Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
Образования «Ярославский Государственный Медицинский Университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций.
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Бландинский ВФ.
Преподаватель: ассистент, к.м.н Соколов СВ.
История болезни
Васильева Дениса Алексеевича (09.07.2008), 6 лет
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Врожденная вправимая неущемленная пахово-машоночная грыжа справа
Сопутствующий диагноз: нет.
Осложнения: нет.
Куратор: Межибовская АС
Студентка 5 курса 12 группы
Педиатрического факультета
Дата курации:03.12.14-05.12.14
Ярославль 2014
Паспортная часть:
1. Васильев Денис Алексеевич, 6 лет (09.07.08) Г Ярославль.
2. Мама Васильева Екатерина Андреевна 30лет, не работает
Папа Алексей Михайлович 29лет, не работает
3.Посещает детский сад № 110
4. Поступил 02.12.14 планово
5. Диагноз направившего учреждения:
Основной диагноз: Врожденная вправимая неущемленная пахово-машоночная грыжа справа
Сопутствующий диагноз: нет.
Осложнения: нет.
6. Клинический диагноз совпадает с диагнозом при поступлении:
Основной диагноз: Врожденная вправимая неущемленная пахово-мошоночная грыжа справа Сопутствующий диагноз: нет.
Осложнения: нет.
7. Операция грыжесечение 4.12.14
Жалобы:
Жалобы на момент поступления (02.12.14) и на момент курации(03.12.14) совпадают: на безболезненное, свободно вправимое в горизонтальном положении выпячивание в паховой области справа, увеличение машонки за счет правой половины, дискомфорт при физической нагрузке.
Anamnesis morbi:
В мае 2014 года при купании ребенка мать заметила безболезненное опухолевидное образование в правой паховой области, увеличение машонки за счет правой половины. Была вызвана скорая помощь, произведено свободное вправление содержимого в брюшную полость. Позже хирургом детской поликлиники был выставлен диагноз: врожденная, неущемленная, свободновправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. 21.11.14 мать заметила вновь возникшее грыжевое выпячивание, связывает его возникновение с физической нагрузкой (играл в футбол). 2.12.14 госпитализирован в планоовом порядке в ОДКБ для проведения операции грыжесечения.
Anamnesis vitae:
Родился 9 июля 2008 года в г. Ярославль. Родился от 1 беременности 1 родов. Родоразрешение – кесарево сечение по медицинским показаниям на сроке 33 недели (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Вес при рождении 2150 гр, длина 45 см. Находился на грудном вскармливании до 5 месяцев, далее – на искусственном. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. На диспансерном учете не состоит.Единственный ребенок в семье. Все прививки выполнены по календарю. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследсвенность не отягощена. Оперативные вмешательства, переливания крови ранее не проводились. Со слов мамы туберкулеза, гепатитов, ВИЧ-инфекции, онкологических, психических заболеваний не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Status preasents на момент курации(03.12.14):
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, конституция нормостеническая. Телосложение правильное. Температура тела 36,6оС. Вес 41 кг, рост 149 см.
Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена. Сыпь, геморрагии и расчесы отсутствуют. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые и склеры нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфоузлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей нормальная. Симптомы «барабанных палочек», «часовых стекол» отсутствуют.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения во всех суставах (кроме левого локтевого) - в полном объеме, безболезненные, без хруста.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Лопатки плотно прилегают к спине. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Число дыханий в минуту - 19, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный.
При пальпации: грудная клетка безболезненна. Резистентность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
При перкуссии: перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
При аускультации: дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Патологической пульсации сосудов в области шеи и эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Пульс - 70 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. АД 120/70 мм рт ст
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный; налетов, язв и трещин нет. Зев спокоен. Диспепсических расстройств нет.
Живот мягкий, безболезненный; участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Нижний край печени не выступает из под нижнего края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформленный,без примесей.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеки отсутствуют. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы развиты по мужскому типу, соответствуют возрасту. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Сухожильные рефлексы: присутствуют, одинаковы с обеих сторон. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Status localis:
При поступлении (02.12.14): в паховой области справа наблюдается грыжевое выпячивание, спускающееся в правую половину мошонки без признаков ущемления, пальпаторно безболезненное, эластичное, кожа над ним не изменена.
На момент курации(03.12.14): в паховой области справа наблюдается грыжевое выпячивание,
спускающееся в правую половину мошонки, пальпаторно безболезненное, эластичное, без признаков ущемления, кожа над ним не изменена.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного на безболезненное, свободно вправимое в горизонтальном положении выпячивание в паховой области справа, увеличение машонки за счет правой половины, дискомфорт при физической нагрузке.
На основании анамнеза заболевания: вновь возникшее грыжевое выпячивание в правой паховой области, увеличение мошонки за счет правой половины после физической нагрузкой (играл в футбол)
На основании местного статуса:): в паховой области справа наблюдается грыжевое выпячивание, спускающееся в правую половину мошонки без признаков ущемления, пальпаторно безболезненное, эластичное, кожа над ним не изменена.
Ставлю предварительный диагноз:
Основной диагноз: Врожденная вправимая неущемленная пахово-машоночная грыжа справа
Сопутствующий диагноз: нет.
Осложнения: нет.
План обследования:
Общий анализ крови (с целью дифференциальной диагностики) Ожидаемый результат-норма.
Общий Анализ мочи (клинический минимум) Ожидаемый результат-норма.
УЗИ пахового канала. (для дифференциальной диагностики) ожидаемый результат: расширение пахового кольца
УЗИ органов брюшной полости. (для дифференциальной диагностики) ожидаемый результат без патологии
Кал на яица глистов (клинический минимум) ожидаемый результат:не обнаружены
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Результаты общего анализа крови: (2.12.14 г)
СОЭ: 7 мм/ч
Эритроциты: 4,17 х 1012/л
Лейкоциты: 6,28 х 109/л
Гемоглобин: 121 г/л
Палочкояд. нейтрофилы: 3
Сегментояд. нейтрофилы: 68
Эозинофилы: 0
Моноциты: 4%
Лимфоциты:25%
Патологических изменений в анализе крови не обнаружено.
Результаты анализа мочи: (2.12.14 г)
Кол-во: 15,0 мл
Цвет: соломенный
Белок: нет
Лейкоциты:1-3 в поле зрения
рН: 5
Удельный вес: 1,030
Цилиндры зернистые: нет
Слизь: нет
Заключение:анализ мочи без патологии
УЗИ пахового канала от 15.10.14.
Заключение: паховый канал расширен до 1,0 см, в нем и частично в мошонке определяется петля кишечника. УЗ признаки пахово-мошоночной грыжи.
УЗИ органов брюшной полости от 15.10.14.
Заключение: ЭХО-патологии не выявлено.
Кал на яйца глистов от 25.11.14
Заключение: не обнаружены.
Проведенных исследований достаточно для постановки диагноза
Дифференциальный диагноз.
| Признак | Неущемленная пахово-мошоночная грыжа | Гидроцеле | Варикоцеле |
| Внешний вид | Половина мошонки увеличена, грушевидной формы | Соответствующая половина мошонки увеличена, имеется круглую или овальную форму | Половина мошонки увеличена, вены расширены |
| Данные пальпации | Безболезненное мягко-эластичное выпячивание | Эластичное, плотное, флюктуирующее образование | Змеевидное расширение вен семенного канатика, вены спадаются при надавливании |
| Боли | Нет | Болезненность, тяжесть | Тупые, распирающие боли в мошонке, усиливающиеся в вертикальном положении |
| Возраст, в котором диагностируется заболевание | После 1 года | Врожденное гидроцеле: у новорожденных. Приобретенное – практически в любом возрасте | Чаще в 14-15 лет |
| Перкуторный звук | Тимпанический | Тупой | Тупой |
| Диафаноскопия (просвечивание) | Лучи не проходят | Красный свет за счет того, что жидкость пропускает лучи | Лучи не проходят |
| Попытка вправления в брюшную полость | Содержимое легко вправляется | Не вправляется | Не вправляется |
Лечение больного.
Режим общий, стол №15.
Назначения: в день операции:
Sol. Atropini 0,1% - 0,3 в/м 1р\с
Sol. Tramadoli 5% - 1,0 в/м 1р\с.
4.12.14 операция грыжесечения.
Лечение проведено в полном объёме.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании предварительного диагноза, данных дополнительных методов исследования (УЗИ: паховый канал расширен до 1,0 см, в нем и частично в мошонке определяется петля кишечника. УЗ признаки пахово-мошоночной грыжи.), данных дифференциального диагноза,
Ставлю клинический диагноз:
Основной диагноз: Врожденная вправимая неущемленная пахово-машоночная грыжа справа
Сопутствующий диагноз: нет.
Осложнения: нет
Дневник курации.
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 3.12.14 | Предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивание в правой паховой области, увеличение мошонки за счет правой половины. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, температура тела 36,6ºС. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Носовое дыхание свободное, ЧДД 21 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, аускультативно хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 82 в минуту. Живот при пальпации мягкий безболезненный. St. localis: в паховой области справа – грыжевое выпячивание, спускающееся в правую половину мошонки, без признаков ущемления. | Режим: общий Диета: стол №15 |
| 4.12.14 | 9.30 – 10.00. Выполнена операция грыжесечения. 11.00. Ребенок проснулся. Жалоб не предъявляет. Рвоты нет, температура тела 36,6ºС. Кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было. St. localis: в области послеоперационной раны асептическая наклейка. Сухая. Отделяемого из раны нет. Кожные покровы вокруг наклейки не изменены. | В 9.00: Sol. Atropini 0,1% - 0,3 в/м Sol. Tramadoli 5% - 1,0 в/м. Операция грыжесечения. После операции: Режим: постельный. Диета: стол №0 |
| 5.12.14 | Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, температура тела 36,6ºС. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. St. localis: в области послеоперационной раны асептическая наклейка. Сухая. Отделяемого из раны нет. Кожные покровы вокруг наклейки не изменены. | Режим: постельный. Диета: щадящая. |
ЛИТЕРАТУРА
Кузин М.И. с соавт. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 2002.
В.С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» 1976.
Клиническая хирургия R.E. Condon, L. M.Nyhus и др Москва “ Практика “ 1998
Краткая медицинская энциклопедия 1989
Н.Р. Палеев «Справочник врача» 2002