Мотивационная характеристика: Средостение (mediastinum) представляет собой комплекс внутренних органов, ограниченных грудиной спереди, позвоночником сзади, правой и левой медиастинальной плеврой с боков.
Знание расположения магистральных сосудисто-нервных пучков и органов грудной полости грудной полости позволят предвидеть пути распространения гнойных процессов и своевременно проводить хирургические вмешательства. Знание путей метастазирования в лимфатические узлы позволят своевременно диагностировать локализацию злокачественных образований изучаемой области.
I. Цели:
| Студент должен знать: | Студент должен уметь: | Студент должен владеть: |
| 1. Топографическую анатомию перикарда. 2. Топографическую анатомию сердца. 3. Топографическую анатомию пищевода, их кровоснабжение и иннервация. 4. Топографическую анатомию грудной части трахеи и бронхов. 5. Топографическую анатомию аорты, непарной и полунепарной вены. 6. Топографическую анатомию грудного лимфатического протока. 7. Клетчаточные пространства средостения | 1. Выполнить пункцию перикарда. 2. Выполнить вскрытие перикарда. 3. Выполнить ушивание ран сердца. | 1. Навыками осмотра и пальпации груди. 2. Методикой препарирования выделенной области 3. Навыками работы с хирургическим инструментарием для операций на груди и органах грудной полости. 4. Навыками хирургических манипуляций на каждом этапе. |
II. Вопросы для исходного уровня знаний:
1. Средостение.
2. Анатомия сердца.
3. Анатомия перикарда.
4. Анатомия пищевода.
5. Сосудисто-нервные образования и клетчаточные пространства средостения
III. Объект изучения - организм человека.
IV. Информационная часть:
Средостение (mediastinum) представляет собой комплекс внутренних органов, ограниченных грудиной спереди, позвоночником сзади, правой и левой медиастинальной плеврой с боков.
Средостение подразделяют на верхний (mediastinumsuperius) и нижний (mediastinuminferius) отделы, границей между которыми является горизонтальная плоскость, соединяющая спереди угол грудины, а сзади – межпозвоночный диск между 4 и 5 грудными позвонками.
Нижнее средостение, в свою очередь, делится на переднее (mediastinumanterius), среднее (mediastinummedium) и заднее (mediastinumposterius).
В верхнем средостениирасположены:
- тимус;
- верхняя полая вена;
- левая и правая плечеголовные вены;
- дуга аорты и её ветви - плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия;
- грудная часть трахеи;
- верхний отдел грудной части пищевода;
- грудной проток;
- блуждающие нервы и частично стволы блуждающих нервов, сопровождающие пищевод;
- диафрагмальные нервы;
- непарная вена, добавочная полунепарная вена;
- верхняя часть грудного отдела симпатических стволов;
- внутренние грудные и перикардо-диафрагмальные сосуды.
В передней части нижнего средостениярасположены соединительнотканная клетчатка, внутренние грудные артерии и вены, лимфатические узлы.
В средней части нижнего средостения содержатся:
- перикард;
- сердце;
- внутриперикардиальные отделы крупных сосудов;
- бифуркация трахеи;
- главные бронхи;
- лёгочные артерии и вены;
- диафрагмальные нервы;
- диафрагмально-перикардиальные сосуды;
- нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы.
В задней части нижнего средостениясодержатся:
- часть пищевода и сопровождающие его стволы блуждающих нервов;
- грудная часть аорты;
- часть грудного протока;
- часть непарной вены;
- полунепарная вена;
- часть грудного отдела симпатических стволов;
- внутренностные нервы;
- лимфатические узлы (задние средостенные и предпозвоночные).
Сердце (cor) находится в среднем отделе нижнего средостения, между обоими легкими. Большая часть сердца располагается влево от срединной плоскости. По форме сердце напоминает конус, его нижняя заостренная часть - верхушка сердца (apexcordis), как и продольная его ось, обращена вниз, влево и вперед. Широкое основание сердца (basiscordis) направлено вверх, кзади и направо. Поперечный размер сердца у взрослого человека составляет 12-15 см, продольный - 14-16 см, масса сердца равна примерно 250-300 г.
Сердце проецируется на переднюю грудную стенку так, что его верхняя граница соответствует поперечной линии, соединяющей верхний край правого и левого третьих реберных хрящей
· Правая граница сердца спускается вертикально вниз от верхнего края третьего правого реберного хряща (на 1-2 см правее грудины) до уровня V правого реберного хряща.
· Нижняя граница сердца идет косо по линии от V правого реберного хряща до верхушки сердца.
· Левая граница сердца направляется от верхнего края III левого ребра (на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией) и идет вниз к верхушке сердца.
Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, проходящей от грудинного конца III левого реберного хряща к VI правому реберному хрящу.
Левое предсердно-желудочковое отверстие определяется на этой линии на уровне прикрепления III реберного хряща к грудине.
Отверстие аорты находится позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка.
Отверстие легочного ствола проецируется над прикреплением III левого реберного хряща к грудине.
У сердца выделяют грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные поверхности. Грудино-реберная поверхность (faciessternocostalis) сердца ,или передняя поверхность (faciesanterior), более выпуклая, обращена к внутренней поверхности грудины и ребер. Диафрагмальная поверхность (faciesdiaphragmatica), или нижняя поверхность (faciesinferior), прилежит к диафрагме, а парная легочная поверхность (faciespulmonalis), или боковая поверхность (facieslateralis), обращена к соответствующему легкому. На поверхностях сердца видны границы между четырьмя его камерами - предсердиями и желудочками. Предсердия на поверхности сердца отделены от желудочков поперечной венечной бороздой (sulcuscoronarius), Эта борозда лучше видна на диафрагмальной (задней) поверхности сердца. Спереди борозда прерывается легочным стволом и аортой. Над бороздой на грудино-реберной (передней) поверхности находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия. Большая часть левого предсердия определяется на диафрагмальной поверхности сердца. На грудино-реберной (передней) поверхности сердца от его основания к верхушке идет передняя межжелудочковая борозда (sulcusinterventricularisanterior), отделяющая правый желудочек, расположенный справа от борозды, от левого желудочка сердца. На диафрагмальной поверхности сердца видна задняя межжелудочковая борозда (sulcusinterventricularisposterior), соединяющаяся на верхушке сердца с передней межжелудочковой бороздой с помощью вырезки верхушки (incisuraapiciscordis).
У сердца имеются четыре камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. В предсердия поступает кровь из верхней и нижней полых и легочных вен, а также из венечного синуса сердца. Сокращение желудочков направляет кровь в артерии. Из левого желудочка артериальная кровь направляется в аорту и по ее ветвям - к органам и тканям. Из правого желудочка венозная кровь поступает в легочный ствол, далее в легочные артерии. Правая и левая половины сердца не сообщаются между собой. Правое предсердие через правое предсердно-желудочковое отверстие сообщается с правым желудочком, а левое - с левым через левое предсердно-желудочковое отверстие.
Перикард (pericardium), или околосердечная сумка, имеет форму замкнутого мешка, окружающего сердце, начальные отделы аорты, легочного ствола и конечной части полых вен.
Перикард срастается внизу с сухожильным центром диафрагмы, по бокам - со средостенной плеврой, впереди - с грудиной и реберными хрящами. Сзади перикард прилежит к пищеводу, грудной части аорты, к непарной и полунепарным венам. У перикарда различают фиброзный (наружный) и серозный (внутренний) слои.Фиброзный перикард (pericardiumfibrosum) у основания сердца сращен с адвентицией крупных сосудов (аорты, легочного ствола, полых и легочных вен). Серозный перикард (pericardiumserosum) представлен двумя пластинками париетальной и висцеральной, образующими перикардиальную полость, содержащую влагу, облегчающие движения сердца. Париетальная пластинка (laminaparietalis) выстилает изнутри фиброзный перикард. Висцеральная пластинка (laminavisceralis) служит наружной оболочкой сердца и называется эпикардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, где фиброзный перикард срастается с адвентицией крупных сосудов.
Пищевод (oesophagus) - является непосредственным продолжением глотки, имеет форму сплющенной спереди назад трубки длиной 25-30 см, предназначенной для перемещения пищи и жидкости из глотки в желудок.
Он начинается в области шеи на уровне VII шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка. В связи с занимаемым в теле положением в пищеводе различают:
v шейную часть, (parscervicalis), равную высоте тела VII шейного позвонка;
v 2грудную часть, (parsthoracica), проходящую через всю грудную полость;
v брюшную часть, (parsabdominalis), самую короткую, имеющую длину 1-1,5 см.
Просвет пищевода имеет три анатомических сужения: фарингеальное, бронхиальное и диафрагмальное. Фарингеальное сужение (глоточно-пищеводное сужение, (constrictiopharyngooesophagealis) находится в самом начале пищевода на уровне перстневидного хряща гортани, который проецируется между VI и VII шейными позвонками. Бронхиальное сужение (constrictiopartisthoracicae) образуется в месте перекреста пищевода с левым главным бронхом, проецируется между IV и V грудными позвонками. Диафрагмальное сужение, (constrictiophrenica) соответствует области пищеводного отверстия диафрагмы, которое располагается на уровне X-XI грудных позвонков.
V. Задания для самостоятельной работы:
Задание №1.
Дайте классификацию ран сердца. Опишите доступы и технику выполнения при ушивании ран сердца.
Раны сердца: не огнестрельные; огнестрельные: не проникающие в полость сердца,проникающие в полость сердца: -слепые
-сквозные
-касательные
По отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка,правого желудочка,левого предсердия, правого предсердия
Применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в 4-м или 5-м межреберье слева. При необходимости рана может быть расширена за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят ее ушивание.
Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как фиксирующий.
Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, на его задней поверхности сформировать контрапертуру.
Заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота.
Задание №2.
Опишите показания и технику выполнения пункции перикарда по Ларрею:
Выполняют для удаления из полости перикарда жидкости, крови, гнойного выпота и как один из способов экстренной помощи при угрожающей тампонаде сердца с диагностической или лечебной целью. Пункцию проводят толстой иглой.
Техника пункции перикарда по Ларрею:
1)Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5см.
2)Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в перене-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу)
3) Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.
Задание №3.
Укажите виды медиастинитов.Опишите показания и технику хирургического лечения.
А) По этиологии и патогенезу:
I.Первичные или травматические:
1. при ранениях средостения без повреждения его органов;
2.при ранениях средостения с повреждением его органов
3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры
4.послеоперационные
5.при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.
IIВторичные
1.контактные
2.метастатические с выясненным источником инфекции
3.метастатические с невыясненным источником инфекции
Б) По распространенности:
1. острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспитательный процесс окружающей клетчатки
2.множественные и единичные абсцессы средостения
3. флегмоны средостения:-склонные к ограничению
- прогрессирующие
В)По характеру экссудата и виду возбудителя:
1.серозные
2.гнойные
3.гнилостные
4.анаэрбные
5.гангренозные
6.туберкулезные
Г) По локализации
Передние
1)верхние,с расположением выше IIIмежреберья
2)нижние, книзу от IIIмежреберья
3)всего переднего отдела средостения.
II. Задние
1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;
2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;
3) всего заднего отдела средостения.
Д) По клиническому течению:
I. Острые медиастиниты
II. Хронические медиастиниты
1) первично хронические;
2) вторично хронические.
В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейнуюмедиастинотомию. Для этой цели поперечным разрезом выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты. При переднем нижнем ограниченном медиастините можно использовать внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разрезом на уровне мечевидного отростка, при необходимости с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют диафрагму книзу. Входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.Разлитую переднюю флегмону средостения дренируют, комбинируя над- и подгрудинный доступы.
Задание №4.
Укажите, что изображено на рисунке. Укажите соответствие:
| truncusbrachiocephalicus -1 | sulcusinterventricularis anterior--13 |
| v. Cava superior -3 | conusarteriosus -14 |
| pars ascendens aortae -4 | pars descendens aortae -15 |
| uriculardextra -5 | truncuspulmonalis -16 |
| margodexter -6 | a. pulmonalisdextra -17 |
| sulcus uricular -7 | uricularsinistra -18 |
| faciessternocostales (anterior)-8 | isthmus aortae -19 |
| ventriculusdexter -9 | faciespulmonalis -20 |
| incisurauricucordis -10 | arcus aortae -21 |
| apex cprdis -11 | a. carotiscommunissinistra -22 |
| ventriculus sinister -12 | a. subclaviasinistra -23 |
| место перехода перикарда в эпикард -2 |
Задание №5.
Укажите, что изображено на рисунке. Укажите обозначения.
| 1 –верхняя полая вена |
| 2 - пенрикард |
| 3 –восходящая часть аорты |
| 4 –левое предсердие |
| 5 –левый желудочек |
| 6 –коронарный синус |
| 7 –задняя межжелудочковая борозда |
| 8 –правый желудочек |
| 9 –диафрагмальная часть перикарда |
| 10 –грудино-реберная часть перикарда |
| 11 –нижняя полая вена |
| 12 –правое предсердие |
| 13 –пищеводное вдавление |
| 14 –правая легочная вена |
| 15 –левое предсердие |
| 16 –косая пазуха перикарда |
| 17 –косые вены левого предсердия |
| 18 –левая легочная вена |
| 19 –поперечная пазуха перикарда |
| 20 –легочная вена |
| 21 –легочной ствол |
| 22 –дуга аорты |
| 1 –правый диафрагмальный нерв |
| 2 –верхняя полая вена |
| 3 –поперечная пазуха перикарда |
| 4 –верхняя полая вена |
| 5 –правые легочные вены |
| 6 –медиастинальная часть париетальной плевры |
| 7 -перикард |
| 8 –нижняя полая вена |
| 9 –фиброзный листок перикарда |
| 10 –диафрагмальная часть перикарда |
| 11 –пищеводное вдавление |
| 12 –косой синус перикарда |
| 13 -перикард |
| 14 –левые легочные вены |
| 15 –левое легкое |
| 16 –легочной ствол, бифуркация |
| 17 –левый диафрагмальный нерв |
| 18 –медиастинальная часть париетальной плевры |
| 19 –восходящая часть аорты |
| 20 –дуга аорты |
Задание №7.
Составьте задачу по теме занятия.(В тетради)
Задание №8.
Составьте 5 тестов по теме занятия.(В тетради)
VI. Контрольные вопросы:
1. Топографическая анатомия перикарда.
2. Топографическая анатомия сердца.
3. Топографическая анатомия пищевода, их кровоснабжение и иннервация.
4. Топографическая анатомия грудной части трахеи и бронхов.
5. Топографическая анатомия аорты, непарной и полунепарной вены.
6. Топографическая анатомия грудного лимфатического протока.
7. Клетчаточные пространства средостения.
VII Учебные задачи:
№1. У больного Б., 40 лет, гидроперикард. В какой пазухе перикарда при положении больного на спине скапливается патологическая жидкость? Чем ограничена эта пазуха спереди, сзади, снизу и справа, слева и сверху?
(Ответ:В косой пазухе перикарда. Спереди она ограничена задней стенкой левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда, снизу и справа - нижней полой веной и устьевыми отделами правых легочных вен, сверху и слева - устьевыми отделами левых легочных вен:)
№2. У пожилого больного нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Окклюзия каких ветвей дуги аорты может быть у этого пациента?
(Ответ:Плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии.)
№3. Через какую пазуху перикарда во время операции на сердце накладывают турникет на восходящую часть аорты и легочный ствол? Чем ограничена эта пазуха спереди и сверху, сзади, снизу?
(Ответ:Через поперечную пазуху перикарда; спереди и сверху она ограничена восходящей частью аорты и легочным стволом, сзади - задней стенкой перикарда и правой легочной артерией; снизу - бороздой между левым желудочком и предсердиями.)
VIII. Контрольные тесты: