MODS и летальность в ОАРИТ

Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 -самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 -несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам, ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела - голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - травме, не совместимой с жизнью.

Легкие травмы -10, средней тяжести – 11-20, тяжелые – 21-40, более 41 балла – крайне тяжелые.

Оценка тяжести по шкале Глазго (GCS)

Damage control - это оценка состояния пациента по объективным показателям и выбор тактики лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния больного.

Принципы лечения при политравме

1. Раннее начало

2. Миниинвазивность

3. Сочетание активного диагностического процесса с неотложным лечением всех угрожающих жизни последствий травмы

4. Упреждающее лечение функциональных расстройств и осложнений

5. Поэтапное восстановительное хирургическое лечение с этапной реабилитацией

Этапы лечения

• Догоспитальный (в среднем =2 часам), летальность 20%

• Реанимационный (3 суток), летальность 20%

• Профильный клинический (1 месяц), летальность 2%

• Реабилитационный (6-8 месяцев), летальность 0%

Принцип двухэтапного оперативного лечения:

1) В первые сутки минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции (трифинация, минитрепанация, лапароскопия, аппараты наружной фиксации на таз и конечности; лапаротомия и торакотомия с целью остановки кровотечения)

2) Через 2-3 суток восстановительные операции на внутренних органах, малоинвазивный остеосинтез

Медикаментозная терапия

1. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП)

2. Обезболивание (сочетание общего и местного обезболивания, наркотиков и НПВС)

3. Антикоагулянты прямого действия (фраксипарин, клексан, гепарин)

4. Антибиотикотерапия

5. Фосфолипиды (эссенциале, липостабил)

6. Н2-блокаторы

7. Питание (энтеральное и парентеральное)

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной методике проводился в 82,6 % случаев. Открытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в 17,4 % случаев. Без рассверливания интрамедуллярного канала 76,3% с рассверливанием 27,7% случаев. Подавляющее большинство оперативных вмешательств методикой открытого остеосинтеза и с рассверливанием костно-мозгового канала было выполнено у пациентов с ортопедической патологией в позднем и отдаленном периоде политравмы. Нами применялся реконструктивный, статический, динамический и компрессионный методы блокирующего остеосинтеза, а также система интрамедуллярной фиксации с раздуванием гвоздя по малоинвазивной технологии. Преимущественно выполнялся статический метод, вследствие большей стабильности костных отломков при оскольчатых переломах крупных сегментов скелета (тип В1-С3 по классификации АО).

При анализе показателей УЗДГ бедренной артерии поврежденной нижней конечности у больных обеих групп можно судить о более раннем восстановлении кровообращения у больных основной группы, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, на основании параметра пиковой систолической скорости и времени ускорения кровотока бедренной артерии. Игольчатая электромиография прямой мышцы бедра и икроножной мышцы проводилась пациентам в каждой группе с переломами костей голени и бедра. Анализировалась длительность потенциала двигательной единицы. Полученные данные свидетельствуют о более ранних реиннервационных процессах прямой мышцы бедра и икроножной у больных основной группы. Подография и стабилометрия проводилась пациентам в каждой группе с интервалом в 4 недели после операции. Исследование выявило восстановление показателей подографии, длины и площади статокинезиограммы быстрее в основной группе пациентов, чем в контрольной группе. Это говорит о наиболее быстрой динамике восстановления стереотипов движений пациента и функциональной реинтеграции.

Анализированы клинические показатели реабилитации больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Все пациенты прооперированные методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза активизировались в среднем на следующий день после оперативного вмешательства. В первые дни после операции нами рекомендовалась ранняя дозированная нагрузка на поврежденную конечность. При переломах типа А1–А3 по классификации АО уже к концу 14 суток рекомендована нагрузка до 70%. При более сложных переломах этот срок увеличивался до 25 суток. Полное ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение первых 2-х недель после операции рекомендовалась у больных с переломами длинных трубчатых костей типа С1-С3 (сегментарные и иррегулярные переломы).

Показано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеоситезе с помощью морфологических методов исследования. Морфологическое исследование парастержневых зон костно–мозговых каналов, а также остаточных полостей при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей позволило установить активную реакцию костного мозга с интенсивным образованием миелоидной ткани плотно заполняющая парастержневое пространство и остаточные полости. Даже при использовании полых стержней ни в одном случае не наблюдалось сохранение «мертвого пространства». Внутренний канал стержня во всех случаях был заполнен кровоснабжаемой миелоидной тканью по принципу «исключенного объема».

Клинический пример

В подтверждение нашей клинической концепции приводим один из примеров. Пациентка Ш., 21 год, поступила в клинику травматологии и ортопедии с курсом ИПО 30 мая 2007 года после автодорожной травмы с диагнозом: сочетанная травма; тупая травма живота с повреждением внутренних органов; компрессионный оскольчатый перелом тел Th12-L1 позвонков; закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков и интерпозицией мягких тканей. При поступлении выполнен стержневой остеосинтез правого бедра. На 7-е сутки произведен интрамедуллярный остеосинтез правого бедра системой Fixion. Через 19 дней выполнена транспедикулярная фиксация сегментов Th12-L1-L2 системой BITWIN. На 20-е сутки пациентка вертикализирована в съемном корсете. Результат представлен на рис.1-5.

Рис. 1. Данные лучевого обследования правой нижней конечности и позвоночника при поступлении

Рис. 2. Рентгенограммы после стержневого остеосинтеза

Рис. 3. Рентгенограммы после интрамедуллярного остеосинтеза правого бедра системой Fixion и транспедикулярной фиксацией системой BITWIN

Рис. 4. Рентгенограммы правого бедра и позвоночника через 3 месяца после операций

Рис. 5. Функциональные возможности пациентки через 3 месяца после операций

Таким образом, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной технологии позволяет лечить не только свежие переломы длинных трубчатых костей, но и переломы, связанные с пороками сращения крупных сегментов скелета в отдаленном периоде политравмы, являясь методом выбора лечения данной патологии. Метод позволяет резко сократить сроки пребывания больного, длительность иммобилизации и ранней нагрузки на поврежденный сегмент скелета, а также создает условие для снижения процента инвалидизации, возможность более ранней бытовой и социальной реинтеграции пациентов, а в отдельных случаях позднего развития осложнений политравмы.