Хирургическая обработка огнестрельного перелома

Классификация огнестрельных переломов

· По виду ранящего снаряда:

· пулевые,

· осколочные,

· минно-взрывные,

· в результате воздействия взрывной волны

· По локализации перелома:

· диафизарные,

· метафизарные,

· эпиметафизарные

· По характеру ранения:

· открытые,

· закрытые,

· сквозные,

· слепые:

· касательные,

· проникающие в сустав,

· не проникающие в сустав

· По виду перелома:

· неполные (краевые, дырчатые),

· полные,

· крупнооскольчатые,

· мелкооскольчатые.

· без значительного дефекта костного вещества,

· со значительным дефектом костного вещества.

· поперечные,

· косые,

· продольные

· По сопутствующим повреждениям:

· с повреждением,

· дефектом мягких тканей,

· с повреждением магистральных артерий,

· с повреждением магистральных вен,

· с повреждением нервных стволов

· Комбинированные

· Множественные

· Сочетанные

На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воздействием пули или осколка) закрытый перелом - реальность.

Есть основания говорить сегодня о комбинированных повреждениях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого происхождения и огнестрельное ранение. Такие пострадавшие требуют, естественно, и соответствующего лечения, которое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной травмы, оценки ведущего в настоящий момент повреждения, характера оказания помощи на предыдущих этапах.

Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комбинированный характер.

При пулевых, а в особенности пулеметных, ранениях не редкость сочетанное повреждение: ранение головы, живота, грудной клетки, гениталий.

Есть основания согласиться с таким положением: дефекты костей при огнестрельном ранении могут быть первичными, т. е. образовавшимися вследствие непосредственного воздействия самого ранящего снаряда, вторичными - в результате хирургической обработки и удаления свободно-лежащих, не связанных с костью отломков, и хирургическими, т. е. возникшими после оперативного вмешательства, во время которого произведены резекции отломков, секвестрэктомия.

Следует иметь в виду, что одинаковые боеприпасы в различных ситуациях могут вызывать совершенно разные повреждения.

При прохождении высокоскоростной (более 800 м/с) пули или осколка на определенном расстоянии от кости может возникнуть перелом без непосредственного контакта ранящего снаряда, в результате так называемого бокового удара, а в сущности вследствие воздействия мощного энергетического импульса, передаваемого тканям, в том числе кости, ранящим снарядом через мягкие ткани сегмента конечности. В этом случае кость повреждается без непосредственного контакта с ранящим снарядом. Конечно, это условно закрытый перелом, но с точки зрения выбора метода фиксации отломков кости это имеет существенное значение.

Симптомы Огнестрельных повреждений костей и суставов:

Симптомы

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов.

Диагностика Огнестрельных повреждений костей и суставов:

При оценке морфологической картины во время диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

· диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;

· наличие точечных входного и выходного отверстий не свидетельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;

· наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют о переломе;

· слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;

· к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, поскольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.

Лечение Огнестрельных повреждений костей и суставов:

На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация. Данные ЦИТО свидетельствуют, что при наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой. Если удается на месте происшествия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму. Огромную роль играет немедленная инфузионная терапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома

Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе.

Следует подчеркнуть, что огнестрельная рана - совершенно самостоятельный вид повреждения. Необходимо отвергнуть мнение ряда специалистов, которые ставят знак равенства между огнестрельной раной и повреждением, нанесенным, например, холодным оружием. Диалектические законы не перестали действовать в живой природе, и количество энергии, передаваемой при воздействии огнестрельного снаряда, неизбежно переходит в качественные изменения окружающих раневой канал живых тканей.

Классическая огнестрельная рана, образованная пулей или осколком боеприпаса, имеет в своей структуре зону непосредственного разрушения тканей снарядом - раневой канал, зону первичного раневого некроза и зону "молекулярного сотрясения" по Н. И. Пи-рогову. Эти зоны отчетливо определяются и при ранении костного вещества, а не только мягких тканей. Лечить раненого без учета этих важнейших факторов сегодня нельзя.

Зона первичного раневого некроза при огнестрельном переломе - это те ткани, которые находились в непосредственной близости к раневому каналу и обречены на неизбежную гибель, процесс их повреждения необратим.

Зона " молекулярного сотрясения " представляет особый интерес. Действительно, в результате передачи тканям значительного количества кинетической энергии, трансформации ее в тканях наступают изменения, обусловленные не только расстройством микроциркуляции, обмена, но и рядом механохимических эффектов, которые и определяют в конечном счете степень поражения клеточных структур этой зоны. Следовательно, необходимо разрабатывать методы, искать средства, уменьшающие эти нежелательные явления, прежде всего препараты мембранотропного действия.

Таким образом, зона "молекулярного сотрясения" - это участок или участки тканей, включая костную, находящихся в состоянии, которое без соответствующих лечебных мероприятий пойдет по пути прогрессирования необратимых изменений или по пути восстановления морфологии и функции в случае осуществления адекватных лечебных мер.

Конфигурация и объем зон "молекулярного сотрясения" различны в зависимости от характера боеприпаса, его баллистических характеристик, конфигурации. Эта зона есть всегда, даже при скорости ранящего снаряда 150 м/с. От того, какие условия - благоприятные и/или нет - для ее развития имеются в послеоперационном периоде, зависит степень обширности нагноения, а также то, подвергнутся или нет некрозу участки тканей, находящиеся в состоянии "парабиоза". Безусловно, одной из основных мер, обеспечивающих благоприятные условия для восстановления морфологии и функции пострадавших тканей и прежде всего в зоне "молекулярного сотрясения", является хирургическая обработка.

При планировании проведения первичной хирургической обработки при огнестрельном переломе следует прежде всего оценивать масштабы и характер повреждения. Рекомендации, которые предписывают учитывать прежде всего вид примененного оружия, могут быть приняты с большими оговорками. Одно и то же оружие при попадании его боеприпаса с различного расстояния и при воздействии с одного расстояния в разные анатомические области производит разные типы разрушений. Точно сказать, каким видом боеприпаса поражен конкретный раненый, возможно только при находке пули в раневом канале. Однако и это дает не очень много, если неизвестно расстояние, с которого был сделан выстрел. Поэтому хирург при определении тактики хирургической обработки должен исходить не из того, какой тип боеприпаса вызвал поражения, а каковы масштабы повреждения. Хирургическую обработку огнестрельного перелома следует производить независимо от срока поступления пострадавшего. Это правило, из которого практически не должно быть исключений.

При обширных огнестрельных ранах любой локализации, особенно при так называемых минно-взрывных повреждениях, следует отдать предпочтение наркозу, но и в этом случае очень полезно выполнить футлярную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина.

Хорошо зарекомендовала себя проводниковая анестезия. Следует иметь в виду одно обстоятельство, которое заключается в следующем. Конечно, при одновременном поступлении небольшого числа раненых и достаточном количестве анестезиологов, наркозных аппаратов и необходимых для проведения общего обезболивания препаратов, безусловно, при хирургической обработке огнестрельных переломов следует применять современное общее обезболивание.

На качество лечения влияют неблагоприятные внешние обстоятельства: большой поток раненых, нехватка времени, усталость персонала. Преимущество в оказании помощи отдают тем раненым, у которых на первый план выступают вопросы сохранения жизни. Это раненые с повреждениями груди и живота.

При одномоментном поступлении значительного числа пострадавших, особенно если в их числе окажутся раненые с полостными ранениями, не исключен дефицит сил и средств для оказания полноценной анестезиологической помощи, прежде всего раненым с огнестрельными переломами конечностей. В этом случае хирург-травматолог будет вынужден прибегать к другим средствам обезболивания, применять кетамин (кеталар) и местную анестезию в виде футлярных блокад, анестезию поперечного сечения, работать по принципам обезболивания, созданным А. В. Вишневским.

При относительно небольших огнестрельных ранах конечностей без переломов костей возможно использование местного новокаи-нового обезболивания с соответствующей премедикацией.

Вопрос о том, следует или не следует производить хирургическую обработку огнестрельной раны, в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. Хирург-травматолог не должен пользоваться шаблонами в выработке тактики при огнестрельных переломах.

Рассечение

Рассечение раны при огнестрельном переломе следует производить через раневой канал, преследуя три цели:

· создание хорошей экспозиции поврежденных и здоровых тканей, без чего невозможно обеспечить условия, при которых можно отличить явно погибшие ткани от здоровых, выполнить полноценную стабилизацию костных отломков;

· обеспечение декомпрессии заключенных в мышечных футлярах тканей с целью создания условий для максимально быстрого восстановления микроциркуляторного кровотока. Поэтому фасции следует рассекать не только по ходу волокон, но и делать дополнительные насечки в начале и в конце разреза. Это особенно касается широкой фасции бедра;

· широкое рассечение позволяет правильно обработать концы кости и обеспечить оптимальную в данном конкретном случае фиксацию отломков. Рассечение обязательно должно сопровождаться тщательным гемостазом. Хирург, проводящий хирургическую обработку раны, должен иметь достаточный набор травматологического хирургического инструментария, включая атравматичный шовный материал, сосудистые иглодержатели.

При хирургической обработке огнестрельного перелома любой давности обязательно постоянное промывание раны в процессе обработки, лучше всего 0,25% раствором новокаина, который хорошо смывает сгустки, раневой детрит, делает ткани более различимыми с точки зрения их жизнеспособности. Производя хирургическую обработку ран у пострадавших, доставленных в поздние сроки, при развившемся нагноении, не следует бояться широко раскрыть рану, тщательно ее осмотреть, удалить имеющиеся инородные тела, потерявшие жизнеспособность отломки кости. Широкое раскрытие раны существенно облегчает все необходимые манипуляции, улучшает условия последующего дренирования.

Иссечение

Под иссечением при огнестрельном переломе следует иметь в виду осторожное и крайне бережное удаление тех тканей, которые совершенно отчетливо находятся в состоянии необратимого повреждения и, если их не удалить, неминуемо некротизируются.

Иссекать кожу, особенно на голени, предплечье, следует в самых ограниченных пределах: только явно погибшие, некротизированные участки. Всегда следует помнить, что рану в последующем нужно будет закрывать. К иссечению фасции следует подходить осторожно и тщательно иссекать заведомо нежизнеспособные участки.

Мышечную ткань иссекают до появления капиллярного кровотечения, небольшими фрагментами, экономя каждый миллиметр мышечных волокон. Это возможно только при хорошем, достаточно широком рассечении раны и острых режущих инструментах. К сожалению, на сегодняшний день нет надежных, кроме глаза опытного хирурга, методов, на основании которых можно было бы со 100% уверенностью определить, какие ткани являются живыми, а которые явно некротизированы. Считается, что наличие капиллярного кровотечения - признак сохраненной жизнеспособности тканей, поэтому иссекают те ткани, которые не кровоточат совершенно. Мы считаем, что в зоне "молекулярного сотрясения" сохраняется мик-роциркуляторный кровоток, пусть недостаточный и неполноценный, а изменения касаются главным образом клеток и клеточных мембран. Конечно, граница между погибшими тканями и потенциально жизнеспособными весьма подвижна, во всяком случае в течение первых 12-18 ч она определенно распространяется в стороны от первичного раневого канала.

Динамика этого процесса зависит от многих причин, но прежде всего от количества переданной тканями ранящим снарядом энергии.

Как уже отмечалось, в настоящее время появились новые возможности медикаментозного ограничения размеров зоны вторичного некроза, зоны "молекулярного сотрясения". Однако это не означает, что качество проводимой хирургической обработки, тщательность ее выполнения должны быть меньше. Оставленные некротические или некротизирующиеся ткани неминуемо погибнут и вызовут нагноение раны при самом интенсивном местном и общем лечении.

Нервные стволы при их повреждении не иссекают, а убирают только некротизированные участки. Это же относится к венам и артериям. При обработке костной раны иссечения в обычном понимании этого слова не производят. Прежде всего ориентируются во взаимоотношении центрального и периферических отломков кости по рентгенограмме. Подлежат удалению только те отломки кости, которые потеряли связь с надкостницей, загрязнены. Надо крайне бережно обращаться с теми отломками кости, которые сохранили связь с надкостницей, не нарушить эту связь в процессе последующих манипуляций. Вся процедура хирургической обработки должна сопровождаться обильным промыванием раны 0,25% раствором новокаина с антибиотиками (канамицин). Манипуляции на цельных, неповрежденных концах кости осуществляются только в том случае, если они имеют отчетливое загрязнение. Пользуясь острой фрезой (не кусачками), снимают несколько слоев костного вещества, пока появится "роса".

Представляется целесообразным сохранять удаленные костные отломки. Их тщательно промывают, стерилизуют и в последующем используют в виде костной стружки в случае, если, возможно, данному пациенту потребуется восстановительное вмешательство при последствиях перелома.

В срок после ранения более 12 ч часто приходится отказываться от практики тщательного иссечения и очищения ран. Иссечение в таких случаях заменяют простой очисткой раны и удалением явно некротизированных тканей. Особое внимание уделяют созданию условий для хорошего дренирования, при этом учитывают положение конечности после операции.

При обширных повреждениях мышц, особенно в области бедер и тазобедренного сустава, нередко затруднена остановка кровотечения. Иногда единственным средством гемостаза в таких случаях является тампонада большими марлевыми компрессами. Тампон обычно удаляю т через 1 - 2 дня. Драматические кровотечения возникают при разрыве больших венозных стволов, особенно подмышечной вены, при этом проксимальная культя сокращается и уходит в подмышечную ямку. С трудом удается "поймать" этот проксимальный конец. При таких кровотечениях может быть применен новый препарат гемостопан, который весьма эффективен при местной аппликации в случае возникновения трудноостанавливаемого другими способами кровотечения.

Существенно, что при первичной обработке огнестрельных переломов невозможность рентгенодиагностики весьма редко выступает как значительный недостаток. Исключение представляют огнестрельные ранения суставов, прежде всего тазобедренного и коленного. В этих случаях рентгенологическая картина облегчает проведение операции и, несомненно, способствует улучшению результатов лечения. Следует помнить, однако, что даже обычная рентгенография в конкретных условиях не всегда возможна, но с этим не следует связывать отсрочку в проведении хирургической обработки огнестрельного перелома, поскольку это может повлечь за собой тяжелые, труднокупируемые осложнения вплоть до сепсиса, развития анаэробной инфекции, ампутации конечности. Поэтому при отсутствии возможности выполнения рентгенографического исследования, хотя оно и крайне желательно, при наличии клинических показаний к хирургической обработке последнюю следует выполнять.

При хирургической обработке огнестрельного перелома последовательность реконструкции должна быть следующей: сначала осуществляют стабилизацию отломков кости тем или иным методом, затем - шов или пластику кровеносных сосудов. Поврежденные нервные стволы в загрязненной огнестрельной ране сшивать не следует, особенно если имеется их дефект. Шов или место пластической реконструкции артерии (аутовенозная вставка) закрывают таким образом, чтобы полностью прикрыть эту зону мягкими тканями, а рану дренируют и оставляют открытой. При слепом ранении, которое чаще всего возникает при попадании осколка боеприпаса, делают контрапертуру и вводят полимерный гофрированный дренаж или выпускник из силиконовой трубки.

После завершения хирургической обработки края раны желательно инфильтрировать раствором антибиотиков.

Большие сложности возникают перед хирургом при выборе метода остеосинтеза при огнестрельных переломах. Конечно, в случаях, сопровождающихся значительным дефектом костного вещества, существенным загрязнением раны, при значительном сроке повреждения до хирургической обработки с признаками раневой инфекции следует прибегать к внеочаговому остеосинтезу, особенно если это касается голени. В настоящее время успешно используются не только спицевые, но и стержневые аппараты, которые удобнее спицевых при фиксации отломков бедренной кости.

При огнестрельных переломах, осложненных нагноением раны и с вовлечением в гнойный процесс отломков кости, следует фиксировать отломки кости аппаратом внешней фиксации, осуществить тщательное лечение раны, добиться купирования гнойного процесса, а затем произвести компрессию и последующую дистракцию, если возникнет значительное укорочение сегмента.

В случае отсутствия укорочения при стихании воспалительного процесса лучшим способом фиксации костных отломков, который приводит к раннему восстановлению опорной функции конечности, является использование пластин ЦИТО - СОАН или других, например АО.

Срок, в течение которого удается добиться купирования гнойного процесса, естественно, может быть различным, но иногда он составляет 10-12 дней после ранения.

После хирургической обработки целесообразно наложить повязку с пакс-трипсином. Первичный шов на огнестрельную рану накладывать нельзя.

В случаях условно-закрытого огнестрельного перелома показано применение пластины типа ЦИТО - СОАН, но в тех ситуациях, когда нет большого дефекта костного вещества. Тщательно выполненная хирургическая обработка, высокая хирургическая техника, хороший гемостаз, антибиотикотерапия позволяют получить хороший результат при использовании погружного остеосинтеза.

Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей можно применять только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за раненым оперировавшим хирургом. В случаях, когда по каким-либо причинам нет возможности использовать внеочаговый или погружной остео-синтез, накладывают гипсовую повязку или применяют скелетное вытяжение. При позднем поступлении раненых и нагноении раны гипсовая повязка может быть выполнена с "окном" для контроля за состоянием раны и ее лечением.

Причины неудовлетворительных результатов лечения огнестрельных переломов:

· плохая иммобилизация при оказании первой помощи или первой врачебной помощи, особенно при переломах верхней трети бедра, тазобедренного, коленного сустава, внешняя иммобилизация, ведущая к расстройству кровообращения;

· плохая хирургическая обработка, недостаточное иссечение тканей, удаление больших костных отломков;

· зависящие от транспортировки и смены врачей плохое последующее лечение, многочисленные перевязки, неправильно наложенный гипс, недостаточный контроль за мягкими тканями, несвоевременное рентгенологическое исследование, что ведет к гангрене, абсцедированию, увеличивает процент летальных исходов.

Существенно ухудшают исходы лечения оставленные в ране инородные тела. У раненых с инородными телами летальность от анаэробной инфекции была существенно выше. Так, при определявшихся инородных телах от анаэробной инфекции умерли 23,5%, от сепсиса - 29,2%, при отсутствии инородных тел - соответственно 9,8% и 17% раненых. Остеомиелиты после огнестрельных переломов длинных костей в годы Великой Отечественной войны наблюдались у 32-80% раненых, а контрактуры суставов - у 22-71%.

Хорошие анатомические и функциональные результаты зарегистрированы в 16-36,6% всех случаев огнестрельных переломов. Лучшие результаты были получены при лечении огнестрельных переломов предплечья, худшие - при переломах плеча и бедра.

РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Боевые повреждения черепа и головного мозга могут быть в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. При применении ядерного оружия количество закрытых травм значительно увеличится, они составят третью часть всех повреждений черепа и головного мозга. В период ВОВ ранения этой локализации наблюдались у 6% раненых.

Закрытые травмы черепа и головного мозга.

Возникают такие повреждения вследствие разрушения зданий и оборонительных сооружений, опрокидывании транспортных средств. Тяжелая закрытая травма черепа, особенно с переломом костей, сочетается, как правило, с повреждением головного мозга, которое может быть в виде сотрясения головного мозга, ушиба мозга и его сдавления (см. схему 1). Сотрясение мозга относится к категории обратимых повреждений, при ко­торых нет локальных (очаговых) мозговых симптомов. Проявляется общими симптомами: потеря сознания разной продолжительности, головная боль, может быть рвота.

При ушибе (контузии) мозга кроме общих наблюдаются очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга: афазия, нарушение слуха, зрения; характерны локальные парезы и парали­чи в зонах иннервации пораженных черепномозговых нервов и двигательных центров головного мозга. Ушиб мозга сопровождается обычно кровоизлия­нием в ткань мозга и по тяжести клинического течения может быть трех степеней (см. схему 1). Как правило, наблюдается более длительная по­теря сознания, повторная мозговая рвота.

Сдавление головного мозга, особенно нарастающее, весьма опас­но, так как быстро может привести к летальному исходу. Вызывается сдавление вследствие посттравматического нарастающего отека мозга с его набуханием. Это может наблюдаться на фоне ушиба мозга. Последний может сдавливаться костными отломками при вдавленных переломах костей черепа. Весьма опасно сдавление внутричерепной гематомой, возникающей вследствие повреждения мозговых сосудов. Различают эпидуральную, суб­дуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую гематому. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика нарастающего сдавления головного мозга, обеспечивающая раннюю операцию в интересах спасения жизни пост­радавшего.

Клиническая симптоматика сдавления головного мозга в динамике представлена на схеме 2. Нередко наблюдается "светлый промежуток": после потери сознания, связанной с травмой, сознание восстанавливает­ся, однако затем вновь утрачивается через несколько часов. Кроме обще­мозговых симптомов наблюдаются очаговые в виде анизокории (разная ши­рина зрачков правого и левого глаза с расширением его на стороне пора­жения). Повторная мозговая рвота. Характерны нарастающая брадикардия (в отличие от шока и других тяжелых состояний), нормальное или повы­шенное артериальное давление. Снижаются или отсутствуют корнеальные рефлексы.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.

Огнестрельные ранения черепа, в том числе проникающие с пов­реждением головного мозга, не обязательно приводят к быстрой гибели раненого. Своевременной организацией помощи раненых во многих случаях удается спасти. При проникающих ранениях повреждается внутренняя плас­тинка костей черепа и твердая мозговая оболочка. Различают сквозные, слепые и касательные проникающие ранения черепа. Наблюдаются также и внутренние рикошетирующие ранения.

Различают 5 периодов течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Начальный (острый) период сопровождается острым вос­палением, кровотечением из раны, отеком и набуханием головного мозга с выпячиванием его в рану. Второй период (ранних реакций и осложнений) начинается с 3-го дня, продолжается несколько недель. Может продол­жаться отек мозга, особенно при присоединении микробного воспаления: нагноения раны, гнойников мозга, менингитов, менингоэнцефалитов. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела, могут усиливаться очаговые неврологические симптомы.

Третий период (ликвидации ранних осложнений) начинается через 3-4 недели - отграничиваются очаги инфекции, очищается рана мозга. Четвертый период может продолжаться 2-3 года. Это период поздних ос­ложнений. Могут возникать обострения воспалительного процесса. Период отдаленных последствий может длиться десятки лет в виде травматической эпилепсии, арахноидита, водянки головного мозга.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при повреждениях головного мозга.

Доврачебная помощь заключается в наложении асептической повяз­ки. В бессознательном состоянии раненого следует транспортировать на боку в целях предотвращения аспирации рвотных масс. А рвота у этих ра­неных может возникать в любое время повторно. При западении языка в рот вводят воздуховод, который имеется в сумке медицинской войсковой (у санитара, санинструктора). При ранении сонной артерии и ее наружной ветви накладывают жгут на шею с противоупором на здоровой стороне под­нятой рукой, доской, лестничной шиной. А под жгут на поврежденной сто­роне в проекции артерии подкладывают скатанную головку бинта или плот­ный ватно-марлевый валик для локального давления на артерию.

В МПП очищают воздухоносные пути от рвотных масс, вводят воз­духовод при западении языка или прошивают язык толстой лигатурой, ко­торую с натяжением фиксируют вокруг шеи или к одежде.

В омедб (ОМО) оказывается квалифицированная медицинская по­мощь. Раненых с нарастающим сдавлением головного мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом), значительным наружным кровотечением, аспирацией рвотных масс направляют в операционную или перевязочную для проведения соответствующих операций: трепанации черепа с удалением ге­матомы и остановкой кровотечения, наложением трахеостомы и др. При вы­раженном отеке головного мозга - в палату интенсивной терапии для про­ведения дегидратационной терапии (гипертонические растворы внутривен­но, диуретики). Остальных тяжелораненых после оказания помощи в сорти­ровочной (антибиотики, исправление повязки) - направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Легкораненых направляют в госпиталь легкораненых.

После проведенной трепанации черепа раненых направляют в госпи­тальное отделение в связи с их нетранспортабельностью. В специализиро­ванном госпитале проводится лечение раненых в полном объеме.

2. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Ранения огнестрельные шеи и челюстей имеют много общего в воз­никновении осложнений - кровотечение, асфиксия, нарушение приема пищи и другие. Возможны и одновременные ранения шеи и челюстей одним раня­щим снарядом. Помощь и лечение приходится проводить как хирургам, так и стоматологам, а также отоларингологам. Специфическим осложнением этих ранений является асфиксия. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают вскоре после ранения. Асфиксия развивается вследствие дислокации (смещения) костных отломков челюстей, а также фиксированно­го к ним языка, который закрывает вход в гортань, препятствуя прохож­дению воздуха в трахею во время акта вдоха (см. схему 3). Может раз­виться асфиксия вследствие обтурации верхних дыхательных путей костны­ми отломками, частью разорванного языка, оторванными другими мягкими тканями или инородными телами, а также от развития стеноза ротоглотки нарастающей гематомой в окружающих тканях. Наиболее часто асфиксию вы­зывает аспирация крови, поступающей в трахею из ротовой полости.

Ранения шеи могут сопровождаться массивным кровотечением при повреждении магистральных сосудов (сонной артерии и ее ветвей), щито­видной железы, которая обильно кровоснабжается (см. схему 4). Повреж­дение крупных вен шеи, кроме кровотечения, может приводить к возникно­вению воздушной эмболии вследствие присасывающего действия грудной по­лости в моменты вдоха. Воздух засасывается в вены и через правые отде­лы сердца попадает в малый круг кровообращения, эмболизируя легочные артерии, усугубляя дыхательную недостаточность. Наблюдаются также про­никающие ранения трахеи, гортани, глотки, пищевода, приводящие к раз­витию тяжелых осложнений, в том числе и смертельных. К развитию неиз­бежной асфиксии приводят ранения со значительным кровотечением в тра­хею. Кровь и ее сгустки закупоривают просвет трахеи и бронхов, насту­пает асфиксия и быстрая смерть раненого. Такой вид асфиксии имеет мно­го общего с ее генезом при ранении челюстей.

Ранение гортани, трахеи сопровождается, как правило, выражен­ным кашлем из-за затекания крови в трахею. Через рану шеи выделяется при кашле пенистая кровь и воздух. Возможно развитие подкожной эмфизе­мы на шее с распространением ее на лицо, грудь. При кашле поступающий под давлением из раны трахеи воздух проникает в подкожную клетчатку и межфасциальные промежутки шеи. Ранение пищевода проявляется периоди­ческим выделением из раны слюны, смешанной с кровью. Ранение глотки и пищевода часто сочетается с повреждением гортани и трахеи, расположен­ных близко друг к другу и повреждаемых одной и той же пулей или оскол­ком. Обширные ранения шеи и челюстей нередко сопровождаются травмати­ческим шоком.

Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя оказывается само- и взаимопомощь имеющимися инди­видуальными средствами. Внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком, накладывают повязку индивидуальным перевязочным пакетом. При развитии асфиксии вследствие дислокации отломков нижней челюсти или кровотече­ния в трахею элементарную помощь можно оказать, уложив раненого лицом вниз на скатку шинели или другой твердый предмет под грудь, опираясь лбом в верхнюю полуокружность скатки шинели или другой твердый предмет (противогаз). Такое положение обеспечит стекание крови из раны шеи или ротовой полости наружу, не затекая в трахею. Для фиксации западающего языка его прокалывают насквозь безопасной булавкой, которую, подтяги­вая язык, прикрепляют к одежде бинтом или вокруг шеи. Язык вытягивают до уровня передних зубов. Голову на скатке шинели удобнее укладывать не строго вниз лицом, а несколько повернув ее на бок.

Сильное кровотечение из сонной артерии и ее крупных ветвей ре­ально удается остановить прижатием сосуда пальцем к поперечным отрост­кам шейных позвонков у переднего края кивательной мышцы на середине ее длины. Если помощь оказывает подготовленный санинструктор или фель­дшер, то он на шею накладывает жгут, поместив под него в проекции пов­режденной артерии валик из индивидуального перевязочного пакета, а на противоположной стороне шеи под жгут подкладывают лестничную шину с опором ее на надплечье и боковую поверхность головы. Вместо шины можно использовать для противоупора поднятую кверху руку (плечо). Противоу­пор под жгут необходим для предотвращения сдавления сосудов шеи на не­поврежденной стороне.

Первая врачебная помощь.

Раненых в состоянии асфиксии или при ее угрозе, с продолжаю­щимся кровотечением и со жгутом направляют в перевязочную в первую очередь. Кровотечение останавливают наложением лигатуры или зажима на видимый поврежденный сосуд в ране. Чаще же приходится осуществлять ту­гое бинтование раны марлевыми салфетками с наложением швов на кожную рану над тампонами.

При асфиксии вследствие продолжающегося кровотечения в трахею производят экстренную трахеостомию или, что проще технически, кри­ко-коникотомию. Последняя менее опасна, так как на уровне пер<