Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца - 10 см.
Длинник сердца - 13 см.
Ширина сосудистого пучка - 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке - 180 и 100, на левой руке - 170 и 90 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 80 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systema urogenitale).
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система.
Сознание ясное, контактна.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус.
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот вздут в дыхании учавствует, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно - ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно - ключичной линии - на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.
Предварительный диагноз
Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря лёгкой степени.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
- Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. - усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Зареченскую ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.
План обследования больной.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. УЗИ.
6. Консультация терапевта.
7. ЭКГ.
8. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови (29.10.08).
Гемоглобин 11,1120 - 166 г/л
Эритроциты 4,253,5 - 5,0*1012/л
ЦП 0,990,86 - 1,05
Лейкоциты 9,04,0 - 8,8*109/л
Палочкоядерные 171 - 6%
Сегментоядерные 6845 - 70%
Эозинофилы 20 - 4%
Лимфоциты 718 - 40%
Моноциты 62 - 9%
Тромбоциты 255180 - 320 х 1012 /л
СОЭ351 - 16 мм/ч
Общий анализ крови (30.10.08).
Гемоглобин 99,0120 - 166 г/л
Эритроциты 3,273,5 - 5,0*1012/л
ЦП 0,980,86 - 1,05
Лейкоциты 10,464,0 - 8,8*109/л
Палочкоядерные 11 - 6%
Сегментоядерные 6945 - 70%
Эозинофилы 20 - 4%
Лимфоциты 2318 - 40%
Моноциты 42 - 9%
Базофилы 10 - 1%
СОЭ 341 - 16 мм/ч
Общий анализ мочи (31.10.08).
Количество - 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность - 1022
Белок – 0,0048
Плоский эпителий 0 - 1 в поле зрения
Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения
Эритроциты изменённые 2-3 в поле зрения
Общий анализ мочи (30.10.08).
Количество - 250 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность - 1040
Белок – 0,064
Плоский эпителий 1 - 2 в поле зрения
Лейкоциты 4 - 6 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-0-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови (29.10.08).
Общий белок 73,7 г/л 66-87г/л
Креатинин 120,6 ммоль/л44-132 ммоль/л
Амилаза крови 41,3 г/г/л16-30 г/г/л
Глюкоза 6,91 ммоль/л3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина 8,92,5 - 8,3 ммоль/л
Билирубин общий 8,48,5 - 20,5 ммоль/л
21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh - (отрицательный).
Консультация терапевта.29.10.08.10: 30.
Больная переведена из Зареченской ЦРБ в связи с язвенным кровотечением.
Жалобы на тошноту, рвоту кофейной гущей, стул чёрного цвета, общую слабость, повышение артериального давления до 180 и 100 мм. рт. ст., одышку при незначительной физической нагрузке.
В анамнезе язвенная болезнь в течение 6 лет. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
При осмотре: общее состояние больной средней степени тяжести. В сознании, критична. Кожный покров бледноватый, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 180 и 100 м. рт. ст., пульс 84 удара в минуту, ритмичный, температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. На ЭКГ данных за ОКС и нарушение ритма не выявлено.
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, риск III. ХСН IIА.
Рекомендовано: Контроль АД, Коринфар ретард 40 мг. по 1 таблетке 1 раз в сутки, Гипотиазид 25 мг 1 таблетку утром, Диратон 20 мг 1 таблетку утром.
Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия от 29.10.08
Слизистая пищевода бледно-розового цвета, блестящая, просвет пищевода не расширен.
Кардиальный жом функционирует, проходим. Желудок хорошо расправляется воздухом, содержит жидкость, слизь, «кофейную гущу». Рельеф желудка обычный. В антральном отделе на передней стенке видна блюдцеобразная опухоль 5х5,5 см в диаметре, покрыта фибрином, детритом, микротравмами. Взята биопсия.
Привратник округлой формы, смыкается ритмично. Слизистая луковицы розовая, блестящая. Слизистая начальных отделом двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая.
Биопсия. Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Ультразвуковое исследование от 31.10.08
Печень, желчный пузырь и поджелудочная железа в норме.
Усилен кровоток в умеренно дилятированой селезёночной вене (диаметр 9 мм) и в небольшой степени дилятированой воротной вене (диаметр 16 мм). имеется небольшое увеличение селезенки 130х45 мм., эхоструктура её не изменена, мелкие кальцинаты.
Почки 150х50 мм, Д=S, без эхоструктурных патологии. Справа нефроптоз II степени.
Жидкостного содержимого в брюшной полости не обнаружено.