Диагноз СРК - это диагноз исключения

Эпидемиология.

Частота распространения СРК среди взрослых, по разным данным, колеблется от 14—22 до 30—50%, а соотношение жен­щин и мужчин — от 2:1 до 4:1. Чаше болеют женщины в репродуктивном возрасте, реже болезнь развивается после 40 лет. Однако сведения о ча­стоте и распространенности СРК не являются достоверными, потому что за врачебной помощью обращаются не более 10% больных и большей их части ставят другие диагнозы.

Этиология и патогенез.

В настоящее время этиология СРК остается не­ясной. В основном рассматриваются патогенетические аспекты синдрома. Так, к факторам, вызывающим раздражение или изменение чувствительно­сти рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные рас­стройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с ко­роткой цепью, пищевые аллергены, слабительные средства, инфекционные агенты при избыточном бактериальном росте и дисбактериозе и др.

В патогенезе СРК большое значение придают аномальной моторике ки­шечника (висцеральная гипералгезия), психологическому дистресс-синдрому, дисгормональным наруше­ниям. Лица с СРК характеризуются высоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройством сна; они подвержены депрессии, склонны к хроническому болезненному поведению, включающему агрессивные реак­ции, канцерофобию, навязчивость, страх, ипохондрические проявления, су­ицид. По современным представлениям, СРК может развиться как у паци­ентов с нормальной психикой, так и у лиц с явной психопатией. Стрессорные гормоны, выделяющиеся в условиях тревоги, могут вызывать высвобождение некоторых цитокинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-6, и усиливать воспалительную реакцию на обычные стимулы.

Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной дискинезии) играют особенности режима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает необходимый объем кишечного содержимого, возбуждаю­щего рецепторы стенки кишки. Важен нормальный ритм приема пищи, выражаемый в количественном отношении. Так. наибольший пик дви­гательной активности левых отделов ободочной и прямой кишки отме­чается утром после завтрака, менее высокий — после обеда и совсем не­значительный — после ужина. Этим объясняется то, почему в большин­стве случаев стул бывает утром, после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в еде подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формиро­ванию запора — частого симптома СРК.

Среди других причинных факторов развития СРК придают определенное значение эндокринному фону. В период менструаций у женщин при уси­лении вегетативных реакций, особенно при дисменорее, климаксе, появля­ются и прогрессируют запоры, поносы и другие расстройства.

Российские врачи по-прежнему нередко трактуют синдром раздраженного кишечника (прежде всего при наличии диареи) как " дисбактериоз толстой кишки", хотя ведущие российские гастроэнтерологи еще не­сколько лет назад осудили практику широкого исполь­зования этого термина, так как данный диагноз основывается на малоинформативных результатах бак­териологического исследования кала и не имеет надле­жащего подтверждения, в то время как свидетельства эффективности антибиотиков и пробиотиков чаще все­го являются субъективными. Следует отметить, что синдром раздраженного кишечника внесен в Междуна­родную классификацию болезней 10-ro пересмотра, в то время как рубрика "дисбактериоз кишечника" в ней отсутствует. Опасность последнего диагноза связана с тем, что он обычно служит обоснованием для примене­ния бесполезных препаратов и/или использования псевдонаучных методов лечения, направленных на очи­щение толстого кишечника («удалдние шлаков"). Отказ от термина «дисбактериоз кишечника» не исключает роль бактерий, его заселяющих, в развитии желу­дочно-кишечных нарушений. Нередко сим­птомы СРК появляются после перенесенных острых кишечных инфекций. У большинства больных определяется дисбактериоз толстой кишки, что поз­воляет предположить важную роль изменения микробного биоценоза в па­тогенезе СРК. Реализующим началом при этом является изменение трофики колоноцитов и соответственно чувствительности рецепторного аппарата к стимулирующим и регулирующим факторам.

Например, известен синдром избыточного роста бактерий, при котором в тонкую кишку в силу определенных причин (некоторые оперативные вмешательства на кишечнике, стриктуры кишечника при болезни Крона и др.) поступает содер­жимое толстой кишки или нарушается моторика тонкой. Клинически он проявляется диареей и иногда синдромом мальабсорбции. Причинами измене­ний микрофлоры кишечника могут стать антибиотики за счет суперинфекции, вызванной кишечными патогенами, метаболических последствий подавления нор­мальной микрофлоры кишечника или прямого действия на слизистую оболочку. Наиболее тяжелым вариантом диареи, связанной с антибиотиками, являет­ся псевдомембоанозный колит, причиной которого практически во всех случаях является Clostridium difficile, вырабатывающий цитотоксин.

 

 

Этиологические факторы:

1. ПСИХОГЕННЫЕ факторы:

- неврозы

- депрессии

- астенический синдром

- хронические стрессы

2. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ:

- истерические черты

- агрессивные реакции

- ипохондрические черты

З.НЕВРОГЕННЫЕ факторы

- органические заболевания ЦНС

- вегетососудистая дистония и др.

4. ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ:

- гипотиреоз

- сахарный диабет

- ожирение

- климакс

- предменструальный синдром

 

5.НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА И ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ:

- нерегулярность

- недостаточный или избыточный объем пищи

- сниженное содержание пищевых волокон

- преобладание рафинированных продуктов

6.ДИСБАКТЕРИОЗ (может являться как причиной, так и следствием СРК)

Особенности функциональных заболеваний:

1. Длительное течение, начало в молодом возрасте
2. Отсутствие нарастания интенсивности жалоб и заметного прогрессирования болезни
3. Сочетание нескольких гастроэнтерологических синдромов
4. Большое число внекишечных жалоб
5. повышенный уровень тревоги
6. Отсутствие серьезных симптомов:

· кровь в кале

· лихорадка

· повышение СОЭ

· анемия

· немотивированное похудание

 

 

Клинические варианты:

1. С преобладанием диареи

· Жидкий стул 2—4 раза в день, преимущественно в утренние часы, по­сле завтрака, иногда с примесью слизи и остатков не переваренной пищи.

· Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).

· Отсутствие диареи в ночное время.

 

2. С преобладанием запоров [1]

· 1. Отсутствие дефекации в течение 3 сут и более.

· 2. Чередование запоров с поносами.

· 3. Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша, <200 г).

 

3. с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота

· 1. Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).

· 2. При пальпации живота отмечаются напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника.

· 3. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и умень­шаются после опорожнения кишечника; боли нередко провоцируются приемом пищи.

 

Клинически выделяют:

1.Компенсированную форму,

2. Субкомпенсированную форму

З. Декомпенсированную форму

 

Типы нарушений моторики:

1. Чрезмерная перистальтика (é частоты мышечных сокращений)

- тонкой кишки => пища не успевает перевариваться и всасываться

- толстой кишки => не успевает всасываться жидкость => ПОНОС

2. 3амедленная перистальтика

(урежение мышечных сокращений) => бурный рост бактерий, деконъюгация желчных кислот => вторичная мальабсорбция (нарушение всасывания) => ПОНОС

З. Усиление перистальтических сокращений

-спазм и судорожные сокращения => БОЛИ СПАСТИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ

4. Угнетение перистальтики

-парезы и параличи мышц толстого кишечника => АТОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ, МЕТЕОРИЗМ, БОЛИ

Диагноз СРК - это диагноз исключения

Дифференциальная диагностика с:

1) Неспецифическим язвенным колитом

2) Болезнью Крона

3) Раком толстой кишки

4) Спаечной болезнью

5) Инфекционными заболеваниями

6) Злоупотреблением слабительных

7) Дивертикцлярной болезнью

8) Непереносимостью лактозы, целиакия

9) Заболевания щитовидной железы и др.

 

 

Лабораторная диагностика:

1.Развернутый анализ крови

2. Общий анализ мочи

З. Копрограмма:

-анализ кала на скрытую кровь

-на яйца глистов

-на лейкоциты

-определение патогенных м/о

4. определение гормонов щитовидной железы

Специальные исследования:

1.Пальцевое исследование прямой кишки

2. Ирригография

3.Колоноскопия

4.УЗИ брюшной полости

5.Ректороманоскопия

6.ЭГДС с глубокой прицельной биопсией в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки

 

Принципы лечения:

1.Воздействие на психоэмоциональную сферу: Особую сложность для врача общей медицинской практики представляет диагностика психопатологических изменений у пациентов с СРК. В то же время оказать эффективную помощь больным с СРК без коррекции име­ющихся психовегетативных нарушений не удается.

2. Коррекция рациона питания

3.Повышение физической активности

4.Ограничение медикаментозного лечения в пользу общеукрепляющих мероприятий (Нередко в процессе лечения приходится менять определенные установки, сложившиеся у пациента, но имеющие вредные последствия (чересчур щадящая диета, обилие медикаментов, систематическое использование очистительных клизм и слабительных) Важно помнить, что клизмы возбуждают парасимпатический рецепторный аппарат дистального отдела толстой кишки, вследствие чего повышается внутрикишечное давление, усиливаются спазмы и боль. Злоупотребление слабительными приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки толстой кишки, десквамации эпителия, гиперсекреции воды и электролитов в просвет кишки. Т.о. клизмы и слабительные при СРК не устраняют, а усугубляют моторно-секреторные нарушения.

5.Коррекция нарушенных кишечных функций

 

ДИЕТА

При запорах:

а)богатая растительной клетчаткой:

-овощи, фрукты

-морская капуста

-овес

-отруби

б)с достаточным количеством жидкости

- не менее 1,5 л/сут

в) продукты содержащие органические кислоты:

-кислое молоко, кефир

-квас

-фруктовые соки

г)продукты, привлекающие воду в кишечник:

-солонина

-мед

-инжир

д) по утрам принимать стакан холодной воды со свеклой или несколько плодов чернослива на ночь

 

При диарейном синдроме в рацион следует включать:

а)продукты вязкой консистенции:

-слизистые супы

-протертые каши

-кисели

б)продукты,богатые танином:

-черника

-черемуха

-груши

-крепкий чай

в)ограничивают продукты, богатые клетчаткой и органическими кислотами

г) отвары ромашки и мяты (спазмолитическое действие)

 

При метеоризме

-не рекомендуется пить много жидкости

-исключить бобовые,

-капусту и др. продукты, содержащие сбраживаемые углеводы.

-курение и алкоголь запрещаются.

 

Основные принципы нсихофармакотерапии.

целенаправ­ленный выбор препарата или их сочетание в соответствии с теми эффе­ктивными нарушениями, которые выявлены у пациента (синдромы: ас­тенический, депрессивный, истерический, фобический). Начинать лече­ние следует с малых доз и постепенно их повышать до достижения оптимального эффекта, а также осуществлять контроль за положитель­ными и побочными эффектами с постепенным снижением доз и отменой препарата. Продолжительность курса лечения — 1,5—2 мес, включая пе­риод адаптации, лечения и отмены препаратов. Как правило, сочетают 2—3 группы препаратов (например, транквилизаторы и антидепрессан­ты, транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики). При необходи­мости в комплекс включают психостимуляторы, ноотропнпые средства, а также седативные и снотворные препараты. Оптимальные результаты по­лучаются при совместном наблюдении и консультациях с психиатром.

Основные группы препаратов для психофармакотерапии:

а) транкви­лизаторы: по­казания: астения, вегетативная дисфункция;

- медазепам 5—10 мг 2—4 раза в день,

- диазепам (реланиум, сибазон) 2,5—5 мг 3—4 раза в день,

- феназепам 0,5—1 мг 2—4 раза в день

б) антидепрессанты: показания: субдепрессия, депрессия, тоскливо-тревожный эф­фект;

- имизин (милипрамин) 6,25—25 мг 1—2 раза утром,

- амитриптилин 6,25 мг 1—3 раза в день,

- азафен 12,5—25 мг 2—3 раза в день,

- пиразидол 12,5—25 мг 2—3 раза в день;

в) нейролептики по­казания: навязчивые страхи, рвота, икота, раздражительность, злобность, истерия, расстройства сна;

- этаперазин 4 мг 2—3 раза в день,

- френолон 5 мг 2—3 раза в день,

- сонапакс 5—10 мг 1—3 раза в день;

- эглонил (сульпирид) 50-100 мг 1-2 р/д

г) стимуляторы ЦНС

- аминалон 250 мг 1—3 раза в день,

- ноотропил 400 мг 3—4 раза в день.

Устранение дисбиотических изменений.

Дисбиотические изменения характеризуются дефицитом бифидобактерий и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, появлением кишечной палочки с из­мененными ферментативными свойствами. Пробиотики элиминируют услов­но-патогенную флору и нормализуют состав представителей рода лактобактерий, бифидобактерий, которые играют определяющую роль в регуляции нормобиоценоза и его стабилизации.

 

Пробиотики:

- бифидумбактерин

- бификол

- бифидокефир

- аципол

При отсутствии эффекта от пробиотиков препаратами выбора являют­ся:

- интетрикс №10 155-247 руб.— кишечный антисептик широкого спектра действия, эффективен в отношении вегетативных форм амебиаза, обладает широким антимикробным (бактерицидным и бактериостатическим) спектром действия в отношении: S.Faecalis, E.coli 111.B4, S.enteritidis Danysz. S. Paratyphy B, Pseudomonas aeruginosa. Proteus vulgaris, Vibrio cholerae Ogava, Vibrio cholerae Inaba, Serratia marcescens и т.д., а также противогибковым действием в отношении C.albicans. (2 кап­сулы 2—3 раза в день в течение 5—10—15 дней),

- энтерол 250 руб. 70-145 руб.(2 порошка или 2 капсулы 1 —2 раза в день за 40 мин до еды 5— 10 дней),

- бактисубтил 35 мг № 20 125-173 руб.(1 —2 таб­летки 3 раза в день 5—15 дней).

Для удержания нормобиоценоза может быть использован хилак форте — препарат, влияющий на среду обитания микробной флоры и стабилизирующий ее.

Антибиотики назначать неже­лательно, и решение о их использовании должно быть принято в каждом конкретном случае индивидуально

- макролиды способствуют выработке мотилина (при снижении моторной функции)

- сульгин 1 г 4 р/д 3 дня

- бисептол 480 мг 2 таб. 2 р/д 7-10 дн.

- эрсефурил 1 капс. 4 р/д 5 дней.

 

Нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации. Клиническую картину СРК формирует нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, и все лечебные усилия в конечном итоге направлены на то, чтобы устранить расстрой­ства кишечника определенного вида, ведущее к нарушению моторики, восстановить его нормальную деятельность. Используемые для этого препараты делятся на следующие группы.

Прокинетики:

- метоклопрамид=церукал=гастросил=перинорм=реглан по 10 мг 3-4 раза в день(3 раза перед едой, 1 раз на ночь). — блокатор допаминовых рецепторов; повышает то­нус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка. ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке;

- домперидон (мотилиум=домперон=мотилак=пассажикс) по 10 мг 3-4 раза в день(3 раза перед едой, 1 раз на ночь). № 30 Цена – 104-380 руб., остальные 46-108 руб.— блокатор допаминовых рецепторов, по в заметно меньших концентрациях проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает экстрапирамидных расстройств; круг эффектов тот же, что и у метоклопрамида;

- цизаприд (координакс= сизапро=цисапид=перистил=препульсид) по 10 мг 3-4 раза в день(3 раза перед едой, 1 раз на ночь). Цена -?— усиливает выделение ацетилхолина из окончаний холинергических нервов в мышечной оболочке сте­нок желудочно-кишечного тракта; ускоряет продвижение пиши по ки­шечнику, стимулирует перистальтику тонкой и толстой кишок.

- агонист серотониновых рецепторов – ускоряет транзит по кишечнику, размягчает стул

- тегасерод (зелмак) 6 мг 2 р/д

 

Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника:

- дебридат (тримебутин) 100 мг— соединяясь с различными энкефалинергическими рецепторами пищеварительного тракта, по существу действует как энкефалины, регулируя моторику кишечника;

- лоперамид=имодиум=энтеробене и пр. 2 мг, не более 12 мг/сут — понижает тонус и моторику гладкой мускулатуры ки­шечника благодаря связыванию с опиатными рецепторами; повышает тонус анального сфинктера.

Спазмолитики:

- антихолинергические (атропиноподобные) препараты, их очень много; сложность применения препаратов данной группы заключается в том, что плотность холинергических рецепторов в органах желудочно-кишечного тракта разная и получаемые эффекты трудно предсказуемы; кроме того, такие рецепторы имеются и в других органах, а воздействие на них нежелательно;

- бускопан 10 мг

- платифиллин

- метацин 2 мг

- препараты белладонны

- атропин

- миотропные спазмолитики дают однонаправленный спазмолитический системный эффект, при котором не­желательное действие на другие органные системы предотвратить не удается;

- мебеверин=дюспаталин 200 мг №30 230-435 руб.,

- но-шпа=дротаверин 40 и 80 мг

- папаверин,

- метеоспазмил (альверин + симетикон) 60 мг №20 100-290 руб.

 

- препараты, влияющие на обмен кальция (спазмомен, дицетел),

на се­годняшний день известны по крайней мере 4 типа потенциалзависимых каналов (ПЗК) кальция: каналы длительного действия (L), временные каналы (Т), нейронные каналы (N) и так называемые Р-каналы. В глад­кой мускулатуре присутствуют только каналы типов L и Т. L-каналы, об­ладающие высокой проводимостью и относительной устойчивостью к ина­ктивации, проводят большой поток кальция. Т-каналы играют основную роль в механизме действия типичных антагонистов кальция и проводят по­ток ионов через ПЗК в относительно низких концентрациях. Использова­ние типичных антагонистов кальция (верапамила, коринфара) мало эффе­ктивно, требует больших доз, кроме того, их действие в основном напра­влено на сердечно-сосудистую систему, что ограничивает использование этих препаратов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

- Спазмомен (отилоний бромид) 40 мг 1др. 3 р/д №30 35 руб. препятствует входу кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует мобилизацию ионов кальция из депо, при этом уменьшается амплитуда и частота сокращений кишки.

- Дицител (пинавериум бромид) 50 мг 1 таб. 3 р/д №20 140 руб. - блокирует поток кальция через ПЗК, его эффект селективен и ограничивается преимущественно кишечником. Интенсивность ответа зависит от функционального состояния канала.

Новые препараты

- антисеротониновые средства (антагонист 5-НТ₃-рецепторов) –замедляют транзит по кишечнику и расслабляют его

- силансетрон

- антагонисты 5-НТ₄ рецепторов (пипосерод)

- агонисты опиоидных каппа-рецепторов (федотозин, тримебутин)

- антагонисты холецистокинина-1 (декслоксиглюмин)

- антагонисты нейрокининовых рецепторов (саредунат)

 

Выбор препарата зависит от того, какой тип моторных расстройств преобладает, от степени участия в них тех или иных рецепторных систем, от конкретного состояния рецепторов. Так, при преобладании гипермо­торных расстройств должны быть использованы блокаторы кальциевых каналов; при преобладании гипомоторных расстройств — прокинетики; при "равновесном" нарушении моторики — модулирующие (регулирую­щие) препараты. Терапия должна проводиться с использованием комп­лексных подходов. Например, восстановление микробного ценоза в соче­тании с улучшением (восстановлением) всасывания и изменением внутри-просветной среды приведет к изменению состояния (чувствительности) рецепторов и улучшит их ответ на используемые препараты в зависимости от периода болезни, что может повысить эффективность их применения.

 

 

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

По направленности действия различают:

1. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:

а). Наполнители – адсорбируют воду, набухают и вызывают растяжение кишечника, способствуя эвакуации его содержимого. Могут вызывать нежелательнее реакции (вздутие и растяжение живота, метеоризм и пр. Дозу увеличивают постепенно, за 1-2 нед.

-отруби

-семена подорожника

-метицеллюлоза

-поликарбофил

-льняное семя (Мукофальк)

-морская капуста (ламинарид)

б) осмотические слабительные – не- или плохо всасывающиеся вещества, которые увеличиваю секрецию воды в полость кишечника, увеличивая объём его содержимого и механически стимулируют его функцию, а также размягчают каловые массы

-магнезия (Mg₂SO4)

-глауберова соль (Na₂SO4)

- лактулоза (нормазе=лакцитол=портолак=дюфалак=Ливо-лак) 15-30 мл 1-3 р/д до еды

-полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 транзипег 5,9 г 1 р/д

-ПЭГ 4000 - форлакс

2.Средства, стимулирующие секреторную и двигательную функции кишечника. Могут вызывать коликообразные боли. Их применение оказывает повреждающее действие на эпителиальные клетки. Развивается меланоз. Возможно повышение риска развития опухолей.:

-кора крушины

-препараты сенны (сенаде, антрасеннин)

-ревень

-Бисакодил

-натрия пикосульфат

-касторовое масло

3. Средства, размягчающие фекалии

-вазелиновое масло – могут вызвать нарушение всасывания жирорастворимых витаминов

-оливковое масло

- докузат = норгалакс Гель применяется в виде мини-клизмы, в состав одной мини-клизмы входит 0,12 г докузата натрия. Ректально, за 5–20 мин до предполагаемого момента дефекации. Перед использованием снимают с наконечника колпачок и вводят наконечник тюбика полностью в анальное отверстие. Выдавливают содержимое тюбика, после чего, не прекращая давления, вынимают тюбик. При необходимости процедуру повторяют.

4. Прокинетики (см выше)

 

* В терапии запоров можно использовать «автономный электростимулятор ЖКТ»

 

Средства для лечения ДИАРЕИ:

1. Адсорбенты и вяжущие средства

-Смекта 3 пак. 2-3 мес.

-препараты Al,Mg

-Аттапульгит

-Холестирамин

-белая глина

-карбонат Са

-полифепан

2. Регуляторы моторики:

-лоперамид (опиоид)

3. Препарат, ускоряющий всасывание воды и электролитов

-Сандостатин (синтетический аналог соматостатина) 0,1 мг 2-3 р/д п/к

 

При метеоризме

- метеоспазмил (см выше)

- Панкреофлат (170 мг панкреатина с энзимной активностью: протеолитической 400 ЕД, амилолитической 5500 ЕД, липолитической 6500 ЕД, + диметикон 80 мг)

- эспумизан (симетикон) 40 мг.

[1] При привычных проктогенных запорах не отмечается вовлечения ЦНС. Характерна сниженная рефлекторная возбудимость аноректальной зоны с ослаблением позывов на дефекацию. Другая причина – действие некоторых препаратов – β-АБ, ХЛ и пр.Длительныйф контакт фекалий со слизистой вызывает механическое и токсическое её раздражение, изменение метаболической активности кишечной микрофлоры, сниженное образование дезоксихолевой кислоты, которая обладает пропульсивным действинем