| Согласие участника запроса котировок исполнить условия контракта, указанные в извещении о проведении запроса котировок | Согласен/Не согласен (указать) |
| Сведения о предмете закупки | |
| Предмет контракта | ПРИОБРЕТЕНИЕ СПЛИТ-СИСТЕМЫ |
| Сведения о заказчике | |
| Наименование | Государственное казённое учреждение здравоохранения Пермского края «Пермский краевой территориальный центр медицины катастроф» |
| Почтовый адрес | 614990, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 41 |
| Сведения об участнике запроса котировок | |
| Наименование участника закупки | (указать) |
| Адрес места нахождения (места жительства для физ. лица) | (указать) |
| Почтовый адрес участника | (указать) |
| Для заполнения контракта заказчику необходимы следующие сведения: 1. Контактное лицо, телефон и/или электронная почта 2. КПП 3. ОКПО 4. ОКТМО 5. ОКФС | (заполняется по желанию участника запроса котировок)[1] |
| Банковские реквизиты участника закупки | (указать) |
| ИНН участника | (указать) |
| ИНН учредителей участника (при наличии) | (указать) |
| ИНН членов коллегиального исполнительного органа участника (при наличии) | (указать) |
| ИНН лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа участника запроса котировок (при наличии) | (указать) |
| Сведения о соответствии участника запроса котировок требованиям законодательства Российской Федерации | |
| Соответствие требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставку товара, выполнение работы, оказание услуги, являющихся объектом закупки (п.1 ч.1 ст.31). | Соответствие/несоответствие |
| Непроведение ликвидации участника закупки - юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании участника закупки - юридического лица или индивидуального предпринимателя несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства (п.3 ч.1 ст.31). | Соответствие/несоответствие |
| Неприостановление деятельности участника закупки в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи заявки на участие в запросе котировок (п.4 ч.1 ст.31). | Соответствие/несоответствие |
| Отсутствие у участника закупки недоимки по налогам, сборам, задолженности и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы РФ (за исключением сумм, на которые предоставлены отсрочка, рассрочка, инвестиционный налоговый кредит в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, которые реструктурированы в соответствии с законодательством Российской Федерации, по которым имеется вступившее в законную силу решение суда о признании обязанности заявителя по уплате этих сумм исполненной или которые признаны безнадежными к взысканию в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах) за прошедший календарный год, размер которой превышает 25% балансовой стоимости активов участника закупки по данным бухгалтерской отчетности за последний отчетный период. (п.5 ч.1 ст.31) | Соответствие/несоответствие |
| Отсутствие между участником закупки и заказчиком конфликта интересов (п.9 ч.1 ст.31): | Соответствие/несоответствие |
| Отсутствие у участника закупки - физического лица либо у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера юридического лица - участника закупки судимости за преступления в сфере экономики и (или) преступления, предусмотренные статьями 289, 290, 291, 291.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также неприменение в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, которые связаны с поставкой товара, выполнением работы, оказанием услуги, являющихся объектом осуществляемой закупки, и административного наказания в виде дисквалификации (п.7 ч.1 ст.31): | Соответствие/несоответствие |
| Участник закупки - юридическое лицо, которое в течение двух лет до момента подачи заявки на участие в закупке не было привлечено к административной ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного статьей 19.28 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (п.7.1 ч.1 ст.31): | Соответствие/несоответствие |
| Обладание участником запроса котировок исключительными правами на результаты интеллектуальной деятельности (если в связи с исполнением контракта заказчик приобретает права на такие результаты, за исключением случаев заключения контрактов на создание произведений литературы или искусства, исполнения, на финансирование проката или показа национального фильма); | Соответствие/несоответствие |
| отсутствие у участника закупки ограничений для участия в закупках, установленных законодательством Российской Федерации. | Соответствие/несоответствие |
| Сведения о соответствии участника запроса котировок требованиям, установленным заказчиком | |
| Отсутствие в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) информации об участнике закупки, в том числе информации об учредителях, о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа участника закупки - юридического лица. | Соответствие/несоответствие |
Сведения о товаре
| № п/п | Наименование товара | Ед. изм. | Количество | Цена, руб. | Сумма, руб. |
| … |
| Предложение о цене контракта |
| (должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. (при наличии печати)
[1] Отсутствие данной информации в заявке участника закупки не является основанием для отклонения заявки