Г.
Горбунов Алексей Васильевич, 50 лет № и/б 770
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы активно не предъявляет из-за выраженных речевых расстройств.
Анамнез: ( со слов жены пациента, из медицинской документации) До настоящего заболевания АД не измерял, к врачам практически не обращался, гипотензивные препараты не принимал. В течение последнего года периодически жаловался на головокружение, на головные боли, АД не измерял
Заболел остро, дома, рано утром 28.01.2010г., когда был обнаружен женой лежащим на полу в сознании, с речевыми и двигательными нарушениями. Госпитализирован через 1 час бригадой СМП в реанимационное отделение ГКБ № 15, где находился 10 суток. После стабилизации состояния был переведен в общее неврологическое отделение. КТ, МРТ головного мозга не проводились. На фоне проводимой сосудистой, ноотропной нейрометаболической терапии состояние улучшилось, стабилизировалось АД, появились движении в правой ноге, хорошо сидел, мог ходить по палате с посторонней помощью. 19.02.2010 для дальнейшего реабилитационно - восстановительного лечения переведен в ГВКГ ВВ МВД РФ с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 28.01.2010 г.Сенсо – моторная афазия. Глубокий (до плегии в руке) правосторонний гемипарез. В госпитале на фоне проводимого лечения (нейропротективная, ноотропная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, ГБО) состояние улучшилось: нарос объем движений в правой ноге, стал лучше ходить – ходит с опорной тростью, стабилизировалась гемодинамика. Выписан 14.04.2010г. с диагнозом: Правосторонний спастический гемипарез (плегия в руке, умеренно выраженный в ноге), гемигипестезия, сенсо - моторная афазия после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 28.01.2010 года. В дальнейшем наблюдался неврологом поликлиники, получал тромбо-асс.
06.05.2010г. консультирован в КДО ЦПР и Н для решения вопроса о стационарном лечении, поставлен на очередь.
Поступил впервые в ЦПРиН для проведения курса восстановительного лечения.
На момент поступления регулярно принимал: тромбо-АСС 100 мг.
Анамнез жизни: образование среднее, специальное, техник-механик, по специальности не работал, служил в армии, в ВЧ. Живет с семьей, имеет дочь, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь 3ст, 1ст, риск4. Язвенная болезнь желудка и12 п/кишки, ремиссия. Хронический простатит, ремиссия. Желчекаменная болезнь, двухсторонний кохлеарный неврит. Операции: аппендэктомия в 1969г.лапароскопическая холецистэктомия 2005. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем до 2004г., прекратил курить после инсульта.
Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контакт затруднен из-за выраженных речевых расстройств, доброжелателен, ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет не полностью. Комплексная моторная афазия. Общемозговой и менингиальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Правосторонний глубокий гемипарез до плегии в руке, в ноге в проксимальных отделах4,0 балла, в дистальных – 0,5 – 1 балл. Мышечного тонуса значительно повышен по спастическому типу справа. Правосторонняя гиперрефлексия. Симптом Бабинского с 2-х сторон, синкинезии: зевание сопровождается движением правой руки. В позе Ромберга не устойчив, координаторные пробы выполняет правильно левыми конечностями, правыми не может из-за пареза.
Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, с опорой. Себя обслуживает.
Заключение:
F07.81 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Психоорганический синдром астенический вариант. Состояние после перенесенного ишемического инфаркта головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 28.01.2010г.. Правосторонний гемипарез III ст. Комплексная моторная афазия. Речевой дефект очень грубой степени выраженности.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3ст, 1ст, риск4. Язвенная болезнь желудка и12 п/кишки, ремиссия. Хронический простатит, ремиссия. Желчекаменная болезнь, двухсторонний кохлеарный неврит.
.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета № 10.
Медикаментозная терапия:
· Тромбо асс 100мг
· Энцефабол 100мг *3 раза в день.
· Глиатилин 4,0 мл (1г) в/в кап № с целью улучшения нейропротективной функции, для уменьшения речевых расстройств, потом с этой же целью – церебролизин 10,0 в/в кап, №.
· Фенибут 250мг * 3 раза в день
ЛФК, эрготерапия.
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль (об.холестерин, бета-липопротеиды, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, коагулограмма, ЭКГ, ДС БЦА, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра,, физиотерапевта, зав. ЛФК, консультация психолога