Заявление
| Прошу зачислить моего(мою) | дочь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (степень родства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилия | И | В | А | Н | О | В | А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| имя | М | А | Р | И | Я | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| отчество | И | В | А | Н | О | В | А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата рождения | . | . | пол | М | Ж | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (число) | (месяц) | (год) | (нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| место рождения | Санкт-Петербург | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (место рождения согласно документа удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ удостоверяющий личность обучающегося
| Тип документа | Св-во о рождении | гражданство | РФ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (паспорт, свидетельство о рождении и т.п.) | (РФ, Украина, Беларусь и т.д.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия | номер | дата выдачи | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование структурного подразделения, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес фактического проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индекс, полный адрес, включая область/город/край и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индекс, полный адрес, включая область/город/край и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об образовательной организации обучающегося
| Наименование образовательной организации | ||||||||||||||
| (название и/или номер образовательного учреждения, район) | ||||||||||||||
| Класс | дошк. | др.: | ||||||||||||
| (нужное отметить) | ||||||||||||||
Контактная информация обучающегося (при наличии)
| Телефоны | мобильный | +7( | ) | - | - | ||||||||||||||||||||
| в структурное подразделение | Художественный отдел | ||||||||||||||||||||||||
| для обучения по программе | «Оригинальный мир хула-хупы» | ||||||||||||||||||||||||
| на | / | год обучения у педагога | Невская А.В. | ||||||||||||||||||||||
| с « | » | г. | |||||||||||||||||||||||
Сведения о законном представителе
| Фамилия | Имя | |||
| Отчество | ||||
| Телефон(ы) для связи | ||||
| Адрес регистрации | ||||
Соглашение о сопровождении
По окончании занятий (отметить один нужный вариант)
| Моего ребенка будет забирать законный представитель или доверенное лицо семьи; | ||
| Прошу отпускать моего ребенка самостоятельно, ответственность за жизнь и здоровье ребенка в пути следования из ГБУ ДО ДДЮТ Фрунзенского района Санкт-Петербурга домой беру на себя. |
Подтверждаю, что до подписания настоящего Заявления ознакомлен с Методическими рекомендациями «О порядке привлечения и использования средств физических и(или) юридических лиц и мерах по предупреждению незаконного сбора средств с родителей (законных представителей) обучающихся, воспитанников государственных образовательных организаций Санкт-Петербурга» (утв. Распоряжением Комитета по образованию Правительства Санкт-Петербурга от 30.10.2013 г. № 2524-р), правилами внутреннего распорядка обучающихся, с Уставом ГБУ ДО ДДЮТ Фрунзенского района Санкт-Петербурга, лицензией на право ведения общеобразовательной деятельности, образовательной программой, планом и расписанием работы объединения.
| « | » | г. | Подпись |
| В государственное бюджетное учреждение дополнительного | |||||||||||||||||||||
| образования Дворец детского (юношеского) творчества | |||||||||||||||||||||
| Фрунзенского района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||
| (наименование оператора персональных данных) | |||||||||||||||||||||
| 192071, г. Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 30, корп. 2, лит. А | |||||||||||||||||||||
| (адрес оператора персональных данных) | |||||||||||||||||||||
| от | |||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество законного представителя субъекта ПДн полностью) | |||||||||||||||||||||
| зарегистрирован(а) по адресу | |||||||||||||||||||||
| (адрес регистрации законного представителя субъекта ПДн) | |||||||||||||||||||||
| документ удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||
| (тип документа) | |||||||||||||||||||||
| выдан | . | . | г. | ||||||||||||||||||
| (серия) | (номер) | (число) | (месяц) | (год) | |||||||||||||||||
| (наименование подразделения выдавшего документ удостоверяющий личность законного представителя субъекта ПДн) | |||||||||||||||||||||
| действующего на основании | |||||||||||||||||||||
| (Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) (свидетельство о рождении, постановление об установлении опеки, доверенность и т.п.) | |||||||||||||||||||||
Согласие
на обработку персональных данных
| В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку государственным бюджетным учреждением дополнительного образования Дворцом детского (юношеского) творчества Фрунзенского района Санкт-Петербурга (Юридический адрес: 192071, РФ, г. Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 30, корп. 2, лит. А) (далее – Оператор) персональных данных принадлежащих моему(ей) несовершеннолетнему(ей) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (степень родства) | (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдан | . | . | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (тип документа, удостоверяющего личность) | (серия документа) | (номер документа) | (число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование структурного подразделения, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| зарегистрированного по адресу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , (далее – Обучающийся). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (адрес регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| К персональным данным на обработку которых даётся согласие (как моих, так и Обучающегося) относятся: фамилия, имя, отчество; пол; фотография; дата, месяц, год рождения; гражданство (государство); данные документа удостоверяющего личность; адреса регистрации и фактического проживания; номер домашнего и мобильного телефонов; адрес электронной почты; сведения о занимаемой должности и месте работы (учёбы); данные иных личных документов; сведения об образовании(ях) и образовательных организациях, в т.ч. получаемого и посещаемым на момент подписания настоящего Согласия; сведения о состоянии здоровья (инвалидности) в целях внесения в автоматизированную информационную систему учета Оператора, подготовки характеристик по месту учебы, подготовки приказов, регистрации вводного инструктажа, инструктажа на рабочем месте, оформления актов о несчастны случаях, регистрации, оформления результатов расследований, ведения учебных журналов, заполнения журналов учет работы педагога дополнительного образования, заполнения и ведения иной локальной документации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предоставляю Оператору право осуществлять все (любые) действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными Обучающегося, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оператор вправе обрабатывать персональные данные смешанным образом (посредством внесения их в электронную базу данных, а также без использования средств автоматизации), включать в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до достижения цели обработки либо до его отзыва. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предоставляю Оператору право осуществлять фото-, аудио- и/или видеосъемку меня и/или Обучающегося во время занятий и массовых мероприятий, организованных ГБУ ДО ДДЮТ Фрунзенского района Санкт-Петербурга (далее – Учреждение), а также во время мероприятий, организованных другими организациями, в которых воспитанники Учреждения принимают участие с последующим размещением полученных фото-, аудио- и/или видеоматериалов на общедоступных информационных ресурсах Учреждения, а также передачи в иные средства массовой информации в рамках действующего законодательства. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных Оператора и положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить необходимый Оператору перечень персональных данных. Я подтверждаю, что, давая настоящее Согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего субъекта. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество законного представителя прописью полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||