Эпидемиология Желчнокаменной болезни.
По данным многочисленных наблюдений отмечается устойчивый рост заболеваемости населения желчнокаменной болезнью (ЖКБ).
По данным Всемирного конгресса гастроэнтерологов (2014) в настоящее время ЖКБ встречается более чем у 10% населения земного шара. По России в целом до 1995 года не было уточненных данных по эпидемиологии ЖКБ. Однако, при масштабном исследовании, проведенном в 1991-1993 гг. в Москве, выявлена четкая тенденция к росту заболеваемости с 109 388 случаев в 1991 г. до 144 614 случаев в 1993 г. В период с 1911 по 1931 г. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали в 1,1% случаев, в период с 1956 по 1985 г. — в 14,4%, в период с 1998 по 2010 г. — уже в 26,5%. При сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты.
По распространенности ЖКБ занимает лидирующие позиции, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии и сахарному диабету. Одни авторы ЖКБ считают самым распространенным среди заболеваний пищеварительной системы, другие авторы, отдавая первое место язвенной болезни, позиционируют ЖКБ как вторую проблему в гастроэнтерологии. В связи с этим, проблема ЖКБ, образно названной «болезнью благополучия», является одной из наиболее актуальных для современной медицины, существенным бременем для здравоохранения многих стран, включая и Россию.
Факторы риска, особенности клинического течения.
Эпидемиологическими исследованиями, установленным фактором риска ЖКБ является возраст. Однако в последние несколько десятилетий отмечается тенденция к расширению возрастного диапазона, уже не нонсенс выявление холелитиаза в детском возрасте с частотой около 5%.
В семьях с предрасположенностью к ЖКБ по линии матери эта патология встречается гораздо чаще, чем по линии отца. Интересны данные о том, что частота ЖКБ у детей в семьях взрослых с холециститом была выше в 3,5 раза, а в семьях взрослых с ЖКБ — в 1,7 раза. Причем у детей, родители которых имеют холелитиаз, насыщение желчи холестерином является более высоким [12].
У детей и подростков существенных различий по полу в частоте холелитиаза не получено. Различия в заболеваемости ЖКБ у мужчин и женщин появляются лишь после наступления полового созревания, что позволяет предположить влияние женских половых гормонов на эту диспропорцию. Доказано, что в период менопаузы наблюдаются изменения гормонального профиля, сопровождающиеся снижением сократительной функции желчного пузыря. Гормональные перестройки не влияют на желчное камнеобразование у мужчин
В развитии холелитиаза у женщин значительное место (75% — 82,3%) отводят частым беременностям и родам, что обусловлено изменением гормонального фона, снижением сократительной функции желчного пузыря (ЖП) и секреции желчных кислот (ЖК) в этот период. У 50% женщин во время беременности по данным УЗИ ЖП выявляется билиарный сладж (БС), наиболее частым вариантом которого является микролитиаз.
ЖКБ особенно часто встречается у много рожавших женщин. В последнем триместре беременности в результате давления увеличенной матки на органы брюшной полости снижается сократительная функция ЖП. Помимо этого, беременность сопровождается существенными изменениями физико-химического состава желчи. Самый высокий процент наличия БС и образования желчных камней отмечен у женщин в возрастных группах 22-25 и 41-45 лет. Кроме того, замечено частое выявление БС у женщин, принимающих противозачаточные препараты. Причиной метаболических нарушений, ведущих к дестабилизации биохимического состава желчи, в этих случаях является повышение уровня эстрогенов крови. Эстрогены стимулируют печеночные рецепторы к липопротеину, а также усиливают всасывание холестерина в кишечнике и его секрецию в желчь. У женщин, принимавших оральные контрацептивы, желчные камни возникают в 2 раза чаще и формируются раньше, чем у тех, кто не принимал эти препараты. Представляет интерес тот факт, что БС, появляющийся в период беременности, в 70% спонтанно исчезает после родов.
Вышеизложенное объясняет то, что принадлежность к женскому полу является одним из факторов, способствующих перенасыщению желчи холестерином, поэтому во всем мире ЖКБ значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По разным данным это соотношение составляет 1,53:1, 3:1, 6:1, 8:1. По данным аутопсии, камни в ЖП находят у 20% женщин и 8% мужчин, то есть в соотношении 2,5:1. В Удмуртской республике (УР) общая заболеваемость ЖКБ с 2005 по 2009 год в среднем составила среди мужчин 97,3 на 100 000 взрослого населения, среди женщин — 333,8 на 100 000 взрослого населения, другими словами, ЖКБ страдает каждая 3-4 женщина и каждый 13-15 мужчина, то есть соотношение женщин и мужчин в УР составляет в среднем 5:1.
Представляют интерес работы Петухова В.А., основанные на анализе 3732 протоколов вскрытий, свидетельствующие о том, что после 70 лет различия в численности ЖКБ среди мужчин и женщин стираются: холелитиаз в возрасте 40-44 лет выявляется у 22,4% женщин и лишь у 3% мужчин, в возрасте 55-59 лет — соответственно у 25,7% и 11,1%, в возрасте 62-65 лет — у 34% и 20,2%, в возрасте 70-74 лет — у 27,7 и 23,5%
Установлена связь ЖКБ со структурой питания населения. Пища с высоким содержанием животного жира, холестерина, рафинированных углеводов способствует перенасыщению желчи холестерином. На развитие холелитиаза влияет также частое употребление острых приправ, дефицит в рационе питания витаминов (в первую очередь витамина Е), клетчатки. Пища с низким содержанием пищевых волокон замедляет кишечный транзит, что способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи. Следствием несбалансированного питания, переедания является избыточная масса тела, являющаяся важным фактором риска развития холелитиаза. Причем риск холелитиаза возрастает по мере увеличения степени ожирения, количество продуцируемого холестерина прямо пропорционально избытку массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) более 35 увеличивает риск образования желчных конкрементов в 20 раз, как у женщин, так и у мужчин.
Значительное возрастание заболеваемости ЖКБ с увеличением возраста обусловлено происходящими в желчном пузыре инволютивными изменениями, такими, как удлинение и увеличение его в объеме за счет снижения тонуса мускулатуры и эластичности стенок, постепенно развивающаяся атрофия мышечных клеток, эластофиброз интимы артерий. Все вышеперечисленные факторы, а также снижение концентрационной и моторно-эвакуаторной функций желчного пузыря приводят к застою желчи. У пожилых людей снижается толерантность к длительной алиментарной нагрузке, процессы метаболизма экзогенного холестерина значительно замедляются, кроме того, происходит снижение потребности организма в холестерине, как в строительном материале, что и является причиной повышенного его выделения с желчью.
Форсированное похудание представляет собой другую крайность, имеющую негативные последствия. Резкое ограничение основных продуктов питания, их несбалансированность, а также голодание способствуют камнеобразованию, так как эти факторы приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции ЖК [14, 21]. При длительном прерывании энтерогепатической циркуляции, что наблюдается при голодании, оказывается недостаточно ЖК для образования такого количества мицелл, которое необходимо для удержания холестерина в растворенном состоянии, вследствие чего желчь становится литогенной. После восстановления нормального питания БС исчезает практически у всех больных примерно через 4 недели.
Существуют сведения о влиянии гиподинамии на развитие холецистолитиаза. В группе лиц, которые проводят за просмотром телевизора 40 часов в неделю, что актуально для лиц пенсионного возраста, риск развития ЖКБ был в 2 раза выше. Заболевание встречается гораздо реже среди лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Как свидетельствуют фундаментальные научные исследования, ЖКБ развивается на фоне выраженных нарушений химического состава желчи. О литогенности желчи свидетельствуют значительное снижение концентрации ЖК и фосфолипидов (ФЛ), являющихся стабилизаторами коллоидного состояния желчи и перенасыщение желчи холестерином (ХС). Изменения физико-коллоидных свойств литогенной желчи заключаются в повышении уровня вязкости (ВЗж), поверхностного натяжения (ПНж), удельного веса (УВж), что способствует осаждению кристаллов холестерина, агломерации и нуклеации желчи.
Химический состав желчи и ее физико-коллоидные свойства в определенной степени зависят от возраста. У пациентов до 40 лет литогенность желчи обеспечиваются, в первую очередь, за счет усиленного синтеза ХС в печени, у пациентов после 50 лет — в результате снижения пула ЖК, повышения ВЗж и ПНж, в возрасте от 40 до 50 лет — эти процессы примерно уравновешены [31]. При склонности к желчному камнеобразованию в молодом возрасте замедляются процессы метаболизма экзогенного холестерина, в пожилом — уменьшается активность 7-альфа-гидроксилазы — основного фермента синтеза желчных кислот из холестерина отмечена и другими исследователями.
Клинические симптомы заболевания зависят от места расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, наличия и активности сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыделительной системы, поражения других органов пищеварения. Приступы протекают наиболее тяжело при наличии камней в общем желчном протоке. При этом приступ колики носит затяжной характер, в конце его может возникнуть кратковременная желтуха (механического характера) в результате длительного спазма (2-3 дня) общего желчного протока, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическими или нервными потрясениями и другими факторами.
Приступ боли при ЖКБ обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой (вначале с остатками пищи, с примесью желчи, затем вязкой, окрашенной в желтый цвет жидкостью), вздутием живота, задержкой стула и мочеотделения, которое возникает рефлекторно. Может наблюдаться лихорадка, как следствие присоединившегося холецистита [25]. Частота приступов бывает различной: от одного раза в несколько месяцев или даже лет до нескольких раз в день. Приступ болей продолжается от нескольких минут до нескольких часов, а иногда до 1-2 дней, заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного улучшается [5, 6].
Для лиц пожилого и старческого возраста более характерно латентное течение ЖКБ (77%) [17, 24]. В течение длительного периода они периодически испытывают неприятные ощущения в правом подреберье (чувство тяжести, распирания после еды), иногда отмечается слабо выраженная тупая боль после приема жирной, жареной или острой пищи, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, область сердца, правую половину спины, поясницу. Нередко боль обостряется во время тряской езды, сотрясения тела при резких движениях, при работе в наклонном положении. Чаще беспокоит лишь горечь во рту, отрыжка, запоры, такие неспецифические симптомы как повышенная раздражительность, быстрая смена настроения, головная боль, головокружение, в 79,4% случаев единственным проявлением заболевания является астенический синдром. При объективном обследовании определяется менее выраженное, чем у молодых пациентов напряжение мышц передней брюшной стенки, отрицательные желчно-пузырные симптомы.
Атипичность симптоматики ЖКБ у пожилых объясняется включением в патологический процесс соседних органов, таких как двенадцатиперстная кишка, печень, поджелудочная железа, желудок, кишечник. Так, по данным наших наблюдений и других исследователей у 79% больных пожилого возраста выявляется сопутствующая патология, в этих случаях ЖКБ может протекать под маской других заболеваний.
Среди сопутствующих заболеваний других органов и систем ведущее место отводится сердечно-сосудистой патологии. Это может быть объяснено наличием общих патогенетических механизмов сердечно- сосудистых заболеваний и ЖКБ — атерогенной дислипидемии. Патология сердечно-сосудистой системы представлена, в основном, ишемической болезнью сердца (64,3%), гипертонической болезнью (74,8%) и атеросклерозом. В работах Ильченко А.А. указывается даже на возможность у пожилых стенокардитической формы ЖКБ.
Своевременная и полноценная диагностика ЖКБ должна быть комплексной, что предполагает, в частности, вдумчивый анализ жалоб больного, детальное физикальное обследование, использование ряда лабораторных и инструментальных методов. Все это позволяет не только установить диагноз, но и определить ее стадию, размеры и количество камней, степень функциональных и морфологических изменений ЖП и гепатобилиарной системы.
При анализе анамнестических данных обращается внимание на способствующий фактор заболевания. Однако у значительной части больных установить причину болезни не представляется возможным. А вот провоцирующие факторы приступов ЖКБ
часто удается определить: ими могут являться неумеренная еда (жирная пища), прием спиртных напитков, тряская езда, тяжелые физические усилия, стрессы и др.
Результаты наших исследований [3, 4, 30], свидетельствующие о том, что наиболее значимыми медико-биологическими и социально-гигиеническими факторами риска ЖКБ являются нарушение диеты, избыточная масса тела или ожирение, гиподинамия, возраст старше 50 лет и женский пол, находят свое подтверждение в работах Лазебника Л.Б., Ильченко А.А., Иванченковой Р.А., Григо- рьевой И.Н., Melgoza F. Причем в структуре факторов риска желчного камнеобразования имеются гендерные особенности: если у женщин это множественные беременности и (или) роды (более 3) — относительный риск (ОР) 4,62, ИМТ более 26 — ОР 4,57 и несоблюдение принципов рационального питания (нарушение режима питания, переедание или голодание, употребление в большом количестве животных жиров) — ОР 3,94, то у мужчин это гиподинамия — ОР 4,25, увеличение коэффициента атерогенности (КА) — ОР 3,87 и отягощенная по ЖКБ наследственность — ОР 2,05.
Профилактика
В последние годы значительно увеличилось число операций по поводу ЖКБ, в связи с чем холецистэктомия занимает уже второе место после аппендэктомии. В мире выполняется ежегодно более 500 тыс. холецистэктомий, в России — около 130- 150 тыс., а также около 100 тыс. — на территории СНГ. Увеличение оперативных вмешательств по поводу ЖКБ во многом связано с латентным течением заболевания и диагностикой ЖКБ уже на поздних стадиях, когда консервативные методы лечения малоэффективны или их применение невозможно.
Однако холецистэктомия не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ, основным из которых являются печеночно-клеточная дисхолия, изменение физико-химических свойств желчи. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо- физиологических условиях, характеризующихся выпадением физиологической роли ЖП, нарушением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, расстройством нейрогуморальной регуляции желчесекреторной и желчеэкскреторной функций печени. Известно, что холецистэктомия не избавляет больного от обменных нарушений, лежащих, как известно, в основе холецистолитиаза. Кроме того, высокая оперативная активность по поводу ЖКБ породила новую проблему в гастроэнтерологии — постхолецистэктомический синдром, который развивается у половины больных.
В этой связи особое значение приобретают вопросы ранней диагностики, консервативного лечения и профилактики ЖКБ. Для диагностики ранней стадии ЖКБ пациентам с любой патологией билиарного тракта помимо УЗИ, при котором может быть выявлен БС, необходимо проведение многофракционного дуоденального зондирования с последующим исследованием физико-химического состава пузырной и печеночной фракций желчи.
Принципиально важными направлениями патогенетической терапии ранней стадии ЖКБ и про- филактики желчного камнеобразования являются нормализация физико-химических свойств желчи и восстановление моторно-тонической функции билиарного тракта.
Многочисленные работы посвящены раскрытию основных механизмов действия урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), широко освещается клиническая эффективность препаратов на ее основе в терапии синдрома БС. Об уменьшении литогенных свойств желчи на ранней стадии ЖКБ отмечено при применении хофитола, симвастатина, энтеросана.
В ряде работ указывается на то, что к регрессу БС приводят энтеросорбенты — энтеросан, в связи с чем эти препараты также могут быть рекомендованы для лечения начальных стадий ЖКБ. На нашей кафедре доказана эффективность сочетанного применения УДХК и полифепана и УДХК и минеральной воды «Увинская» при лечении БС. Отдельные сообщения имеются об уменьшении литогенных свойств желчи на ранней стадии ЖКБ при применении хофитола и симвастатина.
С целью восстановления сократительной функции желчного пузыря применяют холеретические и хо- лецистокинетические средства. В качестве лечебно- профилактических средств ЖКБ используются миотропные спазмолитики. Однако большинство из них оказывает генерализованное действие, что лежит в основе развития различных побочных эффектов, ограничивающих их применение. В связи с этим заслуживают внимания препараты, оказывающие селективное действие на сфинктер Одди (дюспаталин, гимекромон, мебеверин).
Во избежание полипрогмазии в настоящее время в арсенале врача появились препараты, которые могут одновременно воздействовать на два и более патогенетических звена. Так, гимекромон (7-гидрокси-4-метил кумарин) усиливает холерез и оказывает селективный спазмолитический эффект на сфинктер Одди. Сочетая в себе спазмолитические и желчегонные свойства, гимекромон обеспечивает гармоничное опорожнение внутрии внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Облегчая приток желчи в пищеварительный тракт, гимекромон тем самым усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот.
Для лечения I стадии ЖКБ предложена и апробирована медикаментозная комбинация, включающая урсодезоксихолевую кислоту в суточной дозировке 10 мг на кг массы тела и гимекромон в дозировке 400 мг 3 раза в день. Медико-экономический анализ показывает, что терапия на стадии БС не только более эффективна, но и экономически обоснована.
Важно отметить, что большинство факторов риска, способствующих возникновению и развитию заболевания, зависят от самих людей — их поведения, образа жизни. Существенным препятствием для формирования активного поведения по укреплению собственного здоровья остается низкая гигиеническая медицинская культура значительной части населения.
Для активной пропаганды здорового образа жизни и условий его формирования в настоящее время широко организуются Школы здоровья. Использование программы терапевтического обучения пациентов с ранней стадией ЖКБ в Школе здоровья, методология учебного процесса позволяет сформировать у пациентов интерес к медицинским знаниям и методам профилактики ЖКБ. О повышении медицинской активности пациентов свидетельствуют результаты опроса после обучения в школе: 85,71% пациентов решили прекратить употребление алкоголя, 74,19% — бросить курить, 54,47% — пересмотреть свой двигательный режим и 45,52% — пересмотреть характер и режим питания.
Резюмируя приведенные сведения можно заключить, что проблема ЖКБ остается болевой точкой современной терапевтической и хирургической гастроэнтерологии. Несмотря на длительную историю изучения холецистолитиаза многие вопросы, касающиеся неуклонного роста заболеваемости, совершенствования ранней диагностики и разработки эффективных способов профилактики, требуют изучения и развития. Однако имеющийся определенный опыт по ранней диагностике холелитиаза и успешному консервативному лечению на предкаменной стадии вселяет оптимизм на достижение положительных результатов в профилактике ЖКБ.
Список литературы:
1. Мехтиев С.Н. и др. Билиарный сладж: нерешенные вопросы. Лечащий врач. 2010; 8: 3-7.
2. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Отдаленные результаты холецистэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло- гия. 2008; 5: 23-27.
3. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Факторы, способствующие образованию желчных камней и их взаимодействие. Терапевтиче- ский архив. 2010; 1: 8-10