Формы документов
Для заполнения родителями (законными представителями)
Форма заявления (согласия) на обработку персональных данных
В АНО ОДООЦ «Ребячья республика»
Заявление (согласие)
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт: серия________№___________, дата выдачи_________________кем выдан_________________________________________________________________________
зарегистрированный(ая)__________________________________________________________
(адрес прописки)
фактически проживаю____________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность: номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях приобретения путевки. Согласие может быть отозвано письменным заявлением, либо электронным запросом, подтвержденным электронной цифровой подписью заявителя.
Адрес эл. почты заявителя________________________________________________________
«_____» _______________20___г.
__________________________/____________________/
Форма согласия на обработку персональных данных в АО «СОГАЗ»
С О Г Л А С И Е
В соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»,
Я, ___________________________________________________________________________________,
(ФИО законного представителя полностью)
Паспорт_____________________________, выданный _______________________________________
(серия, номер) (кем и когда)
_______________________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________________________,
дата рождения: _____________, контактный телефон:______________________________________,
(число/месяц/год)
являясь законным представителем _____________________________________________________,
(ФИО ребенка полностью)
Свидетельство о рождении ______________________, выданное ____________________________
(серия, номер) (кем и когда)
______________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________________________,
дата рождения: ___________________,
(число/месяц/год)
даю согласие на обработку нижеуказанным оператором предоставленных мною персональных данных моего ребенка, с целью ведения регистра застрахованных, оплаты оказанной моему ребенку медицинской помощи и осуществления контроля над её объемом и качеством, а также с целью защиты прав моего ребенка в области добровольного медицинского страхования.
Оператор:
Акционерное общество «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ», далее - Общество), юридический адрес Головного офиса: 107078, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д. 10
Персональные данные моего ребенка, в отношении которых дано согласие, включают:
Фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; данные свидетельства о рождении; адрес проживания; сведения о месте учебы; сведения о состоянии здоровья, диагнозе, факте обращения за медицинской помощью, месте оказания медицинской помощи, виде, условиях и стоимости лечения.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает:
- обработку персональных данных моего ребенка неавтоматизированным и автоматизированным способом;
- обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу партнерам – медицинским и иным учреждениям, с которыми у Оператора имеются договорные отношения об оказании медицинской помощи и иных услуг застрахованным), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных моего ребенка, получение персональных данных моего ребенка от партнеров Оператора.
Условием прекращения обработки персональных данных является расторжение договора страхования и получение Обществом моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных моего ребенка.
Согласие действует на период действия договора добровольного медицинского страхования, заключенного в отношении моего ребенка страхователем, и на протяжении 3 лет после его прекращения в соответствии с общим сроком исковой деятельности, установленным Гражданским кодексом РФ.
Подпись законного представителя_____________________()
расшифровка подписи законного представителя
«____» ____________________ 201___ года
Форма информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации
| Приложение №3 | ||||||||
| к приказу департамента | ||||||||
| здравоохранения Тюменской области | ||||||||
| «_ 17 » января 2013г. № 22 | ||||||||
| Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации | ||||||||
| Я, | ||||||||
| Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, иного законного представителя | ||||||||
| «_________»__________________ | _______г. рождения | |||||||
| Проживающий (-ая) по адресу: | ||||||||
| адрес одного из родителей. опекуна, попечителя, иного законного представителя | ||||||||
| контактный телефон | ||||||||
| Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку | ||||||||
| Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель | ||||||||
| «______» _______________________ _________г. рождения, чьим законным представителем я являюсь, | ||||||||
| Проживающего по адресу: | ||||||||
| фактический адрес проживания ребенка | ||||||||
| При оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации. Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации. В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи. В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику оздоровительной организации. Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «22» июня 20__г. до «12»июля 20___г. | ||||||||
| подпись | Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя | |||||||
| подпись | Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации | |||||||
| «________» ____________________20___г. | ||||||||
| Дата оформления добровольного информированного согласия | ||||||||
Перечень
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Форма обязательства
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
«____»_____________201__г.
Я,____________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________,
являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего (ей) ______________________________________________________________________________
настоящим сообщаю, что мой сын (дочь) не употребляет наркотических сильнодействующих психотропных медицинских веществ и токсических средств, не имеет алкогольной зависимости, не имеет табачной зависимости, не склонен (не склонна) к хищением чужого имущества, нарушению общественного порядка, не является членом неформального антиобщественного объединения, не судим (не судима) и не склонен (не склонна) к иным противоправным антиобщественным проявлениям.
Я гарантирую соблюдение мной и моим сыном (дочерью) Правил пребывания в АНО ОДООЦ «Ребячья республика», нормальное поведение моего сына (дочери), соблюдение им правил внутреннего распорядка АНО ОДООЦ «Ребячья республика», исполнение правил техники безопасности и пожарной безопасности, санитарно-гигиенических норм, исполнение законных требований администрации, педагогов и службы административно-хозяйственного отдела.
С возможностью применения по отношению к моему (моей) сыну (дочери) мер пресечения правонарушений несовершеннолетних в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации ознакомлен (а).
В случае нарушения моим сыном (дочерью) дисциплинарных правил, установленных в АНО ОДООЦ «Ребячья республика», обязуюсь оплатить стоимость проезда моего сына (дочери) от места дислокации до места постоянного проживания, а также стоимости проезда сопровождающего туда и обратно.
Я согласен(а) с Положением о порядке подбора и оформления документов детей, направляемых в АНО ОДООЦ «Ребячья республика».
Примечание родителей (индивидуальные особенности ребёнка), привычки, зависимости, перечень принимаемых лекарств и т.д. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«____» _________20__г
Конт. телефон. _________________________
Подпись родителя (законного представителя) ________________/____________________ (расшифровать)
Форма заявления
на размещение на размещение фотографий и видеосюжетов с участием ребёнка