диета № 10.

Медикаментозная терапия:

· Тромбо-асс 100 мг вечер

· Энап 2,5мг вечер.

· Церепро 400мг * 3 раза вдень

 

ЛФК, эрготерапия.

Логопедические занятия.

Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль, коагулограмма, ЭКГ, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра, физиотерапевта, зав. ФЗТ, ЛФК,

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-06-17 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: