Эпидемиология.
Частота распространения СРК среди взрослых, по разным данным, колеблется от 14—22 до 30—50%, а соотношение женщин и мужчин — от 2:1 до 4:1. Чаше болеют женщины в репродуктивном возрасте, реже болезнь развивается после 40 лет. Однако сведения о частоте и распространенности СРК не являются достоверными, потому что за врачебной помощью обращаются не более 10% больных и большей их части ставят другие диагнозы.
Этиология и патогенез.
В настоящее время этиология СРК остается неясной. В основном рассматриваются патогенетические аспекты синдрома. Так, к факторам, вызывающим раздражение или изменение чувствительности рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые аллергены, слабительные средства, инфекционные агенты при избыточном бактериальном росте и дисбактериозе и др.
В патогенезе СРК большое значение придают аномальной моторике кишечника (висцеральная гипералгезия), психологическому дистресс-синдрому, дисгормональным нарушениям. Лица с СРК характеризуются высоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройством сна; они подвержены депрессии, склонны к хроническому болезненному поведению, включающему агрессивные реакции, канцерофобию, навязчивость, страх, ипохондрические проявления, суицид. По современным представлениям, СРК может развиться как у пациентов с нормальной психикой, так и у лиц с явной психопатией. Стрессорные гормоны, выделяющиеся в условиях тревоги, могут вызывать высвобождение некоторых цитокинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-6, и усиливать воспалительную реакцию на обычные стимулы.
|
Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной дискинезии) играют особенности режима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает необходимый объем кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. Важен нормальный ритм приема пищи, выражаемый в количественном отношении. Так. наибольший пик двигательной активности левых отделов ободочной и прямой кишки отмечается утром после завтрака, менее высокий — после обеда и совсем незначительный — после ужина. Этим объясняется то, почему в большинстве случаев стул бывает утром, после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в еде подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формированию запора — частого симптома СРК.
Среди других причинных факторов развития СРК придают определенное значение эндокринному фону. В период менструаций у женщин при усилении вегетативных реакций, особенно при дисменорее, климаксе, появляются и прогрессируют запоры, поносы и другие расстройства.
Российские врачи по-прежнему нередко трактуют синдром раздраженного кишечника (прежде всего при наличии диареи) как " дисбактериоз толстой кишки", хотя ведущие российские гастроэнтерологи еще несколько лет назад осудили практику широкого использования этого термина, так как данный диагноз основывается на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала и не имеет надлежащего подтверждения, в то время как свидетельства эффективности антибиотиков и пробиотиков чаще всего являются субъективными. Следует отметить, что синдром раздраженного кишечника внесен в Международную классификацию болезней 10-ro пересмотра, в то время как рубрика "дисбактериоз кишечника" в ней отсутствует. Опасность последнего диагноза связана с тем, что он обычно служит обоснованием для применения бесполезных препаратов и/или использования псевдонаучных методов лечения, направленных на очищение толстого кишечника («удалдние шлаков"). Отказ от термина «дисбактериоз кишечника» не исключает роль бактерий, его заселяющих, в развитии желудочно-кишечных нарушений. Нередко симптомы СРК появляются после перенесенных острых кишечных инфекций. У большинства больных определяется дисбактериоз толстой кишки, что позволяет предположить важную роль изменения микробного биоценоза в патогенезе СРК. Реализующим началом при этом является изменение трофики колоноцитов и соответственно чувствительности рецепторного аппарата к стимулирующим и регулирующим факторам.
|
Например, известен синдром избыточного роста бактерий, при котором в тонкую кишку в силу определенных причин (некоторые оперативные вмешательства на кишечнике, стриктуры кишечника при болезни Крона и др.) поступает содержимое толстой кишки или нарушается моторика тонкой. Клинически он проявляется диареей и иногда синдромом мальабсорбции. Причинами изменений микрофлоры кишечника могут стать антибиотики за счет суперинфекции, вызванной кишечными патогенами, метаболических последствий подавления нормальной микрофлоры кишечника или прямого действия на слизистую оболочку. Наиболее тяжелым вариантом диареи, связанной с антибиотиками, является псевдомембоанозный колит, причиной которого практически во всех случаях является Clostridium difficile, вырабатывающий цитотоксин.
|
Этиологические факторы:
1. ПСИХОГЕННЫЕ факторы:
- неврозы
- депрессии
- астенический синдром
- хронические стрессы
2. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ:
- истерические черты
- агрессивные реакции
- ипохондрические черты
З.НЕВРОГЕННЫЕ факторы
- органические заболевания ЦНС
- вегетососудистая дистония и др.
4. ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ:
- гипотиреоз
- сахарный диабет
- ожирение
- климакс
- предменструальный синдром
5.НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА И ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ:
- нерегулярность
- недостаточный или избыточный объем пищи
- сниженное содержание пищевых волокон
- преобладание рафинированных продуктов
6.ДИСБАКТЕРИОЗ (может являться как причиной, так и следствием СРК)
Особенности функциональных заболеваний:
- Длительное течение, начало в молодом возрасте
- Отсутствие нарастания интенсивности жалоб и заметного прогрессирования болезни
- Сочетание нескольких гастроэнтерологических синдромов
- Большое число внекишечных жалоб
- повышенный уровень тревоги
- Отсутствие серьезных симптомов:
· кровь в кале
· лихорадка
· повышение СОЭ
· анемия
· немотивированное похудание
Клинические варианты:
1. С преобладанием диареи
· Жидкий стул 2—4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков не переваренной пищи.
· Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).
· Отсутствие диареи в ночное время.
2. С преобладанием запоров [1]
· 1. Отсутствие дефекации в течение 3 сут и более.
· 2. Чередование запоров с поносами.
· 3. Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша, <200 г).
3. с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота
· 1. Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).
· 2. При пальпации живота отмечаются напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника.
· 3. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника; боли нередко провоцируются приемом пищи.
Клинически выделяют:
1.Компенсированную форму,
2. Субкомпенсированную форму
З. Декомпенсированную форму
Типы нарушений моторики:
1. Чрезмерная перистальтика (é частоты мышечных сокращений)
- тонкой кишки => пища не успевает перевариваться и всасываться
- толстой кишки => не успевает всасываться жидкость => ПОНОС
2. 3амедленная перистальтика
(урежение мышечных сокращений) => бурный рост бактерий, деконъюгация желчных кислот => вторичная мальабсорбция (нарушение всасывания) => ПОНОС
З. Усиление перистальтических сокращений
-спазм и судорожные сокращения => БОЛИ СПАСТИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ
4. Угнетение перистальтики
-парезы и параличи мышц толстого кишечника => АТОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ, МЕТЕОРИЗМ, БОЛИ
Диагноз СРК - это диагноз исключения
Дифференциальная диагностика с:
1) Неспецифическим язвенным колитом
2) Болезнью Крона
3) Раком толстой кишки
4) Спаечной болезнью
5) Инфекционными заболеваниями
6) Злоупотреблением слабительных
7) Дивертикцлярной болезнью
8) Непереносимостью лактозы, целиакия
9) Заболевания щитовидной железы и др.
Лабораторная диагностика:
1.Развернутый анализ крови
2. Общий анализ мочи
З. Копрограмма:
-анализ кала на скрытую кровь
-на яйца глистов
-на лейкоциты
-определение патогенных м/о
4. определение гормонов щитовидной железы
Специальные исследования:
1.Пальцевое исследование прямой кишки
2. Ирригография
3.Колоноскопия
4.УЗИ брюшной полости
5.Ректороманоскопия
6.ЭГДС с глубокой прицельной биопсией в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки
Принципы лечения:
1.Воздействие на психоэмоциональную сферу: Особую сложность для врача общей медицинской практики представляет диагностика психопатологических изменений у пациентов с СРК. В то же время оказать эффективную помощь больным с СРК без коррекции имеющихся психовегетативных нарушений не удается.
2. Коррекция рациона питания
3.Повышение физической активности
4.Ограничение медикаментозного лечения в пользу общеукрепляющих мероприятий (Нередко в процессе лечения приходится менять определенные установки, сложившиеся у пациента, но имеющие вредные последствия (чересчур щадящая диета, обилие медикаментов, систематическое использование очистительных клизм и слабительных) Важно помнить, что клизмы возбуждают парасимпатический рецепторный аппарат дистального отдела толстой кишки, вследствие чего повышается внутрикишечное давление, усиливаются спазмы и боль. Злоупотребление слабительными приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки толстой кишки, десквамации эпителия, гиперсекреции воды и электролитов в просвет кишки. Т.о. клизмы и слабительные при СРК не устраняют, а усугубляют моторно-секреторные нарушения.
5.Коррекция нарушенных кишечных функций
ДИЕТА
При запорах:
а)богатая растительной клетчаткой:
-овощи, фрукты
-морская капуста
-овес
-отруби
б)с достаточным количеством жидкости
- не менее 1,5 л/сут
в) продукты содержащие органические кислоты:
-кислое молоко, кефир
-квас
-фруктовые соки
г)продукты, привлекающие воду в кишечник:
-солонина
-мед
-инжир
д) по утрам принимать стакан холодной воды со свеклой или несколько плодов чернослива на ночь
При диарейном синдроме в рацион следует включать:
а)продукты вязкой консистенции:
-слизистые супы
-протертые каши
-кисели
б)продукты,богатые танином:
-черника
-черемуха
-груши
-крепкий чай
в)ограничивают продукты, богатые клетчаткой и органическими кислотами
г) отвары ромашки и мяты (спазмолитическое действие)
При метеоризме
-не рекомендуется пить много жидкости
-исключить бобовые,
-капусту и др. продукты, содержащие сбраживаемые углеводы.
-курение и алкоголь запрещаются.
Основные принципы нсихофармакотерапии.
целенаправленный выбор препарата или их сочетание в соответствии с теми эффективными нарушениями, которые выявлены у пациента (синдромы: астенический, депрессивный, истерический, фобический). Начинать лечение следует с малых доз и постепенно их повышать до достижения оптимального эффекта, а также осуществлять контроль за положительными и побочными эффектами с постепенным снижением доз и отменой препарата. Продолжительность курса лечения — 1,5—2 мес, включая период адаптации, лечения и отмены препаратов. Как правило, сочетают 2—3 группы препаратов (например, транквилизаторы и антидепрессанты, транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики). При необходимости в комплекс включают психостимуляторы, ноотропнпые средства, а также седативные и снотворные препараты. Оптимальные результаты получаются при совместном наблюдении и консультациях с психиатром.
Основные группы препаратов для психофармакотерапии:
а) транквилизаторы: показания: астения, вегетативная дисфункция;
- медазепам 5—10 мг 2—4 раза в день,
- диазепам (реланиум, сибазон) 2,5—5 мг 3—4 раза в день,
- феназепам 0,5—1 мг 2—4 раза в день
б) антидепрессанты: показания: субдепрессия, депрессия, тоскливо-тревожный эффект;
- имизин (милипрамин) 6,25—25 мг 1—2 раза утром,
- амитриптилин 6,25 мг 1—3 раза в день,
- азафен 12,5—25 мг 2—3 раза в день,
- пиразидол 12,5—25 мг 2—3 раза в день;
в) нейролептики показания: навязчивые страхи, рвота, икота, раздражительность, злобность, истерия, расстройства сна;
- этаперазин 4 мг 2—3 раза в день,
- френолон 5 мг 2—3 раза в день,
- сонапакс 5—10 мг 1—3 раза в день;
- эглонил (сульпирид) 50-100 мг 1-2 р/д
г) стимуляторы ЦНС
- аминалон 250 мг 1—3 раза в день,
- ноотропил 400 мг 3—4 раза в день.
Устранение дисбиотических изменений.
Дисбиотические изменения характеризуются дефицитом бифидобактерий и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, появлением кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами. Пробиотики элиминируют условно-патогенную флору и нормализуют состав представителей рода лактобактерий, бифидобактерий, которые играют определяющую роль в регуляции нормобиоценоза и его стабилизации.
Пробиотики:
- бифидумбактерин
- бификол
- бифидокефир
- аципол
При отсутствии эффекта от пробиотиков препаратами выбора являются:
- интетрикс №10 155-247 руб.— кишечный антисептик широкого спектра действия, эффективен в отношении вегетативных форм амебиаза, обладает широким антимикробным (бактерицидным и бактериостатическим) спектром действия в отношении: S.Faecalis, E.coli 111.B4, S.enteritidis Danysz. S. Paratyphy B, Pseudomonas aeruginosa. Proteus vulgaris, Vibrio cholerae Ogava, Vibrio cholerae Inaba, Serratia marcescens и т.д., а также противогибковым действием в отношении C.albicans. (2 капсулы 2—3 раза в день в течение 5—10—15 дней),
- энтерол 250 руб. 70-145 руб.(2 порошка или 2 капсулы 1 —2 раза в день за 40 мин до еды 5— 10 дней),
- бактисубтил 35 мг № 20 125-173 руб.(1 —2 таблетки 3 раза в день 5—15 дней).
Для удержания нормобиоценоза может быть использован хилак форте — препарат, влияющий на среду обитания микробной флоры и стабилизирующий ее.
Антибиотики назначать нежелательно, и решение о их использовании должно быть принято в каждом конкретном случае индивидуально
- макролиды способствуют выработке мотилина (при снижении моторной функции)
- сульгин 1 г 4 р/д 3 дня
- бисептол 480 мг 2 таб. 2 р/д 7-10 дн.
- эрсефурил 1 капс. 4 р/д 5 дней.
Нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации. Клиническую картину СРК формирует нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, и все лечебные усилия в конечном итоге направлены на то, чтобы устранить расстройства кишечника определенного вида, ведущее к нарушению моторики, восстановить его нормальную деятельность. Используемые для этого препараты делятся на следующие группы.
Прокинетики:
- метоклопрамид=церукал=гастросил=перинорм=реглан по 10 мг 3-4 раза в день(3 раза перед едой, 1 раз на ночь). — блокатор допаминовых рецепторов; повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка. ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке;
- домперидон (мотилиум=домперон=мотилак=пассажикс) по 10 мг 3-4 раза в день(3 раза перед едой, 1 раз на ночь). № 30 Цена – 104-380 руб., остальные 46-108 руб.— блокатор допаминовых рецепторов, по в заметно меньших концентрациях проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает экстрапирамидных расстройств; круг эффектов тот же, что и у метоклопрамида;
- цизаприд (координакс= сизапро=цисапид=перистил=препульсид) по 10 мг 3-4 раза в день(3 раза перед едой, 1 раз на ночь). Цена -?— усиливает выделение ацетилхолина из окончаний холинергических нервов в мышечной оболочке стенок желудочно-кишечного тракта; ускоряет продвижение пиши по кишечнику, стимулирует перистальтику тонкой и толстой кишок.
- агонист серотониновых рецепторов – ускоряет транзит по кишечнику, размягчает стул
- тегасерод (зелмак) 6 мг 2 р/д
Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника:
- дебридат (тримебутин) 100 мг— соединяясь с различными энкефалинергическими рецепторами пищеварительного тракта, по существу действует как энкефалины, регулируя моторику кишечника;
- лоперамид=имодиум=энтеробене и пр. 2 мг, не более 12 мг/сут — понижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника благодаря связыванию с опиатными рецепторами; повышает тонус анального сфинктера.
Спазмолитики:
- антихолинергические (атропиноподобные) препараты, их очень много; сложность применения препаратов данной группы заключается в том, что плотность холинергических рецепторов в органах желудочно-кишечного тракта разная и получаемые эффекты трудно предсказуемы; кроме того, такие рецепторы имеются и в других органах, а воздействие на них нежелательно;
- бускопан 10 мг
- платифиллин
- метацин 2 мг
- препараты белладонны
- атропин
- миотропные спазмолитики дают однонаправленный спазмолитический системный эффект, при котором нежелательное действие на другие органные системы предотвратить не удается;
- мебеверин=дюспаталин 200 мг №30 230-435 руб.,
- но-шпа=дротаверин 40 и 80 мг
- папаверин,
- метеоспазмил (альверин + симетикон) 60 мг №20 100-290 руб.
- препараты, влияющие на обмен кальция (спазмомен, дицетел),
на сегодняшний день известны по крайней мере 4 типа потенциалзависимых каналов (ПЗК) кальция: каналы длительного действия (L), временные каналы (Т), нейронные каналы (N) и так называемые Р-каналы. В гладкой мускулатуре присутствуют только каналы типов L и Т. L-каналы, обладающие высокой проводимостью и относительной устойчивостью к инактивации, проводят большой поток кальция. Т-каналы играют основную роль в механизме действия типичных антагонистов кальция и проводят поток ионов через ПЗК в относительно низких концентрациях. Использование типичных антагонистов кальция (верапамила, коринфара) мало эффективно, требует больших доз, кроме того, их действие в основном направлено на сердечно-сосудистую систему, что ограничивает использование этих препаратов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
- Спазмомен (отилоний бромид) 40 мг 1др. 3 р/д №30 35 руб. препятствует входу кальция в клетку из внеклеточного пространства и блокирует мобилизацию ионов кальция из депо, при этом уменьшается амплитуда и частота сокращений кишки.
- Дицител (пинавериум бромид) 50 мг 1 таб. 3 р/д №20 140 руб. - блокирует поток кальция через ПЗК, его эффект селективен и ограничивается преимущественно кишечником. Интенсивность ответа зависит от функционального состояния канала.
Новые препараты
- антисеротониновые средства (антагонист 5-НТ3-рецепторов) –замедляют транзит по кишечнику и расслабляют его
- силансетрон
- антагонисты 5-НТ4 рецепторов (пипосерод)
- агонисты опиоидных каппа-рецепторов (федотозин, тримебутин)
- антагонисты холецистокинина-1 (декслоксиглюмин)
- антагонисты нейрокининовых рецепторов (саредунат)
Выбор препарата зависит от того, какой тип моторных расстройств преобладает, от степени участия в них тех или иных рецепторных систем, от конкретного состояния рецепторов. Так, при преобладании гипермоторных расстройств должны быть использованы блокаторы кальциевых каналов; при преобладании гипомоторных расстройств — прокинетики; при "равновесном" нарушении моторики — модулирующие (регулирующие) препараты. Терапия должна проводиться с использованием комплексных подходов. Например, восстановление микробного ценоза в сочетании с улучшением (восстановлением) всасывания и изменением внутри-просветной среды приведет к изменению состояния (чувствительности) рецепторов и улучшит их ответ на используемые препараты в зависимости от периода болезни, что может повысить эффективность их применения.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
По направленности действия различают:
1. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:
а). Наполнители – адсорбируют воду, набухают и вызывают растяжение кишечника, способствуя эвакуации его содержимого. Могут вызывать нежелательнее реакции (вздутие и растяжение живота, метеоризм и пр. Дозу увеличивают постепенно, за 1-2 нед.
-отруби
-семена подорожника
-метицеллюлоза
-поликарбофил
-льняное семя (Мукофальк)
-морская капуста (ламинарид)
б) осмотические слабительные – не- или плохо всасывающиеся вещества, которые увеличиваю секрецию воды в полость кишечника, увеличивая объём его содержимого и механически стимулируют его функцию, а также размягчают каловые массы
-магнезия (Mg2SO4)
-глауберова соль (Na2SO4)
- лактулоза (нормазе=лакцитол=портолак=дюфалак=Ливо-лак) 15-30 мл 1-3 р/д до еды
-полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 транзипег 5,9 г 1 р/д
-ПЭГ 4000 - форлакс
2.Средства, стимулирующие секреторную и двигательную функции кишечника. Могут вызывать коликообразные боли. Их применение оказывает повреждающее действие на эпителиальные клетки. Развивается меланоз. Возможно повышение риска развития опухолей.:
-кора крушины
-препараты сенны (сенаде, антрасеннин)
-ревень
-Бисакодил
-натрия пикосульфат
-касторовое масло
3. Средства, размягчающие фекалии
-вазелиновое масло – могут вызвать нарушение всасывания жирорастворимых витаминов
-оливковое масло
- докузат = норгалакс Гель применяется в виде мини-клизмы, в состав одной мини-клизмы входит 0,12 г докузата натрия. Ректально, за 5–20 мин до предполагаемого момента дефекации. Перед использованием снимают с наконечника колпачок и вводят наконечник тюбика полностью в анальное отверстие. Выдавливают содержимое тюбика, после чего, не прекращая давления, вынимают тюбик. При необходимости процедуру повторяют.
4. Прокинетики (см выше)
* В терапии запоров можно использовать «автономный электростимулятор ЖКТ»
Средства для лечения ДИАРЕИ:
1. Адсорбенты и вяжущие средства
-Смекта 3 пак. 2-3 мес.
-препараты Al,Mg
-Аттапульгит
-Холестирамин
-белая глина
-карбонат Са
-полифепан
2. Регуляторы моторики:
-лоперамид (опиоид)
3. Препарат, ускоряющий всасывание воды и электролитов
-Сандостатин (синтетический аналог соматостатина) 0,1 мг 2-3 р/д п/к
При метеоризме
- метеоспазмил (см выше)
- Панкреофлат (170 мг панкреатина с энзимной активностью: протеолитической 400 ЕД, амилолитической 5500 ЕД, липолитической 6500 ЕД, + диметикон 80 мг)
- эспумизан (симетикон) 40 мг.
[1] При привычных проктогенных запорах не отмечается вовлечения ЦНС. Характерна сниженная рефлекторная возбудимость аноректальной зоны с ослаблением позывов на дефекацию. Другая причина – действие некоторых препаратов – β-АБ, ХЛ и пр.Длительныйф контакт фекалий со слизистой вызывает механическое и токсическое её раздражение, изменение метаболической активности кишечной микрофлоры, сниженное образование дезоксихолевой кислоты, которая обладает пропульсивным действинем