СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1. Мужчина 40 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастральной области, любое движение вызывает усиление болей. В анамнезе язвенная болезнь. Объективный осмотр: живот в дыхании не участвует, отчетливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно определяется доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит, укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области. На обзорной рентгенограмме под куполом диафрагмы серповидное просветление - свободный газ. В анализе крови: лейкоцитов 17,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-30мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные послеоперационные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2. Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли постепенно нарастали, температура поднялась до 38°С. Пульс 92 уд. в мин. Стул был накануне, нормальный, мочеиспускание не нарушено. В анамнезе подобных болей не было, ничем не болела. Язык сухой, обложен белым налетом. Иктеричности кожи, склер не определяется. Больная при дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации определяется болезненность и напряжение в правой подвздошной области и правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга резко положительны. Френикус-симптом и симптом Ортнера отрицательны. Анализ крови: лейкоцитов 12,0х109/л; эритроцитов 4,0х1012/л; гемоглобин 130 г/л. Внутривенное введение физиологического раствора со спазмолитиками в течение 3 часов боли не купировало.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3. Больной В., 30 лет, через 2 ч после осколочного ранения правой половины грудной клетки доставлен на этап квалифицированной медицинской помощи. Состояние тяжелое, сознание спутанное. ЧСС – 130 уд. в мин, АД - 80/60 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На 2 см ниже соска определяется рана диаметром до 7 мм, умеренно кровоточащая. Второго раневого отверстия нет. Над всей правой половиной грудной клетки при аускультации определяется резко ослабленное дыхание, а при перкуссии - притупление перкуторного звука даже в положении лежа. Кровь, полученная при пункции плевральной полости, быстро свернулась в пробирке.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить на этапе квалифицированной медицинской помощи?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. В чем особенность шока, возникающего при ранении грудной клетки?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4. Мужчина 55 лет поступает в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели, ранее беспокоила отрыжка тухлым, болевой синдром, сменяющийся в последнее время чувством тяжести эпигастральной области. Не обследовался, но отмечал в анамнезе язвенную болезнь. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии, там же выслушивается шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 100 г/л., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Возможные варианты объема хирургического вмешательства?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5. У больной 58 лет десять месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. Над левой ключицей пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов. В анализе крови: лейкоциты 6,0х10^9/л, палочкоядерных – 5%, сегментоядерных-57%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 100 г/л., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Что означает конгломерат плотных лимфатических узлов над левой ключицей?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6. Ребенок 7 лет, доставлен родителями в травматологический пункт. Анамнез: за сутки до обращения упал с турника на правую руку, после падения появилась боль и деформация конечности в нижней трети предплечья. Обратились в лечебное учреждение по месту жительства. В связи с отсутствием травматолога, дежурным хирургом проведена иммобилизация конечности лонгетной повязкой, направлен на консультацию травматолога. Через 6 часов после травмы и наложения повязки ребенок стал жаловаться на выраженные боли. При осмотре травмированной конечности: на протяжении предплечья и кисти выраженный, плотный отек тканей, кожа бледная, пальцы кисти в положении сгибания, движения в них качательные, резко болезненны, чувствительность в области кисти отсутствует, капиллярный ответ с ногтевого ложа 5 секунд.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое осложнение развилось у ребенка.
3. Причины развития осложнения.
4. Методы дополнительного обследования.
5. Тактика и основные принципы лечения пациента.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7. Больная 63 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию 2 года назад. В течение этого времени несколько раз поступала в стационар по поводу приступов болей в правом подреберье, сопровождающихся иктеричностью склер и кожи, потемнением мочи, гектической лихорадкой. По данным УЗИ, кроме расширения общего желчного протока до 1,5 см, патологических изменений не выявлено. В анализе крови лейкоциты 10,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 120 г/л., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. С какими послеоперационными осложнениями может быть связано состояние больной?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8. Больная 62 лет поступила в клинику с жалобами на ярко выраженную желтушность кожных покровов. Пожелтела неделю тому назад, желтуха нарастает, болевых приступов не отмечалось. Стул ахоличный, моча темного цвета. В течение последнего года похудела, ухудшился аппетит. Состояние средней тяжести. Пониженного питания, живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. В правом подреберье округлое безболезненное напряженное образование 12х8х6 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. В анализе крови лейкоциты 5,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 100 г/л., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Чем является округлое безболезненное напряженное образование в правом подреберье?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9. Больная 70 лет поступила с жалобами на желтушность кожных покровов. Больна 4 суток после приема жирной жареной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Затем боли стихли, но появилась нарастающая желтуха. Живот мягкий, малоболезненный в правом подреберье, печень не увеличена, желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи, Кера отрицательны. В анализе крови: лейкоцитов 12,0х109/л; палочкоядерных – 16%, сегментоядерных-75%, лимфоциотов-4%, моноцитов-4%, эозинофилов -1%., гемоглобин 120 г/л., СОЭ-16мм/ч. В биохимическом анализе крови: АЛТ-67ед/л, АСТ-65ед/л, билирубин общий-237мкмолль/л.
Вопросы:
1. Чем обусловлено состояние больной?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. В анализе крови: лейкоцитов 11,0х109/л; палочкоядерных – 16%, сегментоядерных-75%, лимфоциотов-4%, моноцитов-4%, эозинофилов -1%., гемоглобин 120 г/л., СОЭ-16мм/ч, гемоглобин 121 г/л., СОЭ-15мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте лечебную тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11. В приемный покой обратился больной 40 лет с жалобами на постоянные незначительные боли в правой подвздошной области. Заболел за 3 дня до поступления, когда появились боли в эпигастральной области. Принимал мезим. На второй день боли сместились в правую подвздошную область, знобило, была однократно рвота. Стул был накануне (больной сделал себе клизму). Сегодня боли в животе уменьшились, однако полностью не прошли. За медпомощью обратился впервые. Язык влажный, температура 37,6°С. При пальпации отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительны симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. В анализе крови: лейкоцитов 12,0x109/л, остальные показатели в пределах нормы. Анализ мочи без патологических изменений. УЗИ брюшной полости - небольшое количество жидкости в правой подвздошной области.
Прокомментируйте выявленные симптомы заболевания. Тактика лечения?
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Прокомментируйте выявленные симптомы заболевания.
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12. Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и мелкими струпами, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотный на ощупь. В анализах крови и мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте лечебную тактику.
5. Какой объем хирургического вмешательства будет оптимальным?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13. Больной 64 лет в течение полугода отмечает снижение аппетита, похудел на 13кг, прогрессирует слабость, во время еды возникает быстро преходящее чувство переполнения желудка, ноющие боли в эпигастральной области. При осмотре бледен, в левой надключичной области плотный узел размером 4х3см. Пальпация живота болезненна в эпигастральной области, в проекции желудка определяется уплотнение без четких границ. В анализе крови: гемоглобин 100 г/л., лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Что означает конгломерат плотных лимфатических узлов над левой ключицей?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14. Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3600. Ранний период адаптации протекал без особенности. Прибавил за месяц 700 г. С месячного возраста ребенок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота “фонтаном”. Живот мягкий, вздут в эпигастрии, видна усиленная перистальтика желудка в виде “песочных часов”.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Тактика на амбулаторном этапе.
3. План и методы обследования.
4. Методы лечения.
5. Осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15. Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38С, иногда бывают ознобы, больная чувствует слабость, потливость. Состояние ее не улучшается, несмотря на проводимую консервативную терапию. В анализе крови: лейкоцитов 17,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-30мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16. Больной 52 лет в течение трех месяцев отмечает боли, урчание, вздутие живота, запоры, сменяющиеся жидким стулом. Сутки назад боли в животе приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, была повторная рвота с примесью желчи и неприятным запахом. Живот вздут, мягкий, болезненный. В левой подвздошной области определяется опухолевидное образование. Выслушивается усиленная перистальтика кишечника, определяется «шум плеска». На рентгенограмме брюшной полости множество горизонтальных уровней жидкости со скоплением газа над ними (чаши Клойбера) В анализе крови: гемоглобин 100 г/л., лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какой объем хирургического лечения будет оптимальным?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17. Больной 45 лет в течение длительного времени отмечает периодические кровотечения из прямой кишки. Кровотечения возникают после акта дефекации (кровь алая в небольшом количестве - от следов на бумаге до нескольких капель). В течение последних 2-х месяцев кровотечения усилились, возникают практически после каждого стула небольшой струйкой алой крови. В анализе крови: гемоглобин 100 г/л., лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте тактику лечения.
5. Какое хирургическое вмешательство будет оптимальным?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18. Больной 38 лет жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, газы не отходят, отсутствие стула в течение 3 суток. Год назад перенес операцию по поводу гангренозного аппендицита, разлитого перитонита. При осмотре живот вздут, болезненный при пальпации, ассиметричен. Перистальтика вялая, определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови: гемоглобин 120 г/л., лейкоциты 8,0х10^9/л, палочкоядерных –4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связано состояние больного?
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19. У больного 60 лет ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Считает себя больным в течение 3-х месяцев. Клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте 5-6 см по задней и правой стенке определяется опухолевидное образование с распадом, на пальце - темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены. В анализе крови: гемоглобин 112 г/л., лейкоциты 6,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какой может быть прогноз заболевания у данного больного?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20. Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боль в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий 26 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании: на прямой рентгенограмме — виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой - выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме — сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части. В анализе крови: лейкоцитов 15,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-30мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21. У больной 39 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,7. Больная принимала тетрациклин и анальгин. Обратилась к врачу только на 4 сутки от начала заболевания. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 88 в мин., язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование 12х10см, плотноэластической консистенции, не смещаемое, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови лейкоцитов 11,5х109/л, остальные показатели в пределах нормы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С чем связано образование в правой подвздошной области?
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22. В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет паховой грыжей больших размеров, опускающейся в мошонку. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось и он решил обратиться в стационар. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым, и был отпущен домой. Через 5 ч. был доставлен вновь с явлениями перитонита. В анализе крови: лейкоцитов 17,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-25мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
- Поставьте диагноз.
- В чем причина развившегося перитонита?
- В чем состоит ошибка врача?
- Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?
- Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23. Машиной скорой помощи доставлен больной 45 лет с жалобами на рвоту с кровью. В течение трех дней употреблял спиртное, после чего появилась многократная рвота. Во время очередной рвоты он заметил свежую кровь в рвотных массах. Состояние средней тяжести. Пульс 100, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определяются. При ректальном исследовании кал обычного цвета. В анализе крови: гемоглобин 100 г/л., остальные показатели в пределах нормы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. В чём будет заключаться консервативная терапия?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24. Больной Н., 76 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой нижней конечности, которые возникли внезапно 2 суток тому назад. Из анамнеза известно, что длительное время страдает ИБС, на протяжении 2 лет беспокоят явления перемежающейся хромоты с дистанцией безболевой ходьбы 50-100м. При осмотре левая нижняя конечность бледно-цианотичной окраски. Голень и стопа холодные на ощупь, в этой же зоне отсутствует кожная чувствительность. В голеностопном суставе и пальцах стопы отсутствуют активные и пассивные движения. Икроножные мышцы резко напряжены, болезненны. Пульсация определяется на бедренных артериях с обеих сторон, ниже нет.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связано состояние больного?
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25. Больная 52 лет, доставлена в приемный покой «скорой помощью» с жалобами на боли в обеих нижних конечностях. Из анамнеза известно, что заболела остро 2 часа назад, когда внезапно появилось онемение, боли в обеих нижних конечностях. Длительное время страдает ревматизмом, 10 лет назад был диагностирован митральный стеноз, последние 2 года тахисистолическая форма мерцательной аритмии, сердечная недостаточность III ФК. При осмотре состояние тяжелое. Одышка в покое. Обе нижние конечности бледные, холодные на ощупь. Отсутствуют активные движения в пальцах стоп. Пассивные движения возможны. Пульсация артерий нижних конечностей в типичных точках не определяется.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.С чем связано состояние больной?
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5.Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26. Больной В., 76 лет, доставлен «скорой помощью» в приемный покой с жалобами на боли в животе разлитого характера с иррадиацией в спину. Из анамнеза известно, что боли возникли внезапно 3 часа назад, затем появились слабость, головокружение, отмечена кратковременная потеря сознания. При осмотре состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Пульс 120 уд. в 1 минуту, ритмичный. АД 80/30 мм.рт.ст. При пальпации живота в околопупочной области пальпируется пульсирующее образование диаметром до 8 см. В анализе крови: гемоглобин 78 г/л., эритроциты-2,5х1012/л лейкоциты 8,0х10^9/л, СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите варианты хирургического лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27. У больного 72 лет, предъявляющего жалобы на мучительный кашель с прожилками крови и нарастающие слабость и одышку, при бронхоскопии было установлено, что левый главный бронх концентрически сужен до 0,5 см, слизистая его шероховатая и легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном ее отделе уплотнена и ригидна. На рентгенограммах грудной клетки обнаружен ателектаз верхней доли левого легкого и расширенная тень средостения. В анализе крови: гемоглобин 108 г/л., эритроциты-3,5х1012/л лейкоциты 8,0х10^9/л, СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28. Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. В анамнезе язвенная болезнь. При осмотре: типичное лицо Гиппократа. Температура тела 39,2C, пульс 132 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм. рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 раз в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, при перкуссии печеночная тупость не определяется. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связано исчезновение печеночной тупости?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Какая стадия перитонита наступила у больного?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области грыжи появилась краснота, отечность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 38C. Язык чистый, влажный. Пальпация живота безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: лейкоцитов 13,0х109/л; палочкоядерных – 15%, сегментоядерных-76%, лимфоциотов 4%, моноцитов-4%, базофилов -1%., гемоглобин 123 г/л., СОЭ-25мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1. Какое осложнение грыжи наступило?
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какие возможны осложнения в случае отказа от хирургического лечения?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30. Больной 60 лет поступил в стационар в состоянии средней тяжести с жалобами на отсутствие стула и газов в течение 3-х суток, боли в животе схваткообразного характера, рвоту. При осмотре живот вздут, болезненный, выслушивается шум плеска. Сфинктер в тонусе, но ампула прямой кишки пустая. При срочной колоноскопии на высоте 20 см. от ануса просвет кишки стенозирован бугристым образованием.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. какие заболевания могут вызвать подобную симптоматику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какой объем хирургического вмешательства будет оптимальным?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд. в мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, при перкуссии в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. В анализе крови: лейкоцитов 17,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоцитов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-26мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте лечебную тактику.
5. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32. У девочки 13 лет в течение 3 дней отмечались боли в животе, повышение температуры, рвота. При осмотре ребенок бледный, вялый, жалуется на боли в животе. Температура 37,9. Со стороны органов грудной полости отклонений не выявлено. Пульс 92 удара в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное неподвижное образование 6 х 6 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Лейкоцитоз 16,2*10/9.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Методы дополнительного обследования.
3. Тактика ведения пациента.
4. Методы хирургического лечения.
5. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 33 Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки только 40-50м. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 удара в мин., ритмичный, АД – 150/90 мм. рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 34 Мужчина 25 лет доставлен в участковую больницу через 3 часа после ножевого ранения правой половины груди. Состояние тяжелое, число дыханий 28 в минуту. Цианоз. Шейные вены набухшие. Пульс 115, слабого наполнения, ритмичен, АД 105 и 55 мм.рт.ст. Умеренно выраженная подкожная эмфизема справа. Входная рана расположена в 3 межреберье по среднеключичной линии. Дыхание справа не выслушивается, слева обычное везикулярное, перкуторно над правой половиной груди коробочный звук. Границы сердца сохранены.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем связаны исчезновение дыхательных шумов и коробочный перкуторный звук справа?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5.Объем хирургической помощи?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 35 Больной 30 лет, получил осколочное ранения правой половины грудной клетки. Состояние тяжелое, сознание спутанное. ЧСС - 130/мин, АД - 80/60 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На 2 см ниже соска определяется рана диаметром до 7 мм, умеренно кровоточащая. Второго раневого отверстия нет. Над всей правой половиной грудной клетки при аускультации определяется резко ослабленное дыхание, а при перкуссии - притупление перкуторного звука даже в положении лежа. В анализе крови: гемоглобин 80г/л., эритроциты-2,5х1012/л лейкоциты 8,0х10^9/л, СОЭ-10мм/ч.
Вопросы:
1. С чем связаны ослабление дыхательных шумов и притупление перкуторного звука справа?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить на этапе квалифицированной медицинской помощи?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 36. Мужчина 30 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление болей. Объективно: живот в дыхании не участвует, отчетливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно: доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит, укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области. В анализе крови: лейкоцитов 17,0х109/л; палочкоядерных – 24%, сегментоядерных-38%, лимфоциотов 28%, моноцитов-9%, эозинофилов -1%., гемоглобин 130 г/л., СОЭ-30мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений
Вопросы:
1.С чем связан тимпанит в правом подреберье?
2. сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Чем определяется оптимальный объем хирургического вмешательства?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 37. В приемное отделение доставлен больной с периодическими приступами клонических судорог. Из анамнеза известно, что он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска. В анализе крови: лейкоцитов 9,0х109/л; палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов-32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 110 г/л.
Вопросы:
1. С чем связано состояние, в котором больной поступил?
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. Обоснуйте хирургическую тактику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 38. У больного 30 лет 3 мес. назад появилась перемежающаяся хромота: через каждые 300-400 м он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 м., появились боли в I пальце правой стопы, на пальце образовалась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы и голени отсутствует, на подколенных артериях - ослаблен. Резко положительный симптом плантарной ишемии.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо пров