Классификация
Классификации
Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация гастритов, 1996 г (Таблица 1) [4].
Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов
| Тип гастрита | Этиологические факторы | Синонимы (прежние классификации) |
| Неатрофический | Helicobacterpylori Другие факторы | Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит |
| Атрофический аутоиммунный | Иммунные механизмы | Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с пониженной секрецией |
| Атрофический мультифокальный | Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды | Смешанный гастрит типа А и В |
| Особые формы | ||
| Химический | Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приём НПВП | Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит |
| Радиационный | Лучевое поражение | |
| Лимфоцитарный | Идиопатический Иммунные механизмы Глютен | Гастрит, ассоциированный с целиакией |
| Гранулематозный | Болезнь Крона Саркоидоз ГранулематозВегенера Инородные тела Идиопатический | Изолированный гранулематоз |
| Эозинофильный | Пищевая аллергия Другие аллергены | Аллергический |
| Другие инфекционные | Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Грибы, Паразиты | |
| Гигантский гипертрофический | Болезнь Менетрие |
Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий гастритов:
· эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
· плоские эрозии;
· приподнятые эрозии;
· геморрагический гастрит;
· гиперпластический гастрит;
· гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) - рефлюкс-гастрит.
Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA (OperativeLinkforGastritisAssessment) [5].
Таблица 2. Классификация атрофического гастрита (OLGA 2007 г.)
|
|
| Антрум | Тело | |||
| I | II | III | ||
| Степень 0 | Степень I | Степень II | Степень II | |
| I | Степень I | Степень II | Степень II | Степень III |
| II | Степень II | Степень II | Степень III | Степень IV |
| III | Степень II | Степень III | Степень IV | Степень IV |
Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA
| Антрум | Тело | |||
| I | II | III | ||
| Стадия 0 | СтадияI | СтадияII | СтадияII | |
| I | СтадияI | СтадияII | СтадияII | СтадияIII |
| II | СтадияII | СтадияII | СтадияIII | СтадияIV |
| III | СтадияII | СтадияIII | СтадияIV | СтадияIV |
В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита [15].Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии:
| Жалобы | При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможныесимтомы: • при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; • при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше). |
| Анамнез | • при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хроническогоантрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита; • при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия). |
| Физикальное обследование | • при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм; • при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; • при аутоиммунном атрофическом гастрите –признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия. |
| Лабораторные исследования – тест на H.pylori: | |
| быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ | Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori |
| Инструментальные исследования | |
| Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией | • При поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ • При атрофическоммультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов |
| Гистологическое и цитологическое исследование биоптата | • при поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; • при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия. |
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ОАК – по показаниям;
· определение сывороточного железа в крови – при анемии;
· анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям(при хроническом аутоиммунном атрофическом гастритеи/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
· биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы – (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/илипри сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
· Определение антител к париетальным клеткам–при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
· Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногенаI(ПГ I) и пепсиногенаII(ПГ II)– при мультифокальном атрофическом гастрите;
· интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;
· рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).
Показания для консультации специалистов:
|
|
|
|
| Показания для консультации узких специалистов | ||
| Нозология | Показания | Консультации специалистов |
| Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит | Нет | не показаны |
| Хронический мультифокальный атрофический гастрит | при гистологической картине КМII типа и дисплазия СОЖ | онколог |
| Хронический аутоиммунный атрофический гастрит | При гематологической картине В12 анемии - при неврологической симптоматики - | гематолог невропатолог |
Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:
| Форма гастрита | Клиника (жалобы, анамнез) | Данные физикального обследования | Данные лабораторных исследований | Результаты инструментальных исследований |
| Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный H.pylori | 1. Симптомы желудочной диспепсии; 2. “Язвенноподобный” симптомокомплекс; 3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); 4. Признаки "кишечной" диспепсии. Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ. Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; | При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм | ОАК, БХА в пределах референсных значений. | 1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/ 2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori 3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) [6]. |
| Хронический атрофический мультифокаль-ный гастрит | 1. Симптомы желудочной диспепсии, 2. при секреторной недостаточности - склонность к диарее ("ахилические поносы") и снижение массы тела. 3. Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс; | атрофичный "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. | ОАК, БХА в пределах референсных значений. Снижение в крови уровняПГ I и ПГ I/ПГ II. | 1.ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка, 2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori. 3.Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлогидрия 4.БУТ диагностики H.pylori - положительный. |
| Хронический атрофический аутоиммунный гастрит | Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; 1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; 2. Неврологические симптомы: онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия; 3. Нарушения психики - от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз. | признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже - спленомегалия | ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. <уровня ПГ-І, > уровня гастрина [2,7]. | ФГДС – признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы Гистологическое исследование – воспалительные и атрофические процессов БУТ диагностики H.pylori редко положительный Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8].УД В. Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия, УЗИ – диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:
| Нозологии | Характеристика симптомов | План обследования | Клинические критерии | Лабораторно-инструментальные признаки |
| Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит | Синдром желудочной диспепсии | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь | Симптомы желудочной диспепсии | Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; H. pylori выявляется в 85-90%; |
| Функциональная (неязвенная) диспепсия | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь | Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром | Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ | |
| Язвенная болезнь ДПК | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь | Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне | Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС - Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале, | |
| Хронический панкреатит | Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК:Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости | «Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи. | УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея. |
Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита
| Нозологии | Характеристика симптомов | Диагностические исследования | Клинические критерии | Лабораторно-инструментальные признаки |
| Хронический мультифокальный атрофический гастрит | гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ-I | Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром. При осмотре: «полированный язык», при обострениях – язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует. | В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина; ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H.pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления |
| Хронический аутоиммунный атрофический гастрит | Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H.pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17 | Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей) | ОАК: <ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, <ЩФ, >уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. | |
| Язвенная болезнь желудка | ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H.pylori Рентгенограмма – при пилоростенозе | Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса | ФГДС - Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА Интрагастральная рН-метрия – гипо- или нормохлоргидрия | |
| Аденокарционома желудка | ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori Кал на скрытую кровь | Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии) | Анемия гипохромная. > СОЭ ФГДС – опухоль. Гистология– дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рН-метрия - ахлоргидрия; Положительная реакция на скрытую кровь в кале |
Лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цель лечения:
· достижение полной ремиссии заболевания
· предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений
Основные задачи лечения:
· снижение активности кислотно-пептического фактора;
· нормализация секреторно-моторной функции желудка;
· повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;
· эрадикацияH.рylori.
Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:
Диета:
· питание полноценное и разнообразное;
· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;
· исключение очень горячих и очень холодных блюд;
| Исключаются | Разрешаются |
| • сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) • продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) • жирные сорта мяса и рыбы • маринады, соления, приправы • свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено • блины, пироги, пирожные • овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы • незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, • кислые фруктово-ягодные соки • шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки | • овощные, крупяные, молочные супы • отварное нежирное мясо и рыба • яйцо всмятку, паровой омлет • свежий некислый творог, сыры • подсушенный пшеничный хлеб • белые сухари, несдобное печенье • хорошо разваренные каши • вермишель и лапша из белой муки • овощные и картофельное пюре • салаты, винегреты с растительным маслом • некислые фруктово-ягодные соки с мякотью • молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) • щелочные минеральные воды без углекислоты • некрепкий чай |
Медикаментозное лечение.
Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития хронического гастрита медикаментозная терапия различается при различных формах хронического гастрита.
Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита:
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
· влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
· обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель;
· применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.
Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии [1, 2].
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП.
Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные сХГ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2].
Противомикробные препараты применяются при ХГ, ассоциированной с H. Pylori. С эрадикационной целью в комбинации с ИПП используются аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (клатримицин) в качестве препаратов линии и препараты резерва при неэффективности стандартного лечения: фторхинолоны (левофлоксацин),нитроимидазолы (метронидазол), тетрациклины и препараты висмута.
Медикаментозная терапия ХГ, ассоциированного с H. Pylori
Успешность эрадикации H.Pylori, обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ХГ.
Рекомендуемые схемы эрадикации(Маастрихт-V, 2015)
Терапия первой линия (10-14 дней):
· 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин;
· квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол.
Терапия второй линии (10-14 дней):
· 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон
· квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол[8,9,10], (УД А);
· квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалиядицитрат.
Эффективность лечения повышается при назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12], (УД B).
При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13], (УД С).
Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диареи [14],(УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomycesboulardii повышает скорость эрадикации H.pylori [11,12, 13] (УД D).
Перечень основных медикаментов, применяемых при ХГ
| № | МНН | Форма выпуска | Режим дозирования | УД |
| Ингибиторы протонной помпы | ||||
| Омепрозол | Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки | А | |
| Лансопразол | Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг | Перорально 15 мг 2 раза в сутки | А | |
| Пантопразол | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки. | А | |
| Рабепразол | Таблетки / капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг | Перорально 10 мг 2 раза в сутки. | А | |
| Эзомепразол | Таблетки / Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки. | А | |
| Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов | ||||
| Фамотидин | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки. | А | |
| Ранитидин | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг | Перорально 150 мг 2 раза в сутки | А | |
| Витамины | ||||
| Цианокобаламин (витамин В12) | Раствор для инъекций 0,02 % и 0,05 % | Вводят в/м, п/к, в/в. П/к, при анемиях, связанных с дефицитом витамина В12, вводят по 0,1 – 0,2 мг 1 раз в 2 дня | А | |
| Противомикробные препараты при хроническом гастрите, ассоциированным с H.pylori | ||||
| Амоксициллин | Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг | Перорально 1000 мг 2 раза в сутки | А | |
| Кларитромицин | Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг | Перорально 500 мг 2 р/сутки | А | |
| Метронидозол | Таблетки 250 мг | Квадротерапии с висмутом: 250 мг перорально 4 р/сутки Тройная терапия на основе кларитромицина: 500 мг перорально два раза в сутки | А | |
| Левофлоксацин* | Таблетки, покрытые оболочкой 500мг | Перорально 500 мг 2 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Левофлоксацину | С | |
| Тетрациклин* | Таблетки, покрытые оболочкой 100 мг | Перорально 100 мг 4 раза в сутки только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам и высокой чувствительностью к Тетрациклину | С | |
| Висмута трикалиядицитрат | Таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг | Назначают по 1 таб. 4 р/сутки за 30 минут до приема пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. Максимальная разовая доза 240 мг, максимальная суточная 480 мг. | В |