Министерство здравоохранения РСФСР
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии
МЕДИАСТИНИТ
(методическое пособие для студентов медицинских Вузов)
Тюмень - 2001 г.
Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук, профессора Махнева А.В., ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.
Авторы:
Доктор медицинских наук, профессор Махнев А.В.
Полховская Т.В.
Рецензент:
Доцент кафедры факультетской хирургии ТГМА, к.м.н. Зайцев Е.Ю.
Утверждено на заседании ЦКМС ТюмГМА "_____"________________,2001 г.
Тема занятия: МЕДИАСТИНИТ.
Значение изучения темы.
Еще 160 лет до н.э. Гален произвел успешное лечение острого медиастинита у больного с тупой травмой грудной клетки, путем трепанации грудины и дренирования гнойной полости средостения. Термин и описание понятия медиастинит в 1900 г. предложил Авензоир. До настоящего времени в обучении студентов уделялось недостаточно внимания изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев данная патология устанавливается при жизни, что связанно с редкостью этого заболевания, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстропрогрессирующего течения. Отсюда и неполноценная терапия, и высокий процент неблагоприятных исходов (26-80). Все это дает нам основание считать данную тему актуальной.
|
|
Цель занятия:
На основе знаний о патофизиологических процессах, которые, происходят в организме больного при медиастините, этиологии, клинике и принципах лечения больных с медиастинитом уметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, провести предоперационную подготовку, а в дальнейшем, в зависимости от клиники и локализации гнойного процесса определить тактику хирургического лечения.
Для этого надо:
1. Знать:
- хирургическую анатомию средостения;
- причины и патогенез развития медиастинита;
- клинику и дифференциальный диагноз медиастинита;
- основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с медиастинитом
- современные способы лечения медиастинита, их преимущества и недостатки;
2. Уметь:
- провести клиническое обследование больного с медиастинитом;
- Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
- поставить и обосновать полный клинический диагноз.
Иметь представление:
- О ходе и этапах операции при гнойном медиастините;
- О реабилитации пациентов после лечения медиастинита.
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
1. Нормальная анатомия:
- Анатомия средостения;
|
|
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
- Топографическая анатомия средостения;
- Виды разрезов при медиастините;
3. Микробиология:
- Виды аэробных и анаэробных возбудителей инфекции, встречающихся наиболее часто при медиастините;
- Понятие о вирулентности и патогенности микроорганизмов.
4. Патофизиология:
- Патофизиологические изменения в легких и в сердечно-сосудистой системе возникающие при медиастините
Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.
Задачи на проверку и коррекцию исходного уровня знаний.
Задача 1
Больная Л., 74 лет, доставлена в клинику по поводу инородного тела пищевода (сливовая косточка). Из-за деформации шейных позвонков произвести эзофагоскопию удалось со второй попытки на следующий день. Инородное тело не было обнаружено. Состояние больной ухудшилось, появилась боль в области поясницы и межлопаточного пространства, общая слабость. Была произведена рентгеноскопия пищевода с контрастированием его барием; выявлено внепищеводное депо контраста на уровне дуги аорты. Состояние больной тяжелое: одышка, цианоз губ, кончиков пальцев, слабость, вынужденное положение головы. Подкожная эмфизема шеи не определяется.
1. Ваш диагноз? 2. Объем оперативного лечения?
Задача 2
Больная Р., 75 лет находилась в клинике на лечении по поводу острого эзофагита, параэзофагита. После проведенного противовоспалительного лечения в удовлетворительном состоянии выписана домой для амбулаторного лечения. Однако назначенное лечение не принимала, спустя 3-4 дня повысилась температура, временами отмечался озноб. За помощью больная не обращалась и лишь на 10-е сутки была доставлена повторно в клинику в тяжелом состоянии: температура при поступлении 38, резкая боль при глотании по ходу пищевода, общая слабость, боли в межлопаточном пространстве с иррадиацией в правую руку, пульс аритмичный 96 в минуту.
|
|
1. План обследования? 2. Дальнейшая тактика?
Задача 3.
Больной П. 40 лет поступил в клинику с колото-резаной раной боковой поверхности нижней трети шеи. Выражена дисфагия, не может глотать даже воду. Положение головы вынужденное, обильная саливация. На боковой рентгенограмме шеи в передне-левом квадранте параэзофагеально определяется в виде узкой полоски газ.
1. Ваш диагноз? 2. Возможные осложнения? 3.Тактика?
Задача 4.
Больной С. 31 год поступил в клинику по поводу начинающегося медиастинита. Произведена медиастинотомия чрезшейным подходом. Операция завершена дренированием средостения марлевыми тампонами и перчаточной резиной. Назначены антибиотики. На фоне проводимого лечения состояние больного оставалось тяжелым, температура не падала ниже 37,5.
1. Адекватно ли произведено дренирование? 2. Если нет, то предложите свой вариант и обоснуйте его?
Задача 5
Больному Н. 50-ти лет выполнена гастрэктомия с наложением эзофагоеюноанастомоза по поводу рака субкардиального отдела желудка. На 3-и сутки послеоперационного периода температура повысилась до 38, появились боли в межлопаточном пространстве, положителен паравертебральный синдром Равич-Щербо, лейкоцитоз повысился до 20-ти тыс.
1. Какое осложнение вы заподозрите у больного? 2. Выберите оптимальный вариант доступа для хирургического вмешательства.
Тесты.
1) Острый медиастинит – это воспаление:
а) параректальной клетчатки
б) клетчатки средостения
в) забрюшинной клетчатки
2) Всегда ли диагноз острого медиастинита можно подтвердить рентгенологически:
а) да
б) нет
3) Диф. диагностику острого медиастинита проводят с:
а) раком корня легкого
б) туберкулезом грудных позвонков
в) синдромом Меллори-Вейсса
г) пневмотораксом
4) Симптом Герке характерен для:
а) панкреатита
б) перитонита
в) медиастинита
5) Больные медиастинитом:
а) занимают вынужденное положение
б) не занимают вынужденное положение
6) Рентгенологическими признаками медиастинита могут быть:
а) расширенная тень средостения
б) эмфизема средостения
в) инородное тело средостения
г) коллабированное легкое
7) Лечение острых медиастинитов:
а) консервативное
б) оперативное
8) Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому применяется при:
а) передне-верхних медиастинитах
б) задних медиастинитах
в) распространенных медиастинитах
9) Наиболее эффективно дренирование гнойной полости при медиастинитах:
а) марлевыми тампонами
б) перчаточной резиной
в) постоянная аспирация гнойного содержимого
10) Может ли медиастинит быть проявлением септикопиемии:
а) да
б) нет
Медиастинит – острое или хроническое, ограниченное или разлитое воспаление клетчатки средостения.
Хирургическая анатомия средостения
Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким (рис.1).
С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее. На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.
Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передне-верхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.
|
Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).
1 ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус: 7—диафрагма: 8—передний край плевры.
В передне-верхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард.
В заднем средостении (рис.2) расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.
Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении.
|
Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).
1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения; 5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.
Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.
Этиология и патогенез.
Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или не установленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)
Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.
Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.
Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.
При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.
Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.
В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.
Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.
В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.
При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.
Классификация медиастинитов. А.Я. Иванов (1959).
А) По этиологии и патогенезу:
I. Первичные или травматические:
1. при ранениях средостения без повреждения его органов;
2. при ранениях средостения с повреждением его органов;
3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;
4. послеоперационные;
5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.
II. Вторичные
1. контактные;
2. метастатические с выясненным источником инфекции;
3. метастатические с невыясненным источником инфекции.
Б) По распространенности:
1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;
2. Множественные и единичные абсцессы средостения;
3. Флегмоны средостения;
1. склонные к ограничению;
2. прогрессирующие.
В) По характеру экссудата и виду возбудителя:
1. Серозные;
2. Гнойные;
3. Гнилостные;
4. Анаэробные;
5. Гангренозные;
6. Туберкулезные.
Г) По локализации:
I. Передние
1) верхние, с расположением выше III межреберья;
2) нижние, книзу от III межреберья;
3) всего переднего отдела средостения.
II. Задние
1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;
2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;
3) всего заднего отдела средостения.
III. Тотальные
Д) По клиническому течению:
I. Острые медиастиниты
II. Хронические медиастиниты
1) первично хронические;
2) вторично хронические.
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:
1. общие симптомы;
2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;
3. симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;
4. рентгенологические признаки заболевания;
5. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.
1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.
Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.
Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.
Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.
Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.
Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.
К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.
Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.
В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.
Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.
2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.
Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.
Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.
На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.
При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.
Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.
При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.
Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.
При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.
3. Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.
4.Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов.
При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).
При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.
При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.
При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.
При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата, и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.
При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяется медиастинальная эмфизема, которая на рентгенограмме представлена в виде полоски воздуха отслаивающего медиастинальную плевру. При даче водорастворимого контраста, в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание его в средостение.
5.При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.
В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.
Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.