ГЛАВА 3. ПОМОЩЬ ЛИЦАМ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Профилактика
Прежде, чем мы будем говорить о различных формах помощи зависимым лицам и их семьям, следует сказать несколько слов о профилактических мероприятиях. Эти мероприятия должны быть многосторонними и включать в себя:
- первичные меры, состоящие в предотвращении возникновения алкогольной проблемы путем воздействия на продажу и доступность алкоголя, повышении уровня знаний о нем, формировании трезвого образа жизни, абстиненции и т.п.;
- вторичные меры, включающие раннюю диагностику и интервенцию по отношению к лицам группы риска и тем, у кого предполагается наличие алкогольной проблемы;
-третичные меры, предполагающие возможные действия, которые призваны уменьшить последствия злоупотребления алкоголем (в основном, лечение и реабилитация).
Понимание профилактических мероприятий в последние годы претерпело значительные изменения. Среди теоретических моделей ранней профилактики зависимости и профилактических мероприятий для группы риска (первичные и вторичные меры) можно выделить следующие:
1. Просветительская (традиционная) модель здоровья, которая базируется на распространении информации о веществах, вызывающих зависимость, о последствиях их употребления. Информация распространяется 3-мя способами: ознакомление с эффектами воздействия; подача устрашающей информации (намеренное преувеличение отрицательных результатов употребления этих веществ) и приведение конкретных примеров (например, рассказов зависимых лиц). Наиболее распространенные формы - лекции, беседы, показ фильмов, плакаты и листовки.
2. Гуманистическая образовательная модель, целью которой является оказание помощи формированию личности, которая бы не нуждалась в "подпорках" в форме наркотиков и алкоголя. Здесь используются следующие формы образования и просвещения: работа в малых группах, направленная на интеграцию и развитие личности, психологические игры и дискуссии.
3. Групповая образовательная модель (влияние группы), которая исходит из предпосылки, что среда должна являться для индивида источником примеров и образцов для подражания, наказаний и наград, не оказывая на него давление. В связи с этим данное направление концентрируется на обучении индивида способности определять грозящую ему опасность и умению противостоять негативным влияниям. Например, данная модель учит умению говорить "нет" в тех ситуациях, когда индивид подвергается негативному воздействию окружения.
4. Образовательная модель в области жизненных знаний. Она является попыткой объединить 3 вышеупомянутые модели, в которых главными причинами обращения к психоактивным веществам были недостаток знаний, дефицит в области развития личности и неумение справиться с негативным влиянием окружения. Согласно этой модели, профилактика заключается как в передаче знаний о наркотических веществах и воздействии социума, толкающего к их употреблению, так и в формировании умения удовлетворять свои потребности, запросы без помощи этих средств.
5. Модель альтернативных форм, пропагандирующая новые интересные формы отдыха, использование свободного времени таким образом, чтобы оно стало альтернативой употреблению химических веществ (например, развитие творческих интересов, турпоходы, обучение новым ремеслам и т.п.).
6. Модель пропаганды здоровья, которая происходит от определения термина "здоровье", данного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Здоровье трактуется как единое целое в его психическом, физическом, духовном и культурном измерении.
В последние годы в мире существенным образом изменилось отношение к профилактике зависимостей. Пропагандируемые традиционной моделью мероприятия, направленные на борьбу с патологией, были практически вытеснены мерами по пропаганде здорового образа жизни. Ибо стало ясно, что указаний на негативные последствия употребления наркотических средств явно недостаточно, и совершенно необходимыми стали поиски и осознание причин, по которым люди обращаются к этим средствам. Оказалось, что в профилактических мероприятиях не столько важна "борьба с алкоголизмом", сколько воспитание в духе трезвости, трезвого образа жизни, где, наряду с обучением по тематике зависимости, существенную роль играет формирование здорового образа жизни, помощи человеку в достижении чувства собственного достоинства и т.п.
В профилактике алкоголизма важную роль играли и играют группы взаимопомощи АА и клубы трезвенников.
ЛЕЧЕНИЕ ОТ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Общие сведения
В те времена, когда еще не видели разницы между пьянством и алкоголизмом, а сам алкоголизм не считался болезнью, с лицами, злоупотребляющими алкоголем, в разных странах поступали по-разному. В Китае, во времена правления династии Ву-Вонг (1200 г. до н.э.) их осуждали на смертную казнь. В древних Афинах их также лишали жизни.
В Риме любой патриций имел право убить жену, если заставал ее пьяной. В Арабских странах пьянство во времена Магомета каралось кастрацией, а в древней Спарте пьяных рабов показывали молодежи с тем, чтобы вызвать у нее отвращение к алкоголю. В средневековой Англии пьяниц отправляли на принудительные работы и вешали им на грудь таблички с надписью "пьяница". В XIX веке в Ливерпуле в газетах публиковали имена и адреса алкоголиков.
К счастью, эти времена давно миновали, и сейчас все больше людей способно отличить пьяницу от алкоголика. Зависимые от алкоголя люди имеют все больше возможностей пользоваться помощью специалистов.
Цели и ожидания лечащихся от химической зависимости лиц, к сожалению, очень редко совпадают с целями, которые ставят перед собой терапевты. Лица, обращающиеся за помощью к специалистам, рассчитывают в основном на избавление от неприятных последствий выпивки (такие, как симптомы отравления, абстинентный синдром или соматические заболевания) и вместе с тем мечтают о получении рецепта для возвращения к нормальному контролируемому питию.
Терапевты, со своей стороны, занимаются улучшением физического и психического состояния пациента, пытаются изменить его общественную функцию, добиться ограничения выпивок. В зависимости от исповедуемой идеологии они стремятся достигнуть у пациента максимальной по продолжительности ремиссии (достигаемой самостоятельно или при помощи поддержки), уменьшения объема потребления алкоголя (реже и меньше выпивать) или изменения способа пития путем обучения так называемой "контролируемой выпивке".
В оценке эффективности лечения чаще всего применяют критерий продолжительности ремиссии, принимая во внимание физическое и психическое состояние пациента, семейные и производственные отношения, а также материальное положение. По данным исследований Миллера и Гестера, одна треть пациентов после курса лечения поддерживает постоянную ремиссию, еще одна треть часть улучшает свое состояние и функционирование без поддержки постоянной ремиссии. Вместе с тем считается, что примерно 10-20% проблемно-пьющих людей перестают пить без профессионального лечения (религиозная мораль, участие в группах самопомощи). Многие исследователи подчеркивают тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях Анонимных Алкоголиков.
Сравнение способов лечения обнаруживает отсутствие существенного различия в достижении ими успеха. По мнению большинства исследователей, наиболее сильная связь возникает между позитивным эффектом лечения и индивидуальной терапией, принимающей во внимание запросы и черты характера пациента, плюс использование послелечебной поддержки. Не последнюю роль играет также количество (интенсивность) и качество терапевтических групп (занятий), в которых принимает участие пациент.
ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИОТЕРАПИЯ
Этот подход к терапии зависимостей уже почти полностью вытеснил методы работы с алкоголиками, которые главным образом основывались на одной фармакологии, а также на так называемой "трудотерапии" (т.е. принуждении пациентов к неоплачиваемой работе, мотивированном терапевтическо-воспитательными обстоятельствами).
Общие предпосылки
Психотерапевтические и социотерапевтические воздействия учитывают индивидуальные проблемы и потребности пациентов. Однако они осуществляются, опираясь на группу, в которой качество работ в существенной степени зависит от степени включения в процесс терапии ее отдельных членов. Участники группы, начинающие лечение, независимо от мотивировки должны быть обеспечены основными сведениями по вопросам симптомов заболевания, а также по проблемам, прямо и косвенно связанным с потреблением алкоголя. Одновременно необходимо показать закономерности, управляющие поведением человека и его эмоциональными реакциями, а также показать и научить другим, неалкогольным способам, предоставляющим возможность разрядки эмоций и выхода из разнообразных жизненных трудностей.
Такие действия облегчают признание болезни, а также содействуют возникновению и укреплению понятия необходимости изменения самого себя и своего образа жизни. Наиболее важным фактором, препятствующим правильному ходу процесса, направленного на достижение этих целей, является демонстрируемая пациентами система отрицаний, тесно связанная с их защитными механизмами. Поэтому очень важным является наблюдение за этим процессом во время терапии.
Первичным среди множества факторов, концепций, причин зависимости должно быть сознание того, что для лечения, т.е. "упорядочения" отдельных причин развития заболевания, необходим коллектив разных специалистов. В состав этого коллектива, кроме врача (выполняющего, главным образом, функции консультанта и преподавателя), должны войти психологи (или соответствующим образом обученные специалисты в области педагогики, перевоспитания, социологии и т.д.), социальные работники, духовные лица, специалисты по семейным проблемам, по вопросам отдыха и правильного питания. Особую роль должны играть терапевты, чаще всего из числа непьющих много лет алкоголиков. Благодаря личному опыту, а также после проведения собственной терапии и соответствующего обучения, они оказывают самую большую помощь, особенно на первом этапе лечения, в ходе преодоления упомянутой выше системы отрицаний. Благодаря им процесс достижения реалистичного взгляда на заболевание становится ускоренным и более полным, а сами они, будучи живым примером результатов лечения, тем самым обнадеживают пациентов и коллег из коллектива.
Программы выздоровления планируются на период многих месяцев и даже лет. Чаще всего они начинаются с продолжающегося несколько недель интенсивного и имеющего свои структуры воздействия лечения, осуществляемого в стационарных условиях.
Стационарное лечение лиц с алкогольной зависимостью, в отличие от больничного лечения других заболеваний, не касается особенно тяжелых или так называемых "безнадежных" случаев. Стационарные условия дают возможность увеличить интенсивность работ и, благодаря этому, передать в значительно короткое время то, что охватывают рассчитанные на много месяцев амбулаторные программы. Второй этап - это поддерживающая терапия, проводимая в амбулаторных условиях. В медучреждениях, располагающих только амбулаторными терапевтическими программами, процесс выздоровления, как правило, проходит медленнее из-за меньшей интенсивности встреч.
Неоценимым дополнением всех форм терапии является участие в собраниях Сообщества Анонимных Алкоголиков (АА). Для части пациентов полезным является посещение "Клуба абстинента".
Терапевтические программы должны также осуществлять помощь в разрешении супружеских и семейных проблем, так как алкоголизм является заболеванием всей семьи.
В психотерапии зависимых от алкоголя лиц широко используется бихевиористская (поведенческая) методика. Она направлена на выработку у пациента нового поведения и новой реакции в ситуациях, грозящих выпивкой и на обнаружение им самим признаков рецидива болезни (нарушения абстиненции). Некоторые иностранные центры предлагают тренинг контролируемой выпивки, однако не могут похвалиться достоверными успехами.
Программы, направленные на изменение окружения пациента, сосредоточены на просвещении окружения и исправлении отношений в семье. Их результатом может быть более рациональная реакция в случае алкогольных срывов.
Можно встретить и такие терапевтические программы, которые не принимают во внимание специфики химической зависимости и в них решающую роль играет психотерапевтическая ориентация лица, ведущего занятия. Эти программы отличаются низкой эффективностью.
Существуют также программы, рассчитанные на злоупотребляющих алкоголем лиц, но не ставших химически зависимыми. Таким людям предлагается курс терапии умеренного пития, в котором их учат контролировать количество алкоголя и отказываться от выпивки.
Миннесотская модель
Все большую известность в мире приобретает подход к алкоголизму и его лечению по так называемой Миннесотской модели. Это чаще всего применяемая в США модель лечения. Основные положения ее являются следующими:
1. Трактовка всех химических зависимостей как болезней:
- первичных (не симптом другой болезни, например, невроза или депрессии);
- где нет вины больного;
- прогрессирующих;
- хронических(длительных);
- неизлечимых;
- смертельных,
которые возникли под влиянием совокупности различных факторов - биологических, психологических, душевных и социальных;
2. Утверждение, что одним из главных симптомов болезни является отрицание (отрицает и больной, и его близкие).
3. Утверждение, что начальная мотивировка не решает вопроса, как будет проходить терапия.
4. Утверждение, что, по правде говоря, болезнь неизлечима, но можно задержать ее развитие и улучшить свое состояние, когда пациент готов принять ответственность за свое выздоровление и изменение самого себя.
5. Пациенту дается возможность идентификации симптомов своей болезни, что может вызвать потребность изменения образа жизни.
6. Утверждение, что если человек зависим от одного психоактивного средства, то очень легко может стать зависимым от других, и поэтому надо избегать применения фармакологических средств.
7. В связи с последним долгосрочной целью терапии должно быть воздержание от всех психоактивных средств до конца жизни.
8. Коллектив терапевтов, в котором очень важную роль играют непьющие алкоголики (после профессионального обучения - консультанты), которые становятся примером подражания для больных.
9. Включение в процесс терапии людей, близко связанных с больным, т.е. семьи, друзей, сотрудников и т.п.
10. Использование философии Сообщества Анонимных Алкоголиков и Программы "12 Шагов"1, и соединение таким образом душевных аспектов с достижениями психологии, психиатрии, социологии и т.п.
Элементы Миннесотской модели стали использовать впервые в Польше с 1986 г. в Центре терапии зависимостей Варшавского института психиатрии и неврологии.