Рекомендации по диете при мочекаменной болезни

1. Ди­ета дол­ж­на быть наз­на­че­на с уче­том ме­та­бо­ли­чес­ких рас­строй­ств, а так­же ин­ди­ви­ду­аль­ных пи­ще­вых при­вы­чек.

2. Ог­ра­ни­че­ний каль­ция сле­ду­ет из­бе­гать.

3. Не­об­хо­дим ба­ланс каль­ция и ок­са­ла­тов.

4. Пот­реб­ле­ние жи­вот­но­го бел­ка и NaCl дол­ж­но быть "адек­ват­ным" или уме­рен­но ог­ра­ни­чен­ным.

5. Пот­реб­ле­ние ка­лия дол­ж­но быть вы­со­ким.

6. При­ем жид­кос­ти дол­жен обес­пе­чи­вать об­ра­зо­ва­ние, по мень­шей ме­ре, 2 лит­ров мо­чи в сут­ки.

Учитывая вы­со­кую час­то­ту ре­ци­ди­вов мо­че­ка­мен­ной бо­лез­ни, не вы­зы­ва­ет сом­не­ний не­об­хо­ди­мость прог­рамм ме­ди­ка­мен­тоз­ной про­фи­лак­ти­чес­кой те­ра­пии. Нем­но­го­чис­лен­ность ис­сле­до­ва­ний ле­кар­с­т­вен­ных пре­па­ра­тов обус­лов­ле­на нес­коль­ки­ми фак­то­ра­ми:

1. не­же­ла­ние па­ци­ен­тов сот­руд­ни­чать из-за от­сут­с­т­вия кли­ни­чес­ких сим­п­то­мов вне ре­ци­ди­вов;

2. ге­те­ро­ген­ность мо­че­ка­мен­ной бо­лез­ни и неп­ред­с­ка­зу­емость ее те­че­ния тре­бу­ют дли­тель­но­го пе­ри­ода ле­че­ния и, по край­ней ме­ре, 5-лет­не­го наб­лю­де­ния для оцен­ки по­ло­жи­тель­но­го эф­фек­та;

3. для срав­не­ния ле­чен­ных и не­ле­чен­ных па­ци­ен­тов не­об­хо­ди­мы дос­та­точ­но боль­шие груп­пы с оди­на­ко­вой сте­пенью рис­ка;

4. эф­фект од­но­го пре­па­ра­та дол­жен быть срав­нен с пла­це­бо без ка­кой­-ли­бо ди­еты, ко­то­рая мог­ла бы пов­ли­ять на ре­зуль­та­ты [108, 109, 110, 112, 115, 120, 121, 122,].

Использование медикаментозных препаратов при мочекаменной болезни

Тиазиды

Тиазиды сни­жа­ют со­дер­жа­ние каль­ция в мо­че, что при­во­дит к умень­ше­нию пе­ре­на­сы­ще­ния ок­са­ла­та­ми и фос­фа­та­ми каль­ция. Два двой­ных сле­пых ран­до­ми­зи­ро­ван­ных прос­пек­тив­ных и пла­це­бо-кон­т­ро­ли­ро­ван­ных ис­сле­до­ва­ния (одно, вклю­ча­ющее 25 боль­ных, по­лу­чав­ших гид­рох­лор­ти­азид в до­зе 25 мг/сут, и вто­рое, вклю­ча­ющее 42 боль­ных, по­лу­чав­ших хлор­та­ли­дон в до­зе 25 - 50 мг/сут под­т­вер­ди­ли зна­чи­тель­ное сни­же­ние час­то­ты ре­ци­ди­вов че­рез 3 го­да (25 %) по срав­не­нию с груп­па­ми пла­це­бо (55 %). Ин­те­рес­но, что эти ис­сле­до­ва­ния про­во­ди­лись у па­ци­ен­тов, не раз­де­лен­ных на ка­те­го­рии по со­дер­жа­нию ли­то­ген­ных ионов. От­вет на те­ра­пию не за­ви­сел от би­охи­ми­чес­ких па­ра­мет­ров мо­чи. С дру­гой сто­ро­ны, по­боч­ные эф­фек­ты этой те­ра­пии (час­то до­зо­за­ви­си­мые), та­кие как им­по­тен­ция, по­те­ри ка­лия, по­вы­ше­ние уров­ня сы­во­ро­точ­но­го хо­лес­те­ри­на и на­ру­ше­ние то­ле­ран­т­нос­ти к глю­ко­зе, от­ме­ча­ют­ся поч­ти в 23 % слу­ча­ев. Ти­азид­ные ди­уре­ти­ки (ги­по­ти­азид, ин­да­па­мид) по­дав­ля­ют ре­аб­сор­б­цию ионов нат­рия и хло­ра в прок­си­маль­ных ка­наль­цах по­чек. В дис­таль­ном из­ви­том ка­наль­це су­щес­т­ву­ет так­же ак­тив­ный ме­ха­низм ре­аб­сор­б­ции для ионов каль­ция, ре­гу­ли­ру­емый па­рат­гор­мо­ном. Ти­ази­ды уве­ли­чи­ва­ют ре­аб­сор­б­цию каль­ция в дис­таль­ных из­ви­тых ка­наль­цах, но ме­ха­низм до кон­ца не ясен. Пред­по­ла­га­ют, что он свя­зан со сни­же­ни­ем кон­цен­т­ра­ции нат­рия в клет­ке из-за бло­ка­ды вхо­да нат­рия под вли­яни­ем ти­ази­дов (Рис. 20).

Рисунок 20. Ме­ха­низм дей­ст­вия ти­ази­дов на по­чеч­ные каль­цы.

Снижение уров­ня внут­рик­ле­точ­но­го нат­рия мо­жет уси­лить нат­рий­-каль­ци­евый об­мен в ба­зо­ла­те­раль­ной мем­б­ра­не, а это спо­соб­с­т­ву­ет ре­аб­сор­б­ции каль­ция. При­ме­ня­ют ти­ази­ды при иди­опа­ти­чес­кой ги­пер­каль­ци­урии. Не­об­хо­ди­мо пом­нить о воз­мож­нос­ти воз­ник­но­ве­ния ги­по­ка­ли­емии, ги­пе­ру­ри­ке­мии. Кри­те­рий эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния - сни­же­ние или нор­ма­ли­за­ция су­точ­ной эк­с­к­ре­ции каль­ция [7, 8, 9, 72, 86, 102, 118].

Аллопуринол

Для кор­рек­ции пу­ри­но­во­го об­ме­на при­ме­ня­ют пре­па­рат, умень­ша­ющий об­ра­зо­ва­ние мо­че­вой кис­ло­ты - Ал­ло­пу­ри­нол. Ал­ло­пу­ри­нол ин­ги­би­ру­ет фер­мент ксан­ти­нок­си­да­зу. В ор­га­низ­ме этот фер­мент учас­т­ву­ет в ре­ак­ции прев­ра­ще­ния ги­пок­сан­ти­на в ксан­тин и ксан­ти­на в мо­че­вую кис­ло­ту. При­ме­не­ние ин­ги­би­то­ра ксан­ти­нок­си­да­зы поз­во­ля­ет умень­шить об­ра­зо­ва­ние мо­че­вой кис­ло­ты. Кро­ме то­го, Ал­ло­пу­ри­нол по­ни­жа­ет со­дер­жа­ние мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви, тем са­мым, пре­дот­в­ра­щая от­ло­же­ние ее в поч­ках и тка­нях. На фо­не при­ема Ал­ло­пу­ри­но­ла вы­де­ле­ние мо­че­вой кис­ло­ты умень­ша­ет­ся, а вы­де­ле­ние пред­шес­т­вен­ни­ков мо­че­вой кис­ло­ты, та­ких как ги­пок­сан­тин и ксан­тин, по­вы­ша­ет­ся. По­ка­за­ни­ями к при­ме­не­нию пре­па­ра­та яв­ля­ют­ся: ги­пе­ру­ри­ке­мия при по­даг­ре; урат­ный уро­ли­ти­аз; дру­гие ви­ды уро­ли­ти­аза в слу­чае вы­яв­ле­ния ги­пе­ру­ри­ке­мии; за­бо­ле­ва­ния, соп­ро­вож­да­ющи­еся уси­лен­ным рас­па­дом нук­леп­ро­те­идов. В груп­пе боль­ных с ре­ци­див­ным каль­ций­-окса­лат­ным уро­ли­ти­азом и с ги­пе­ру­ри­ку­ри­ей так­же при­ме­ня­ют Ал­ло­пу­ри­нол. Ал­ло­пу­ри­нол при­ни­ма­ют внутрь пос­ле еды в до­зе 100-300 мг/сут. Этот пре­па­рат не­об­хо­ди­мо наз­на­чать сра­зу пос­ле вы­яв­ле­ния тех или иных би­охи­ми­чес­ких из­ме­не­ний. Эф­фек­тив­ность ле­че­ния оце­ни­ва­ет­ся по сни­же­нию сы­во­ро­точ­ной кон­цен­т­ра­ции и/или су­точ­ной кон­цен­т­ра­ции по­чеч­ной эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты, а так­же по от­сут­с­т­вию ре­ци­ди­вов МКБ. Ал­ло­пу­ри­нол ред­ко вы­зы­ва­ет по­боч­ные эф­фек­ты (тош­но­та, рво­та, сто­ма­тит, ас­те­ния, тром­бо­ци­то­пе­ния, аг­ра­ну­ло­ци­тоз и др.) [7, 8, 102].

Цитратные сме­си

Цитрат ка­лия сни­жа­ет на­сы­ще­ние мо­чи со­ля­ми каль­ция, свя­зы­вая каль­ций и умень­шая кон­цен­т­ра­цию ионов каль­ция. Бла­го­да­ря още­ла­чи­ва­юще­му эф­фек­ту он по­вы­ша­ет дис­со­ци­ацию мо­че­вой кис­ло­ты, сни­жая ко­ли­чес­т­во труд­но­рас­т­во­ри­мой не­дис­со­ци­иро­ван­ной кис­ло­ты, и умень­ша­ет склон­ность к об­ра­зо­ва­нию кам­ней. Още­ла­чи­ва­ющий эф­фект цит­ра­та свя­зан с филь­т­ра­ци­ей его в прок­си­маль­ном ка­наль­це. При фи­зи­оло­ги­чес­ких зна­че­ни­ях рН мо­чи цит­рат мо­жет на­хо­дить­ся в ви­де двух или трех­ва­лен­т­ных ионов. Ре­аб­сор­б­ции в прок­си­маль­ном ка­наль­це под­вер­га­ет­ся пре­иму­щес­т­вен­но би­ва­лен­т­ная фор­ма и по­вы­ше­ние рН в прос­ве­те ка­наль­цев свя­за­но с пре­об­ра­зо­ва­ни­ем би­ва­лен­т­ной фор­мы в ме­нее ре­аб­сор­би­ру­емую трех­ва­лен­т­ную фор­му:

Citrate(2-) + HCO3 -» Cit­ra­te(3-) + CO2 + H2O

Цитратные сме­си вы­пус­ка­ют­ся в ви­де гра­ну­ли­ро­ван­но­го по­рош­ка и ши­пу­чих таб­ле­ток в ком­п­лек­те с ин­ди­ка­тор­ной бу­маж­кой и кон­т­роль­ным ка­лен­да­рем. Они пред­с­тав­ля­ют со­бой бу­фер­ную сис­те­му, в ко­то­рую вхо­дят ли­мон­ная кис­ло­та и ее трех­за­ме­щен­ные со­ли - цит­рат нат­рия и цит­рат ка­лия. Эта сис­те­ма вслед­с­т­вие гид­ро­ли­за со­ли силь­но­го ос­но­ва­ния и сла­бой кис­ло­ты оп­ре­де­ля­ет още­ла­чи­ва­ющее дей­ст­вие дан­но­го пре­па­ра­та, соз­да­вая по­вы­шен­ную кон­цен­т­ра­цию ионов нат­рия и ка­лия в мо­че. Не­об­хо­ди­мо пом­нить о воз­мож­нос­ти об­ра­зо­ва­ния фос­фат­ных и ок­са­лат­ных кам­ней на фо­не при­ема цит­рат­ных сме­сей. Об­ра­зо­ва­ние фос­фат­ных кам­ней свя­за­но с силь­ным още­ла­чи­ва­ни­ем мо­чи (при по­вы­ше­нии рН бо­лее 7,0), по­это­му при рН бо­лее 7,0 до­зу пре­па­ра­та не­об­хо­ди­мо умень­шить. Те­ра­пия цит­рат­ны­ми сме­ся­ми про­во­дит­ся в те­че­ние от 1 до 6 ме­ся­цев, при этом рас­т­во­ре­ние кам­ней мо­че­вой кис­ло­ты про­ис­хо­дит уже че­рез 2-3 ме­ся­ца. Кри­те­ри­ем эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ние рН до 6,2-6,8 и ли­то­лиз кон­к­ре­мен­тов.

Снижение со­дер­жа­ния каль­ция в мо­че в на­чаль­ном пе­ри­оде ле­че­ния цит­рат­ны­ми сме­ся­ми пред­с­тав­ля­ет мно­го­обе­ща­ющее до­пол­ни­тель­ное пре­иму­щес­т­во этих пре­па­ра­тов. В пре­дот­в­ра­ще­нии уро­ли­ти­аза цит­рат ка­лия пред­поч­ти­тель­нее цит­ра­та нат­рия. При при­еме цит­рат­ных сме­сей иног­да встре­ча­ют­ся по­боч­ные эф­фек­ты со сто­ро­ны же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, та­кие как бо­ли в эпи­гас­т­рии, взду­тие жи­во­та и ди­арея. [2, 66, 102,116].

Препараты маг­ния и ви­та­ми­на В6

Лечение пре­па­ра­та­ми маг­ния яв­ля­ет­ся на­ибо­лее оп­ти­маль­ным ле­че­ни­ем при ги­пе­рок­са­лу­рии у па­ци­ен­тов с вы­со­ким уров­нем рН и зна­чи­тель­ной эк­с­к­ре­ци­ей цит­ра­та. При­ме­не­ние оки­си маг­ния свя­за­но с тем, что ионы маг­ния свя­зы­ва­ют в мо­че до 40 % ща­ве­ле­вой кис­ло­ты. Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния ос­но­ва­на на сни­же­нии или нор­ма­ли­за­ции су­точ­ной по­чеч­ной эк­с­к­ре­ции ок­са­ла­тов.

Витамин В6 пос­ле вса­сы­ва­ния ак­ти­ви­ру­ет­ся в пи­ри­док­саль­фос­фат при учас­тии ри­боф­ла­ви­но­вых фер­мен­тов пу­тем фос­фо­ри­ли­ро­ва­ния. Ви­та­мин В6 - глав­ный ком­по­нент фер­мен­тов пе­ре­ами­ни­ро­ва­ния и де­за­ми­ни­ро­ва­ния ами­но­кис­лот. При ги­по­ви­та­ми­но­зе стра­да­ет об­мен бел­ков и наб­лю­да­ет­ся ги­пе­ра­ми­на­ци­ду­рия, ок­са­лу­рия, выз­ван­ные на­ру­ше­ни­ем об­ме­на гли­ок­са­ле­вой кис­ло­ты и от­ри­ца­тель­ным азот­ным ба­лан­сом. Ви­та­мин В6 по 0,02 г 3 ра­за в день при­ме­ня­ют при ги­пе­рок­са­лу­рии и крис­та­лу­рии ок­са­ла­тов.

Бисфосфонаты

Перечень бис­фос­фо­на­тов пред­с­тав­лен в таб­ли­це 7.

Этидроновую кис­ло­ту ("Кси­ди­фон") при­ме­ня­ют при ги­пер­каль­ци­урии (осо­бен­но на фо­не хро­ни­чес­кой по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти (ХПН)), ги­пер­ви­та­ми­но­зе D, ги­пер­па­ра­ти­ре­озе. Эф­фек­тив­ность ле­че­ния сос­тав­ля­ет 60 %. Курс ле­че­ния не­об­хо­ди­мо про­во­дить в те­че­ние 1 ме­ся­ца. Пре­па­рат пре­дот­в­ра­ща­ет крис­тал­ло­об­ра­зо­ва­ние и рост крис­тал­лов ок­са­ла­та и фос­фа­та каль­ция в мо­че, под­дер­жи­ва­ет ионы каль­ция в рас­т­во­рен­ном сос­то­янии, умень­ша­ет воз­мож­ность об­ра­зо­ва­ния не­рас­т­во­ри­мых со­еди­не­ний каль­ция с ок­са­ла­том, му­ко­по­ли­са­ха­ри­да­ми и фос­фа­та­ми, пре­дуп­реж­дая тем са­мым ре­ци­ди­вы об­ра­зо­ва­ния кам­ней. Эк­с­к­ре­ти­ру­ет­ся поч­ка­ми. Вво­дят в/в 7,5 мг/кг; пред­ва­ри­тель­но рас­т­во­рив в 250 мл физ­рас­т­во­ра. Внутрь - 20 мг/кг. При­ни­ма­ют в те­че­ние 2,5 - 3 ме­ся­цев каж­дые пол­го­да. Ален­д­ро­нат нат­рия ("Фо­са­макс") по 1 таб­лет­ке (0,01) в сут­ки в те­че­ние 2 не­дель каж­дые пол­го­да. Пре­па­ра­ты клод­ро­но­вой кис­ло­ты ("Бо­не­фос") по 1-2 кап­су­лы (0,4) 2 ра­за в сут­ки.

Спазмолитические пре­па­ра­ты

Препараты этой груп­пы при­ме­ня­ют в ка­чес­т­ве те­ра­пии, нап­рав­лен­ной на ус­т­ра­не­ние прис­ту­па по­чеч­ной ко­ли­ки. Спаз­мо­аналь­ге­ти­ки улуч­ша­ют от­хож­де­ние мел­ких кон­к­ре­мен­тов, умень­ша­ют отек тка­ней при дли­тель­ном сто­янии кон­к­ре­мен­та. Учи­ты­вая, что вос­па­ли­тель­ные из­ме­не­ния обыч­но соп­ро­вож­да­ют­ся болью и ли­хо­рад­кой­, це­ле­со­об­раз­но в ря­де слу­ча­ев ком­би­ни­ро­вать спаз­мо­ли­ти­ки с нес­те­ро­ид­ны­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми.

Миотропные спаз­мо­ли­ти­ки умень­ша­ют мы­шеч­ный то­нус пу­тем ин­ги­би­ро­ва­ния фер­мен­та фос­фо­ди­эс­те­ра­зы, прев­ра­ща­юще­го цик­ли­чес­кий аде­но­зин­мо­но­фос­фат (цАМФ) в цик­ли­чес­кий гу­ано­зин­мо­но­фос­фат (цГМФ). Это при­во­дит к сни­же­нию пос­туп­ле­ния в клет­ку иони­зи­ро­ван­но­го каль­ция за счет уве­ли­че­ния внут­рик­ле­точ­но­го цАМФ. Дро­та­ве­рин или Но-шпа се­лек­тив­но бло­ки­ру­ют фос­фо­ди­эс­те­ра­зу чет­вер­то­го ти­па (ФДЭ IV), ко­то­рая со­дер­жит­ся в глад­ко­мы­шеч­ных клет­ках мо­че­вых пу­тей­, вслед­с­т­вие че­го по­вы­ша­ет­ся кон­цен­т­ра­ция цАМФ. По­вы­ше­ние кон­цен­т­ра­ции цАМФ свя­за­но с ре­лак­са­ци­ей мус­ку­ла­ту­ры, умень­ше­ни­ем оте­ка и вос­па­ле­ния, в па­то­ге­не­зе ко­то­рых при­ни­ма­ет учас­тие ФДЭ IV [30].

К ней­троп­ным спаз­мо­ли­ти­кам от­но­сят­ся М-хо­ли­ноб­ло­ка­то­ры - ат­ро­пин, ско­по­ла­мин, ме­та­цин. У боль­ных МКБ ней­рот­роп­ные спаз­мо­ли­ти­ки при­ме­ня­ют ред­ко вви­ду вы­ра­жен­ных их по­боч­ных эф­фек­тов и низ­кой спаз­мо­ли­ти­чес­кой ак­тив­нос­ти.

Альфа-адреноблокаторы

Для сти­му­ля­ции са­мос­то­ятель­но­го от­хож­де­ния кам­ней ниж­ней тре­ти мо­че­точ­ни­ка, а так­же пос­ле дис­тан­ци­он­ной уре­те­ро­ли­тот­рип­сии и дис­тан­ци­он­ной цис­то­ли­тот­рип­сии до­ка­за­но эф­фек­тив­ное ис­поль­зо­ва­ние аль­фа-адре­ноб­ло­ка­то­ра там­су­ло­зи­на (Омник). Ом­ник из­би­ра­тель­но и кон­ку­рен­т­но бло­ки­ру­ют пос­т­си­нап­ти­чес­кие аль­фа-1А-адре­но­ре­цеп­то­ры, на­хо­дя­щи­еся в глад­кой мус­ку­ла­ту­ре пред­с­та­тель­ной же­ле­зы, мо­че­вом пу­зы­ре, прос­та­ти­чес­кой час­ти урет­ры, а так­же аль­фа-1D-адре­но­ре­цеп­то­ры, пре­иму­щес­т­вен­но на­хо­дя­щи­еся в дет­ру­зо­ре. Это при­во­дит к сни­же­нию то­ну­са глад­кой мус­ку­ла­ту­ры шей­ки мо­че­во­го пу­зы­ря, прос­та­ти­чес­кой час­ти урет­ры и улуч­ше­нию фун­к­ции дет­ру­зо­ра, что в ко­неч­ном ито­ге и спо­соб­с­т­ву­ет от­хож­де­нию кам­ня. На прак­ти­ке до­ка­за­на эф­фек­тив­ность ис­поль­зо­ва­ния Ом­ни­ка при кам­нях в ниж­ней тре­ти мо­че­точ­ни­ка. При­ме­ня­ют пре­па­рат по 0,4 мг 1 раз в сут­ки.

Антибактериальные пре­па­ра­ты

Показанием к при­ме­не­нию ан­ти­бак­те­ри­аль­ной и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной те­ра­пии яв­ля­ет­ся на­ли­чие ос­т­ро­го или хро­ни­чес­ко­го каль­ку­лез­но­го пи­ело­неф­ри­та.

Антибактериальное ле­че­ние по­ка­за­но боль­ным со стру­вит­ны­ми кам­ня­ми. Это свя­за­но с тем, что кам­ни из сме­шан­ной фос­фор­но­кис­лой со­ли маг­ния и ам­мо­ния (стру­ви­та) об­ра­зу­ют­ся вслед­с­т­вие ин­фек­ции, выз­ван­ной мик­ро­ор­га­низ­ма­ми, про­ду­ци­ру­ющи­ми уре­азу. По­ми­мо стру­вит­ных кам­ней при кам­нях дру­гой хи­ми­чес­кой струк­ту­ры мо­жет иметь мес­то вос­па­ли­тель­ный про­цесс. При вы­яв­ле­нии ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са в мо­че­вых пу­тях наз­на­ча­ют ан­ти­бак­те­ри­аль­ное ле­че­ние в со­от­вет­с­т­вии с ре­зуль­та­та­ми по­се­ва мо­чи, ан­ти­би­оти­ког­рам­мы, кли­рен­са эн­до­ген­но­го кре­ати­ни­на, на­ру­ше­ния фун­к­ции пе­че­ни. Эм­пи­ри­чес­кий под­бор ан­ти­би­оти­ков сле­ду­ет приз­нать адек­ват­ным лишь на на­чаль­ном эта­пе те­ра­пии. Вве­де­ние ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов осу­щес­т­в­ля­ет­ся в за­ви­си­мос­ти от тя­жес­ти за­бо­ле­ва­ния пе­ро­раль­ным или внут­ри­вен­ным пу­тем. Нель­зя наз­на­чать од­нов­ре­мен­но бак­те­ри­ос­та­ти­чес­кие и бак­те­ри­цид­ные ан­ти­би­оти­ки. Важ­ным для ан­ти­бак­те­ри­аль­но­го пре­па­ра­та яв­ля­ет­ся спо­соб­ность про­ни­кать и на­кап­ли­вать­ся в оча­ге вос­па­ле­ния в не­об­хо­ди­мых кон­цен­т­ра­ци­ях. Наз­на­чать ан­ти­бак­те­ри­аль­ный пре­па­рат мож­но толь­ко на фо­не от­сут­с­т­вия на­ру­ше­ний от­то­ка мо­чи, ина­че мо­жет воз­ник­нуть бак­те­рио-ток­си­чес­кий шок, что свя­за­но с ли­зи­сом бак­те­рий и вы­хо­дом боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва ли­по­по­ли­са­ха­ри­да, яв­ля­юще­го­ся ан­ти­ге­ном, ак­ти­ви­ру­ющим сеп­ти­чес­кие ме­ха­низ­мы. Ми­ни­маль­ный срок ле­че­ния ан­ти­бак­те­ри­аль­ны­ми пре­па­ра­та­ми сос­тав­ля­ет 7-14 дней.

Наиболее ис­поль­зу­емы­ми груп­па­ми ле­кар­с­т­вен­ных пре­па­ра­тов при ин­фек­ци­ях мо­че­вых пу­тей яв­ля­ют­ся фтор­хи­но­ло­ны, це­фа­лос­по­ри­ны, ами­ног­ли­ко­зи­ды, кар­ба­пе­не­мы.

Лечебный эф­фект фтор­хи­но­ло­нов ос­но­ван на бло­ки­ро­ва­нии ДНК-ги­ра­зы - фер­мен­та, учас­т­ву­юще­го в реп­ли­ка­ции ДНК бак­те­ри­аль­ной клет­ки. Они ока­зы­ва­ют бак­те­ри­цид­ный эф­фект в от­но­ше­нии мно­гих бак­те­рий­, по­ли­ре­зис­тен­т­ных к ан­ти­би­оти­кам. Эту груп­пу пре­па­ра­тов при­ме­ня­ют при ин­фек­ци­ях, выз­ван­ных аэроб­ны­ми бак­те­ри­ями, ста­фи­ло­кок­ка­ми, ши­гел­ла­ми, си­нег­ной­ной па­лоч­кой. К фтор­хи­но­ло­нам от­но­сят­ся пре­па­ра­ты: цип­роф­лок­са­цин, оф­лок­са­цин, пеф­лок­са­цин, ло­меф­лок­са­цин, ле­воф­лок­са­цин, га­тиф­лок­са­цин. Ло­меф­лок­са­цин, пеф­лок­са­цин, оф­лок­са­цин вы­во­дят­ся с мо­чой в не­из­ме­нен­ном ви­де.

Цефалоспорины име­ют ши­ро­кий спектр, вы­со­кую сте­пень бак­те­ри­цид­нос­ти, от­но­си­тель­но не­боль­шую по срав­не­нию с пе­ни­цил­ли­на­ми ре­зис­тен­т­ность к бе­та-лак­та­ма­зам. Ме­ха­низм дей­ст­вия свя­зан с по­дав­ле­ни­ем син­те­за пеп­ти­дог­ли­ка­на кле­точ­ной стен­ки мик­ро­ор­га­низ­ма. В сов­ре­мен­ных ус­ло­ви­ях при­ме­ня­ют це­фа­лос­по­ри­ны 3 и 4 по­ко­ле­ния. Це­фа­лос­по­ри­ны 3 по­ко­ле­ния ак­тив­ны как в от­но­ше­нии грам­по­ло­жи­тель­ных, так и гра­мот­ри­ца­тель­ных бак­те­рий­, при этом их спектр по срав­не­нию с пер­вым и вто­рым по­ко­ле­ни­ями зна­чи­тель­но рас­ши­рен в сто­ро­ну гра­мот­ри­ца­тель­ных бак­те­рий. К це­фа­лос­по­ри­нам 3 по­ко­ле­ния от­но­сят­ся пре­па­ра­ты: цеф­т­ри­ак­сон, цеф­та­зи­дим и дру­гие. Це­фа­лос­по­ри­ны 4 по­ко­ле­ния (це­фе­пим) об­ла­да­ют ши­ро­ким спек­т­ром дей­ст­вия в от­но­ше­нии раз­лич­ных грам­по­ло­жи­тель­ных и гра­мот­ри­ца­тель­ных бак­те­рий­, в том чис­ле штам­мов, ре­зис­тен­т­ных к ами­ног­ли­ко­зи­дам или це­фа­лос­по­ри­нам 3 по­ко­ле­ния.

Наиболее час­то ис­поль­зу­емы­ми ан­ти­би­оти­ка­ми из груп­пы ами­ног­ли­ко­зи­дов яв­ля­ют­ся ами­ка­цин и ген­та­ми­цин. Все ан­ти­би­оти­ки этой груп­пы име­ют ши­ро­кий спектр дей­ст­вия. В от­но­си­тель­но ма­лых кон­цен­т­ра­ци­ях они свя­зы­ва­ют 30S субъ­еди­ни­цу ри­бо­со­мы мик­роб­ной клет­ки и ос­та­нав­ли­ва­ют син­тез бел­ка (вы­зы­ва­ют бак­те­ри­ос­таз), в боль­ших - на­ру­ша­ют про­ни­ца­емость и барь­ер­ные фун­к­ции ци­топ­лаз­ма­ти­чес­ких мем­б­ран (бак­те­ри­цид­ный эф­фект). Все ами­ног­ли­ко­зи­ды об­ла­да­ют ха­рак­тер­ны­ми ток­си­чес­ки­ми свой­ст­ва­ми: неф­ро - и ото­ток­сич­нос­тью.

Карбапенемы (ими­пе­нем/ци­лас­та­тин, ме­ро­пе­нем) - ан­ти­би­оти­ки груп­пы бе­та-лак­та­маз. Они име­ют ши­ро­кий спектр ан­ти­мик­роб­но­го дей­ст­вия, вклю­ча­ющий грам­по­ло­жи­тель­ные и гра­мот­ри­ца­тель­ные аэро­бы, ана­эро­бы. Ме­ха­низм их дей­ст­вия ос­но­ван на свя­зы­ва­нии спе­ци­фи­чес­ких -лак­тот­роп­ных бел­ков кле­точ­ной стен­ки и тор­мо­же­нии син­те­за пеп­ти­дог­ли­ка­на, что при­во­дит к ли­зи­су бак­те­рий. При дли­тель­ном при­ме­не­нии воз­мож­но воз­ник­но­ве­ние псев­до­мем­б­ра­ноз­но­го эн­те­ро­ко­ли­та.

Монурал (фос­фо­ми­ци­на тро­ме­та­мол) с ус­пе­хом при­ме­ня­ет­ся при не­об­хо­ди­мос­ти про­ве­де­ния ка­ких-ли­бо эн­до­уро­ло­ги­чес­ких по­со­бий боль­ным с МКБ. Удоб­с­т­во при­ме­не­ния это­го пре­па­ра­та (3 г од­нок­рат­но) и дли­тель­ность ока­зы­ва­емо­го дей­ст­вия (эффек­тив­ные кон­цен­т­ра­ции фос­фо­ми­ци­на сох­ра­ня­ют­ся в мо­че до 48 ча­сов), а так­же его вы­со­кую ак­тив­ность по от­но­ше­нию к E. Co­li, Pro­te­us spp., En­te­ro­bac­ter spp., и Pse­udo­mo­nas spp. поз­во­ли­ли нам с ус­пе­хом при­ме­нить этот пре­па­рат с целью ан­ти­би­оти­коп­ро­фи­лак­ти­ки пе­ред ка­те­те­ри­за­ци­ей мо­че­точ­ни­ков или ус­та­нов­кой стен­тов. По­ка­зан Мо­ну­рал па­ци­ен­там со стру­вит­ны­ми кам­ня­ми пе­ред про­ве­де­ни­ем се­ан­сов ДЛТ или вы­пол­не­ни­ем неф­ро­ли­то­ла­пак­сии или кон­так­т­но­го дроб­ле­ния кам­ней в мо­че­точ­ни­ке или мо­че­вом пу­зы­ре

Растительные пре­па­ра­ты

Канефрон Н - фи­топ­ре­па­рат, со­дер­жа­щий в рав­ных ко­ли­чес­т­вах вод­но-спир­то­вой эк­с­т­ракт из тра­вы Зо­ло­то­ты­сяч­ни­ка (Cen­ta­urii her­ba), кор­ня Лю­бис­то­ка ле­кар­с­т­вен­но­го (Le­vis­ti­ci ra­dix) и лис­ть­ев Роз­ма­ри­на (Ros­ma­ri­ni fo­lia) с объ­ём­ным со­дер­жа­ни­ем эта­но­ла 16,0%-19,5%. Ка­неф­рон ока­зы­ва­ет ком­п­лек­с­ное дей­ст­вие: ди­уре­ти­чес­кое, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное, спаз­мо­ли­ти­чес­кое, ан­ти­ок­си­дан­т­ное и неф­роп­ро­тек­тив­ное, умень­ша­ет про­ни­ца­емость ка­пил­ля­ров, по­тен­ци­ру­ет эф­фек­ты ан­ти­би­оти­ков. Те­ра­пев­ти­чес­кие свой­ст­ва Ка­неф­ро­на обус­лов­ле­ны вхо­дя­щи­ми в его сос­тав эфир­ны­ми мас­ла­ми (лю­бис­ток, роз­ма­рин), фе­нол­кар­бо­но­вы­ми кис­ло­та­ми (роз­ма­рин, лю­бис­ток, зо­ло­то­ты­сяч­ник), фта­ли­да­ми (лю­бис­ток), го­ре­ча­ми (зо­ло­то­ты­сяч­ник), ас­кор­би­но­вой­, пек­ти­но­вой­, ли­мон­ной и яб­лоч­ной кис­ло­та­ми, ви­та­ми­на­ми. Как из­вес­т­но, ос­нов­ные приз­на­ки вос­па­ле­ния свя­зы­ва­ют с так на­зы­ва­емы­ми ме­ди­ато­ра­ми вос­па­ле­ния (бра­ди­ки­нин, прос­таг­лан­ди­ны, гис­та­мин, се­ро­то­нин и др.). Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные свой­ст­ва Ка­неф­ро­на обус­лов­ле­ны в ос­нов­ном ан­та­го­низ­мом роз­ма­ри­но­вой кис­ло­ты в от­но­ше­нии ме­ди­ато­ров вос­па­ле­ния. Ме­ха­низм дей­ст­вия свя­зан с бло­ки­ро­ва­ни­ем нес­пе­ци­фи­чес­кой ак­ти­ва­ции ком­п­ле­мен­та и ли­по­ок­си­ге­на­зы c пос­ле­ду­ющим уг­не­те­ни­ем син­те­за лей­кот­ри­енов. Спаз­мо­ли­ти­чес­кий эф­фект обус­лов­лен фла­во­но­ид­ной сос­тав­ля­ющей пре­па­ра­та. Ка­неф­рон уве­ли­чи­ва­ет вы­де­ле­ние мо­че­вой кис­ло­ты и спо­соб­с­т­ву­ет под­дер­жа­нию рН мо­чи в ди­апа­зо­не 6,2 - 6,8, что яв­ля­ет­ся важ­ным в ле­че­нии и про­фи­лак­ти­ке урат­но­го и каль­ций­-окса­лат­но­го уро­ли­ти­аза. Фла­во­но­иды и роз­ма­ри­но­вая кис­ло­та мо­гут свя­зы­вать каль­ций и маг­ний в хе­лат­ные ком­п­лек­сы, а на­ли­чие мо­че­гон­ной сос­тав­ля­ющей поз­во­ля­ет быс­т­ро вы­во­дить их из ор­га­низ­ма. Ряд ав­то­ров ре­ко­мен­ду­ет при­ме­нять Ка­неф­рон для улуч­ше­ния от­хож­де­ния фраг­мен­тов кон­к­ре­мен­тов пос­ле ДЛТ. Пре­па­рат вы­пус­ка­ет­ся в ви­де ка­пель и дра­же. При­ме­ня­ют пре­па­рат по 2 дра­же или по 50 ка­пель 3 ра­за в сут­ки [3, 12].

Нами вы­яв­ле­на спо­соб­ность ком­по­нен­тов Ка­неф­ро­на по­дав­лять па­то­ло­ги­чес­кую крис­тал­ли­за­цию мо­чи у па­ци­ен­тов с МКБ in vit­ro и in vi­vo, что поз­во­ля­ет ре­ко­мен­до­вать этот пре­па­рат к ши­ро­ко­му наз­на­че­нию у дан­ной ка­те­го­рии боль­ных. Пре­па­рат не яв­ля­ет­ся спе­ци­фич­ным для оп­ре­де­лён­но­го ви­да уро­ли­ти­аза из-за его па­то­ге­не­ти­чес­ко­го ме­ха­низ­ма дей­ст­вия - по­дав­ле­ния па­то­ло­ги­чес­кой крис­тал­ли­за­ции. Наз­на­че­ние пре­па­ра­та по­ка­за­но как пе­ред, так и пос­ле ме­роп­ри­ятий по дис­тан­ци­он­ной или кон­так­т­ной ли­тот­рип­сии и эли­ми­на­ции кам­ня. Пра­виль­ный под­бор схем ле­че­ния, не­сом­нен­но, сни­зит чис­ло ре­ци­ди­вов и не­об­хо­ди­мость вы­пол­не­ния пов­тор­ных ма­ни­пу­ля­ций по дес­т­рук­ции, а так же фи­нан­со­вые зат­ра­ты при ис­поль­зо­ва­нии вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ных ле­чеб­ных ме­роп­ри­ятий. Спаз­мо­ли­ти­чес­кое и ди­уре­ти­чес­кое дей­ст­вие пре­па­ра­та спо­соб­с­т­ву­ет са­мо­от­хож­де­нию мел­ких кон­к­ре­мен­тов и са­на­ции мо­че­вы­во­дя­щих пу­тей.

Противовоспалительные пре­па­ра­ты

Противовоспалительные пре­па­ра­ты при­ме­ня­ют вмес­те с ан­ти­би­оти­ка­ми для лик­ви­да­ции оча­га вос­па­ле­ния при вы­яв­ле­нии ин­фек­ции. На­ибо­лее час­то ис­поль­зу­емы­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми сред­с­т­ва­ми яв­ля­ют­ся нес­те­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты (НПВП) - дик­ло­берл, ни­ме­сил, дек­сал­гин, дик­ло­фе­нак, ке­то­ро­лак и дру­гие.

НПВП ока­зы­ва­ют про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное, аналь­ге­зи­ру­ющее и жа­ро­по­ни­жа­ющее дей­ст­вие. Пре­па­ра­ты этой груп­пы ин­ги­би­ру­ют цик­ло­ок­си­ге­на­зу (ЦОГ), в ре­зуль­та­те че­го бло­ки­ру­ют­ся ре­ак­ции ара­хи­до­но­во­го цик­ла и на­ру­ша­ет­ся син­тез прос­таг­лан­ди­нов, от­вет­с­т­вен­ных за эк­с­су­да­тив­ную и про­ли­фе­ра­тив­ную ста­дию вос­па­ле­ния. Эта груп­па пре­па­ра­тов об­ла­да­ет ря­дом по­боч­ных ре­ак­ций (раз­д­ра­же­ние же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, уг­не­те­ние кро­вет­во­ре­ния, вли­яние на свер­ты­ва­ющую сис­те­му кро­ви, ток­си­чес­кое вли­яние на пе­чень и поч­ки). В свя­зи с этим в нас­то­ящее вре­мя боль­шой ин­те­рес пред­с­тав­ля­ют се­лек­тив­ные ин­ги­би­то­ры цик­ло­ок­си­ге­на­зы 2-го ти­па (ЦОГ-2). Пред­с­та­ви­те­лем этой груп­пы яв­ля­ет­ся Ни­ме­сил. Об­ла­дая хо­ро­шей би­одос­туп­нос­тью и ми­ни­маль­ным раз­д­ра­жа­ющим дей­ст­ви­ем на ЖКТ, Ни­ме­сил, ин­ги­би­руя ЦОГ-2, по­дав­ля­ет син­тез прос­таг­лан­ди­нов в оча­ге вос­па­ле­ния, уг­не­та­ет пе­ре­кис­ное окис­ле­ние ли­пи­дов, не вли­я­ет на ге­мос­таз и фа­го­ци­тоз.

Дексалгин (дек­с­ке­топ­ро­фен в фор­ме тро­ме­та­мо­ла) так­же яв­ля­ет­ся пре­па­ра­том из груп­пы нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов. Он об­ла­да­ет про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным, аналь­ге­зи­ру­ющим и жа­ро­по­ни­жа­ющим дей­ст­ви­ем. Аналь­ге­зи­ру­ющее дей­ст­вие нас­ту­па­ет че­рез 30 мин пос­ле при­ема пре­па­ра­та, его дли­тель­ность сос­тав­ля­ет от 4 до 6 ч. Тре­бу­ет­ся осо­бая ос­то­рож­ность при од­нов­ре­мен­ном при­ме­не­нии Дек­сал­ги­на 25 с пре­па­ра­та­ми, сни­жа­ющи­ми свер­ты­ва­емость кро­ви. Дек­сал­гин 25 мо­жет выз­вать сни­же­ние спо­соб­нос­ти к кон­цен­т­ра­ции вни­ма­ния по­это­му сле­ду­ет с ос­то­рож­нос­тью наз­на­чать пре­па­рат па­ци­ен­там, за­ни­ма­ющим­ся по­тен­ци­аль­но опас­ны­ми ви­да­ми де­ятель­нос­ти, тре­бу­ющи­ми по­вы­шен­но­го вни­ма­ния и быс­т­ро­ты пси­хо­мо­тор­ных ре­ак­ций.

Другие ле­кар­с­т­вен­ные сред­с­т­ва

D-пеницилламин. Ес­ли на фо­не при­ема цит­рат­ных сме­сей в те­че­ние 1-6 ме­ся­цев и пот­реб­ле­ния боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва жид­кос­ти цис­ти­но­вые кам­ни уве­ли­чи­ва­ют­ся в раз­ме­ре (по дан­ным кон­т­роль­ных ис­сле­до­ва­ний­) - не­об­хо­ди­мо наз­на­чить D-пе­ни­цил­ла­мин. Фар­ма­ко­ло­ги­чес­кое дей­ст­вие ос­но­ва­но на том, что пе­ни­цил­ла­мин яв­ля­ет­ся ком­п­лек­со­об­ра­зу­ющим со­еди­не­ни­ем, об­ра­зу­ющим хе­лат­ные ком­п­лек­сы c каль­ци­ем, же­ле­зом и т.д. При вза­имо­дей­ст­вии с цис­ти­ном об­ра­зу­ет­ся бо­лее рас­т­во­ри­мый цис­те­ин. Су­точ­ная до­за сос­тав­ля­ет - 1- 2 г, рас­п­ре­де­ля­ет­ся на 4 при­ема. До­зу под­би­ра­ют ин­ди­ви­ду­аль­но на ос­но­ва­нии по­ка­за­те­лей эк­с­к­ре­ции цис­ти­на с мо­чой. Од­нов­ре­мен­но наз­на­ча­ют пи­ри­док­син (пе­ни­цил­ла­мин яв­ля­ет­ся ан­та­го­нис­том пи­ри­док­си­на). При­ем пре­па­ра­та осу­щес­т­в­ля­ет­ся на фо­не пос­то­ян­но­го УЗИ мо­че­вых пу­тей и кон­т­ро­ля ана­ли­за кро­ви. Од­на­ко этот пре­па­рат нель­зя при­ме­нять в ка­чес­т­ве про­фи­лак­ти­чес­ко­го ле­че­ния из-за вы­ра­жен­ных по­боч­ных эф­фек­тов.

Альфа-меркаптопропионилглицин об­ла­да­ет свя­зы­ва­ющей спо­соб­нос­тью, как и D-пе­ни­цил­ла­мин, и пре­пят­с­т­ву­ет об­ра­зо­ва­нию цис­ти­но­вых кам­ней. Глав­ным пре­иму­щес­т­вом пре­па­ра­та яв­ля­ет­ся низ­кая ток­сич­ность. Ле­че­ние на­чи­на­ют с при­ема внутрь 100 мг 3 ра­за в сут­ки до мак­си­маль­ной до­зы 800 мг/сут. Ос­нов­ная за­да­ча ле­че­ния сво­дит­ся к сни­же­нию ко­ли­чес­т­ва цис­ти­на в мо­че до 250 мг/сут и ни­же.

Антиагреганты (ди­пи­ри­да­мол), пре­па­ра­ты, улуч­ша­ющие мик­ро­цир­ку­ля­цию (пен­ток­си­фил­лин) при­ме­ня­ют для улуч­ше­ния ре­оло­ги­чес­ких свойств кро­ви и нор­ма­ли­за­ции как по­чеч­но­го, так и об­ще­го кро­во­то­ка. Ме­ха­низм дей­ст­вия свя­зан с ин­ги­би­ро­ва­ни­ем аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов и эрит­ро­ци­тов, умень­ше­ни­ем их спо­соб­нос­ти к скле­ива­нию и при­ли­па­нию (адге­зии) к эн­до­те­лию кро­ве­нос­ных со­су­дов. Сни­жая по­вер­х­нос­т­ное на­тя­же­ние мем­б­ран эрит­ро­ци­тов, они об­лег­ча­ют их де­фор­ми­ро­ва­ние при про­хож­де­нии че­рез ка­пил­ля­ры и улуч­ша­ют "те­ку­честь" кро­ви. Пре­па­ра­ты вы­пус­ка­ют­ся в ви­де таб­ле­ток и рас­т­во­ров для в/в ин­фу­зий.

В пос­лед­нее вре­мя про­изош­ла эво­лю­ция под­хо­дов к пре­дот­в­ра­ще­нию об­ра­зо­ва­ния кам­ней. Ме­та­бо­ли­чес­кий про­филь сле­ду­ет счи­тать ру­ко­вод­с­т­вом к ле­че­нию и про­фи­лак­ти­ке МКБ. Не­се­лек­тив­ная те­ра­пия не­дос­та­точ­но эф­фек­тив­на. Бе­зус­пеш­ное при­ме­не­ние пре­па­ра­тов у боль­ных, не раз­де­лен­ных на ка­те­го­рии по сос­та­ву мо­чи, под­т­вер­ж­да­ет пра­виль­ность та­ко­го под­хо­да. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что у не­ко­то­рых боль­ных об­ра­зо­ва­ние кам­ней мо­жет быть обус­лов­ле­но бо­лее чем од­ной ано­ма­ли­ей. Для не­се­лек­тив­ной те­ра­пии цит­рат ка­лия пред­с­тав­ля­ет на­иболь­ший ин­те­рес, пос­коль­ку он по­ка­зан при ги­по­цит­ра­ту­рии, ги­пер­каль­ци­урии, ги­пе­ру­ри­ку­рии и по­чеч­ном ка­наль­ци­евом аци­до­зе. Един­с­т­вен­ным про­ти­во­по­ка­за­ни­ем к при­ме­не­нию цит­ра­та ка­лия мо­жет быть ин­фек­ция мо­че­вых пу­тей из-за его още­ла­чи­ва­ющих свойств.

В зак­лю­че­ние сле­ду­ет ска­зать, что пер­во­на­чаль­ным мо­ти­вом для боль­но­го к про­ве­де­нию про­фи­лак­ти­ки ре­ци­ди­вов и яв­ля­ет­ся по­чеч­ная ко­ли­ка. К со­жа­ле­нию, вмес­те с ис­чез­но­ве­ни­ем сим­п­то­мов ис­че­за­ет и же­ла­ние боль­но­го сот­руд­ни­чать и соб­лю­дать оп­ти­маль­ный ди­ети­чес­кий ре­жим и при­ни­мать ле­кар­с­т­ва.