Исследование уровня притязаний у больных с афазией

Глозман Ж. М., Калита Н. Г.

В афазиологии проблеме изучения личности больного не уделяется достаточного внимания. Классические описания синдромов афазии не включают симптомов нарушений личности, так как чаще всего больные достаточно адекватны в поведении, глубоко переживают свои дефекты. Тем не менее ряд исследователей все же отмечают у этих больных негрубое нарушение критики, сужение круга интересов, некоторые эмоциональные нарушения. Так, М. С. Лебединский, указывая, что при афазии не может не быть существенно изменена вся психика» пишет, что это изменение может быть и первичным, т. е. следствием анатомических изменений, происходящих в мозге в результате заболевания (инсульт,
опухоль, травма), и вторичным — реакцией больного на новые условия существования: ограничение всех видов деятельности (и прежде всего речевой), изменение жизненного статуса и т. д. В. В. Оппель (1972) также обращает внимание на часто развивающуюся вследствие афазии фобию речи и такие изменения личности, как уход в свою
болезнь, угнетенность, неверие в возможность восстановления речи, эмоциональная лабильность, тревожность и т.д.

К больным с афазией можно с пол­ным правом отнести высказывание В. Н..Мясищева (1947) о том, что пе­реживания инвалидности могут резко изменить преморбидный характер лич­ности, могут стать источником постоян­ного напряжения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности.

Именно поэтому Л. С. Цветкова (1972, 1979), разрабатывая теоретические основы реабилитации больных с афазией, предлагает в процессе восстановительного обучения воздействовать не только на пострадавшие в результате болезни речь и речевые функции, но также и на личность боль­ного, преодолевая тем самым вторич­ные изменения личности, возникающие в результате болезни. Она указывает, в частности, что одним из эффектив­ных методов воздействия на личность больного, формирования правильных установок, снимающих фобию речи, является групповое занятие.

Задача данного исследования состо­ит в том, чтобы экспериментальным путем показать, как под влиянием вос­становительного обучения (в частности, групповой социореадаптации) у больных с афазией могут меняться не­которые личностные характеристики и прежде всего отношение больного к своим речевым возможностям.

Для этой цели нами использована методика исследования уровня притя­заний Ф. Хоппе (1930). По К. Левину (Lewin et al., 1944), уровень притяза­ний есть уровень трудности выбирае­мой индивидом цели. Он формируется в процессе конкретной деятельности под влиянием успеха или неуспеха и может определяться как потребность в удовлетворяющей человека самооцен­ке. Ф. Хоппе указывал на связь уровня притязаний с идеальной целью. Разви­вая далее это положение, Б. В. Зей-гарник (1971) и Б. С. Братусь (1977) указывают на связь уровня притяза­ний с механизмами целеобразования, с реализацией реальной и идеальной цели. «Именно от умения вовремя раз­водить эти два вида целей во многом зависит так называемая адекватность, уравновешенность уровня притяза­ний».

В понятие уровень притязаний вклю­чают представление об исходном уров­не притязаний, определяющемся сте­пенью трудности задания, которое испытуемый считает выполнимым, со­ответствующим его возможностям, а также представление о динамике уров­ня притязаний, определяющейся отношением между уровнем притязаний в каждой пробе и уровнем достижений (Atkinson, 1964). В ряде работ было показано, что уровень притязаний (как исходный уровень, так и динамика) зависит от содержания деятельности, от самооценки испытуемого, а также от отношения к эксперименту (Сереб­рякова, 1956; Зейгарник, 1969; Мерлин, 1970; Калита, 1971).

Так как речевая деятельность явля­ется личностно значимой для больных с афазией, нами было сделано предпо­ложение, что можно будет легко выра­ботать у них отношение к речевым за­даниям, а следовательно, и сформиро­вать уровень притязаний на них. Вос­становление речевой деятельности, в свою очередь, должно создать внут­ренний механизм формирования адек­ватного целеполагания и изменения уровня притязаний (прежде всего на речевые задания, а затем и на другие формы деятельности: перцептивные, мнестическне и др.). Иначе говоря, в ходе восстановительного обучения и под его влиянием у больных с афазией изменится отношение к своим речевым возможностям. Правильная оценка своего речевого дефекта должна, как мы полагаем, привести к изменению самооценки. Чувство уверенности в се­бе, появившееся под влиянием успеш­ного обучения, также отразится на са­мооценке больного, а следовательно и на его притязаниях. Все это дало нам возможность предположить, что иссле­дование уровня притязаний (на рече­вые задания) в конце курса восстано­вительного обучения даст результаты, отличные от результатов первого об­следования (в начале обучения). При этом различные показатели уровня притязаний могут быть неодинаково стабильны. Исследование уровня при­тязаний было проведено с использова­нием не только речевых заданий (осо­бенно значимых для больных), но и заданий, апеллирующих к восприятию, так как по нашему предположению, уровень притязаний на перцептивные и речевые задания может быть различным, и влияние восстановительного обучения на уровень притязаний в этих двух видах деятельности (речевой и перцептивной) также может; иметь свои специфические различия. На эти различия, как нам кажется, могут влиять форма и степень выра­женности речевых нарушений.

Методика эксперимента

Традиционная процедура исследование уровня притязаний (УП) следующая (Зейгарник, 1969, 1971; Рубинштейн 1970). Перед испытуемым раскладывается 12 карточек с номерами, порядок которых соответствует возрастающей сложности неизвестных ему заданий. Для каждого уровня имеются I задания. Испытуемому предлагается самому выбирать уровень сложности задания. Экспериментатор может, увеличивать или уменьшать время, предоставляемое испытуемому для выполне­нии задания, тем самым создавая ситуацию его выполнения или невыпол­нения (и соответственно вызывать пе­реживание успеха или неуспеха). В ре­зультате эксперимент позволяет проследить, как влияет успешное или неуспешное выполнение задания на вы­бор степени сложности последующего задания.

Наша модификация этой методики заключалась в том, что эксперимент состоял из двух серий. В серии «вос­приятие» были использованы задания, разработанные и апробированные на норме (60 детей и взрослых, возраст от 7 до 60 лет) одним из авторов, включавшие пары картинок, которые отличались друг от друга количеством эле­ментов. Испытуемому давалась инст­рукция указать, чем отличаются две картинки (Калита, 1971). Критерием сложности задания являлось количест­во различий между сравниваемыми картинками. В серии «речь» наборы заданий составлялись экспериментатором индивидуально для каждого больного, с учетом формы афазии и степени выраженности речевых нарушений Так, для больного с грубой афферент­ной моторной афазией, при которой спонтанная речь практически отсутст­вует, «легким заданием» было, напри­мер, показать картинку, соответствующую названному слову. Более слож­ным заданием (большие номера карто­чек) могло быть повторение отдельно­го звука или простого короткого слова. Самым сложным заданием в этом случае было составление (или написание) фразы с данным словом. Для больных с височными формами афазии подбирались задания на пони­мание значений слов и фраз, на назы­вание различных по частотности пред­метных изображений, на повторение фраз различной длины. При этом под­бирался материал, содержащий зада­ния как доступные, так и недоступные для больных.

Необходимо отметить, что в обеих сериях при подборе заданий исключа­лись такие, на результатах выполне­ния которых могли бы сказаться раз­личия в образовательном и культур­ном уровнях больных.

Уровень притязаний у каждого боль­ного исследовался дважды: в начале и в конце курса восстановительного обучения (индивидуально и в группе).

В эксперименте приняли участие 27 больных с афазией (преимущественно сосудистой этиологии): из них 8 боль­ных до 25 лет, 14 — от 25 до 50 лет, 5 — старше 50 лет. У 16 больных было высшее, а у 11 — среднее и среднее специальное образование. У 11 боль­ных были поражены передние отделы речевой зоны, что привело к возникно­вению эфферентной или афферентной моторной афазии, либо имела место комплексная моторная афазия. У 9 больных пострадали задние отделы ре­чевой зоны и имел место синдром акустико-мнестической афазии (у 3 из них были, кроме того, элементы семанти­ческой афазии, а у 2 — сенсорной). У 7 больных очаг поражения охватывал и передние, и задние отделы левого по­лушария и наблюдались комплексные сенсомоторные нарушения речи. По степени выраженности нарушений экспериментальная группа включала: 8 больных с грубыми дефектами речи, 15 — со средней выраженностью рече­вого дефекта и 4 — с легкими дефек­тами речи.

Полученные результаты анализиро­вались по ряду количественных пара­метров УП, часть из которых уже бы­ли описаны другими исследователями (Зейгарник, 1969; Бодалев и др., 1976; Рубинштейн, 1970), а остальные пред­ложены авторами в соответствии с за­дачами исследования: начальный УП — уровень сложности (номер) пер­вого задания, выбранного испытуемым; конечный УП—уровень сложности (номер) последнего задания, выбранного испытуемым; диапазон выбора — разница между максимальным и мини­мальным уровнями сложности выбран­ных заданий; сумма сдвигов — ариф­метическая сумма реакций больного на успех или неуспех при выполнении за­дания; сдвиг (разность номеров пре­дыдущего и последующего выборов) считается положительным при повы­шении сложности задания, выбираемо­го после успеха, или при понижении его после неуспеха; сдвиг считается от­рицательным при повышении сложно­сти задания после неуспеха или при понижении после успеха; изменчивость УП — сумма абсолютных разностей но­меров последующих и предыдущих выборов; при всех положительных сдвигах изменчивость равна сумме сдвигов; при наличии отрицательных сдвигов изменчивость больше суммы сдвигов.

Обсуждение результатов. Эксперимент показал, что у больных с афазией в целом вырабатывается адекватный уровень притязаний, т. е. повышение притязаний после успешно­го выполнения задания и их понижение после неуспеха.

Качественный анализ позволил об­наружить наличие у некоторых больных «делового» отношения к обследо­ванию, когда ведущим мотивом стано­вится стремление познакомиться с за­даниями, попробовать свои силы (Зей­гарник, 1969). Так, больная А. после неуспеха дважды повышает свои при­тязания (на единицу сложности), го­воря при этом: «Хочу пробовать, я же должна дойти, мне интересно». После третьего неуспеха она резко понижает притязания со словами: «Значит, я дальше не могу. Теперь я вижу, что здесь у меня не получится».

В редких случаях у больных на пер­вый план выступала «повышенная за­интересованность в успехе», вследст­вие чего больной понижал притязания после успеха. Например, больной Г., выполняя задания, постоянно считал свои плюсы и минусы. Правильно вы­полнив достаточно простое задание, он выбирал еще более легкое со слова­ми: «Еще легче, чтобы больше плюсов было». Следует указать, что больной Г. неоднократно проходил курс восстановительного обучения, в результате которого речевые дефекты претерпели значительное обратное развитие. Боль­ной смог вернуться к прежней работе ведущего инженера. Однако выполне­ние этой работы требует значительно­го напряжения, которое больной ста­рательно скрывает от коллег. Именно с этим, как нам думается, и может быть связана специфика его стратегии выбора заданий, отражающая тенден­цию избежать неудач, проявившаяся в эксперименте, т. е. не нанести урон са­мооценке.

Таким образом, качественный ана­лиз УП выявляет, по-нашему мнению, различное отношение личности, разные способы реагирования больных с афа­зией на изменения вследствие болезни социальных условий и жизненного статуса, а также Пути их психологиче­ской защиты.

Отношение больных к заданию, а также различные показатели УП зави­сели и от материала заданий. Так, де­ловое (или познавательное) отноше­ние к тесту наблюдалось при выпол­нении перцептивных заданий, а «заин­тересованность в успехе» наблюдалась при выполнении речевых заданий. Как правило, начальный УП на перцептив­ные задания был выше, чем на рече­вые.

Разность между изменчивостью и суммой сдвигов была выше при вы­полнении перцептивных заданий, чем речевых, т. е. в серии «восприятие» было больше отрицательных сдвигов, чем в серии «речь». Та­ким образом, у больных при выполне­нии перцептивного задания чаще на­блюдалось «деловое» отношение, в то время как при выполнении заданий, апеллирующих к речи, наблюдалась большая заинтересованность в успехе. Можно предположить, что это связано с большей личностной значимостью речевых заданий для больных с афазией.

Особо следует отметить различие в значении показателей УП до и после восстановительного обучения при выполнении речевых и перцептивных заданий. Так, у больных, прошедших курс восстановительного обучения, при повторном обследовании наблюдалась тенденция к повышению начального уровня притязаний на речевые задания
и уменьшался или оставался неизменным УП на перцептивные задания. Качественный анализ этих случаев показал, что у больных имело
место значительное восстановление речи и речевых функций в процессе восстановительного обучения.

Это подтвердило нашу гипотезу в положительном влиянии восстановительного обучения на притязания больных с афазией.

Повышение уверенности больных в своих речевых возможностях выразилось в нашем эксперименте также в уменьшении суммы сдвигов УП, т. е. в уменьшении степени реакции на успех и неуспех, повышении устойчивости уровня притязаний на речевые задания.

До восстановительного обучения реакция на речевые задания была значительно больше, чем на перцептивные задания, после обучения эта разница почти полностью исчезает и количественные показатели реакций на успех и неуспех в речевых и перцептивных заданий. При выполнении речевых заданий после восстановительного обучения конечный УП повысился, а при выполнении перцептивных – понизился. Как нам кажется, это также является отражением возрастания речевых возможностей больных и, вследствие этого, увеличение самооценки по речи. Можно предположить, что высокий конечный УП на перцептивные задания в начале обучения являлся своеобразной компенсацией недостаточных речевых возможностей и способом самоутверждения больного, и это может объяснить снижение конечного УП на перцептивные задачи при расширении речевых возможностей. Однако этот вопрос требует дальнейшего уточнения в связи с решением очень важной и недостаточно изученной проблемы о путях и способах компенсации психической сферы при афазии.

Указанные выше зависимости показателей УП от вида деятельности (речевой или перцептивной) обнаруживают связь с формой нарушения речевой деятельности (типом афазии). Так, начальный УП в группе больных с поражением передних отделов (афферентная и эфферентная моторная афазии) был выше на перцептивные задания, чем на речевые, а в группе больных с поражениями задних отделов, наоборот, начальный УП был выше в серии «речь», чем в серии «восприятие».

Интересно, что зависимость УП от тяжести речевых дефектов проявилась только в группе больных с поражениями передних отделов мозга и только на речевые задания. Так, в серии «речь» начальный УП у больных с грубыми моторными дефектами был почти в 3 раза ниже, чем у больных с лег­кими речевыми нарушениями. В серии «восприятие» этой разницы не наблю­далось; более того, уровень притяза­ний на перцептивные задания иногда был несколько выше у «тяжелых» больных, чем у «легких».

Нами не обнаружено зависимости УП от тяжести речевых дефектов у больных с поражениями задних отде­лов речевой зоны. У них не было так­же четких различий показателей УП от характера задания, что, на наш взгляд, можно объяснить на основании данных афазиологии о недостаточном осознании больными этой группы сво­их речевых дефектов вследствие нарушения контроля и восприятия собственной речи (Лурия, 1962; Бейн, 1964; Цветкова, 1972). Это подтверждается и. тем, что после восстановительного обучения и улучшения контроля за своей речью начальный УП в этой группе больных уменьшается. Можно думать, что по мере обратного развития речевых дефек­тов УП постепенно изменяется, возвра­щаясь к своему преморбидному уров­ню, индивидуальному для каждого субъекта.

В группе больных с комплексными сенсомоторными нарушениями в целом показатели УП были ниже, чем в ос­тальных группах, и не наблюдалось отчетливых различий в показателях выполнения перцептивных и речевых заданий.

При исследовании вопроса о влиянии восстановительного обучения на раз­личные анализируемые нами показа­тели уровня притязаний, оказалось, что начальный УП и диапазон выбора преимущественно стабильны, т. е. ос­таются неизменными у большинства больных после восстановительного об­учения. В отличие от них конечный УП изменяется у большей части боль­ных.

Наиболее лабильными в нашем эк­сперименте оказались такие показате­ли, как сумма сдвигов и изменчивость. Они отражают динамику УП в зави­симости от уровня достижений испы­туемого (успеха или неуспеха в пре­дыдущем задании). Уменьшение этих показателей после восстановительного обучения примерно у половины боль­ных может указывать на преодоление «хрупкости» УП (термин В. М. Блейхера, 1976) в результате возрастания уверенности больных в своих силах и возможностях.

* * *

Таким образом, проведенное экспе­риментальное исследование уровня притязаний у больных с афазией при выполнении речевых и перцептивных заданий показало положительное вли­яние восстановительного обучения на притязания больных. Оно выразилось в увеличении значений различных показателей УП на речевые задания и в нивелировании различий в этих показателях при выполнении перцептивных и речевых задач. Особенно характерны эти изменения были для больных с по­ражениями передних отделов речевой зоны мозга.