Иногда при переломе носа повреждается небольшой сосуд (например, передняя решетчатая артерия), который может кровоточить, мешая прохождению воздуха через носовые пути. Кровотечение в передних отделах носа часто может купироваться передней тампонадой (в течение 10—15 минут). При кровотечении в задних отделах носа можно ввести через нос в носоглотку катетер Фолея с 30-миллилитровым баллоном, который заполняют 10—20 мл солевого раствора, а затем подтягивают, кпереди. Если кровотечение не удается остановить, можно произвести заднюю тампонаду носа, дополнив ее передней тампонадой.
Носовые переломы следует репонировать как можно раньше, если только у пациента нет более серьезных повреждений, требуюших неотложного вмешательства. Залогом успешной репозиции является адекватная анестезия. Сразу после репозиции следует стабилизировать нос с помощью шины. Предпринимаются необходимые усилия для возвращения смещенной носовой перегородки в бороздку сошника. Нерепонированная перегородка позднее может нарушить форму носа, несмотря на адекватную репозицию носовых костей.
Все имеющиеся разрывы слизистой оболочки носа следует закрыть для предупреждения формирования соединительнотканных рубцов. Это особенно важно при разрывах вблизи внутренней раковины, т.е. между верхним боковым хрящом и носовой перегородкой.
Тупая травма в носоглазничной области может привести к нарушению целостности внутриглазничных структур и отрыву медиальных связок у внутреннего края глазницы. Вследствие натяжения латеральной связки увеличивается расстояние между ножками медиальной связки, т.е. возникает эпикантус. При повреждении носа и глазницы у взрослых нередко наблюдается межсвязочное расстояние в 40 или 45 мм, хотя обычно это расстояние составляет приблизительно 35 мм. Медиальная связка угловой щели обычно прикрепляется к переднему и заднему слезным гребням слезной кости, в основном к переднему гребню. Между этими двумя ножками медиальной связки проходит носослезный канал. При назоорбитальном повреждении медиальная часть глазной щели приобретает миндалевидную конфигурацию (в норме она имеет форму эллипса).
Клинические признаки
Триада признаков: расширение спинки носа, эпикантус и миндалевидная форма глазной щели после травмы в средней части лица — должна вызвать у клинициста подозрение на перелом костей носа с одномоментным разрывом медиальных связок.
Рентгенологическое исследование
Обследование пациента включает получение рентгенограммы в проекции Уотера, а также снимков параназальных синусов и томограмм (по показаниям).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Вывих нижней челюсти
Вывих нижней челюсти сопровождается значительной болью, дискомфортом и отеком. Анатомическое строение впадины височно-нижнечелюстного сустава и переднего суставного бугорка может предрасполагать к вывиху. Слабость соединительной ткани капсулы, формирующей височную связку, также может быть предрасполагающим фактором. Капсула может иметь рыхлое прикрепление и подвергаться разрыву. Вывих обычно является результатом травмы подбородка, при которой рот был открыт, но он может произойти и при зевании, смехе или жевании пиши. Вывих возможен и во время интубации трахеи под наркозом. Кроме того, описаны случаи вывиха нижней челюсти при приступе истерии.
Клиническая картина
При остром вывихе мыщелковые отростки смещаются кпереди от суставного бугорка и не могут попасть назад в сустав из-за тризма мышц. Спазмируются наружная крыловидная, собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы. Характерно вынужденное открытое состояние рта при невозможности стиснуть передние зубы. Двусторонний вывих имеет место в случае переднего открытого прикуса; при одностороннем же вывихе нижняя челюсть смещается в неповрежденную сторону. Необычное положение головки мыщелкового отростка может вызвать отек кпереди от ушной раковины и ниже скуловой дуги. Ввиду смещения нижней челюсти кпереди возникают затруднения при произношении, а также при глотании. При исследовании височно-нижнечелюстного сочленения суставная головка мыщелка определяется кпереди от суставного бугорка.
Рентгенологическое исследование
Рентгенография может оказать существенную помощь в дифференциации вывиха нижней челюсти и перелома мыщелковых отростков, так как при том и другом состоянии возникают аналогичные изменения прикуса. Рентгенограмму следует получить до вправления вывиха, чтобы убедиться в отсутствии перелома.
Лечение
Вывих в височно-нижнечелюстном суставе обычно успешно вправляется мануально. Иногда (ввиду сильного мышечного спазма) производится инъекция местного анестетика в жевательные мышцы для обеспечения их релаксации. Наиболее часто прибегают к медленному введению 10 мг диазепама для мышечной релаксации и снятия определенного беспокойства пациента во время вправления вывиха.
Манипуляция состоит в захватывании нижней челюсти с двух сторон обеими кистями; при этом врач, обращенный лицом к пациенту, производит движение, обратное вывиху. Пациент находится в сидячем положении, а врач охватывает своими ногами колени пациента. Большие пальцы, обернутые марлей, располагаются на поверхности прикуса нижней челюсти в области коренных зубов; кончики пальцев помещаются вокруг нижнего края нижней челюсти в области ее углов. Затем производится отдавливание нижней челюсти книзу и кзади таким образом, чтобы суставная головка совершила обратный путь по суставному бугорку по направлению к суставной впадине. Рот закрывается, когда головка мыщелка возвращается в ямку. Нижняя челюсть может быстро податься назад, поэтому марля предохраняет пальцы врача от повреждения.
После устранения острого вывиха пациента предупреждают о необходимости ограничения широких экскурсий нижней челюстью в дальнейшем и назначают щадящую диету на 1 неделю. Анальгетики помогают снять боль в острой фазе травмы.
При хронических вывихах (или при острых рецидивах) на 2 недели накладывается повязка Бартона для предупреждения широкого открывания рта пациентом. В тяжелых случаях может применяться фиксация челюстей проволокой для ограничения и контроля движения челюсти в процессе заживления. При хронических вывихах иногда может потребоваться хирургическое вмешательство, основная цель которого заключается в восстановлении суставного бугорка для предупреждения вывиха или исключения анкилоза сустава.