Лекция №20
Антиаритмические средства (продолжение)
Аймалин (Гилуритмал):
· Алкалоид раувольфии;
· Внутрь, в/м, в/в;
· Менее токсичен;
· Усиленеи коронарного кровотока;
· Драже Пульснорма.
Лидокаин (Ксикаин):
· +местный анестетик;
· в/в капельно;
· Показания: желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии (ИМ). Передозировка СГ. Не в синоатриальном узле.
· Дейстиве короткое.
Побочные эффекты при в/в введении: возубдимость, парестезии, тремор. При передозировке: сонливость, дезориентация, нарушения проведения до а/в блока, гипотония, судороги, угнетение дыхания. Нет М-ХБ действия.
Мексилетин (Мекситил):
· Внутрь;
· Мекситил-депо;
· Опасность передозировки, используется редко;
· Терапевтическая широта очень мала;
· Показания: аритмия желудочкового происхождения.
Фенитоин (Дифенин):
· Противоэпилептические средства (без седации);
· Внутрь и в/в (Na соль) – желудочковые аритмии от передозировки СГ;
· При гипокалиемии;
· Побочные эффекты: атаксия (нарушение равновесия), нистагм (непроизвольные колебательные движения глазных яблок), гиперплазия десен.
Антиангинальные средства
(от латинского anti – против, angina pectoris – грудная жаба в 1772 г)
При стенокардии – несоответствие поступления кислорода и его потребностью.
В лечении 2 основных звена:
1. Улучшение кровоснабжения (расширение сосудов);
2. Снижение энергозатрат, т.е. снижение потребности миокарда в кислороде: или урежать ЧСС или уменьшать пред- и постнагрузку;
Виды стенокардии:
- Стенокардия напряжения (стабильная);
- Вазоспастическая (Принцметала) – коронарные артерии очень сильно сужаются, стенокардия покоя;
- Нестабильная стенокардия- прогрессирующее тромбообразование.
Классификация:
I. Снижение потребности миокарда в кислороде:
- Бета-АБ (см.лекцию по медиаторам):
1. Анаприлин;
2. Метопролол;
3. Атенолол;
4. Небиволол (Небилет) - + стимуляция выделения NO эндотелием сосудов;
- Брадикардические – блок Na+-K+ входящего тока (If)синусового узла – прямое угнетающее влияние на автоматизм синусового узла – замедляют фазу 4 и не влияют на другие функции сердца и гемодинамику:
1. Ивабрадин (Кораксан);
2. Фалипамил;
II. Повышающие доставку кислорода к миокарду – коронарорасширяющие:
- Миотропного действия:
1. Антиагрегант Дипиридамол (Курантил);
- Рефлекторного действия:
1. Валидол – 25% р-р ментола в ментоловом эфиге изовалериановой кислоты;
2. Карвалол;
III. Смешанного действия:
- Органические нитраты:
1. Нитроглицерин – ч/з 2 минуты начинается эффект и до 30 минут - в основном для купирвоания приступа. Разные формы выпуска – таблетированные формы, масляные капсулы, раствор для применения на кусочек сахара. Нитрамин для ингаляции – в 2 раза быстрее действует и устраняет боль
Пролонгированные формы:
Тринитролонг – пленка на десну через 2 минуты – до 4 часов;
Нитронг – 1 час- до 10 часов;
Сустак – 10-15 минут – до 4 часов;
Нитрогранулонг – 1 час- до 6 часо.
2. Эринит;
3. Изосорбита мононитрат (Моночинкве, Пектрол);
4. Изосорбида динитрат (Нитросорбит, Кардикет, Изокет);
- Блокаторы кальциевых каналов L-типа:
1. Верапамил – фенилалкиламины;
2. Дилтиазем – бензотиазепины – блок Са каналов сосудов и сердца;
3. Дигидропиридины: Нифедипин (Кордафен, Коринфар, Кордафлекс); Амилодипин (Норвакс) – 24 часа; Фелодипин – 24 часа.
- Активаторы калиевых каналов:
1. Никорандил;
2. Пинацидил;
- Разные:
1. Молсидомин (Сиднофарм, Корватон).
2. Амиодарон (КОрдарон) – альфа-бета-АБ;
В комплексную терапию включают:
· Кардиопротекторы: Триметазидин (Предуктал), Милдронат;
· Снижение парциального окисления СЖК – р-FOX ингибиторы;
· Антиагреганты;
· Гиполипидемические средства;
· Транквилизаторы, антидепрессанты.
Механизм действия нитроглицерина:
Экстракардиальные влияния:
- расширение периферических сосудов:
1. Воздействие в первую очередь на вены = снижение венозного давления – снижение венозного возврата крови к сердцу (снижение преднагрузки);
2. Артерий – снижение АД – уменьшение работы по преодолению сосудистого сопротивления (снижение постнагрузки) – снижение работы сердца и потребности в кислороде.
- Релаксация сосудов:
1. ЭРФ (NO) – эндотелиальный релаксирующий фактор – в эндотелии артерий и вен. Нитраты при участии сульфгидрильных групп глутатионов образуют группу NO – подобную релаксирующему фактору, образуются S_нитрозотиолы – повышение цитозольной гуанилатциклазц – повышение цАМФ – снижение Са2+.
- Расширение коронарных сосудов:
1. Расширение коронарных сосудов;
2. Поышение числа коллатералей;
3. Снижение ДД в левом желудочке – повышение кровоснабжения субэндокардиальной области – перераспределение крови в пользу ишемизированных участков.
- Центральный механизм:
1. Блок центральных звеньев рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов – действует на симпатические отделы ЦНС – уменьшенеи адренгергических импульсов – сниженеи работы сердца;
2. Антиагрегантное действие ()
Повышение продукции простациклина; снижение ТХА2
Побочные эффекты:
· Головная боль – расширение и увеличение проницаемости вен мозговых оболочек;
· Гипотония;
· Рефлекторная тахикардия;
· Покраснение лица, ощущение жара;
· Привыкание.
Изосорбида динитрат. Кардиокет, Изокет.
Внутрь через 30 минут и до 6 часов. Ретард – до 12 часов, биодоступность 12%. Сублингвально через 2 минуты – 2 часов. БД = 60%.
В/в, ТТС.
Метаболит – Изосорбит-5-мононитрат – выше биодоступность – 90%. Продолжительнее действие – 12 часов.
Дипиридамол (Курантил). Механизм действия: увеличение содержания аденозина в миокарде. Снижение обратного захвата. Снижение аденозиндезаминазы.
Применение: стенокардия без явления атеросклероза (вазоспастическая форма – вариантная, Принметала).
Синдром «обкрадывания»:
· Мелкие сосуды в зоне ишемии расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию) – расширение сосудов здоровой части миокарда – меньше кровоснабжение ишемизированного участка.
Сиднофарм (Молсидомин, Корватон):
· В молекуле – NO;
· Гемодинамика как у нитратов;
· При толерантности к нитратам.
Активаторы К+ каналов (Никорандил).
Механизм действия: открываются КАТФ-заивисимые калиевые каналы – калий выходит из клетки гладких мышц – гиперполяризация мембраны – не открываются потенциал-зависимые кальциевые каналы и снижается содержания кальция в клетке.
Триметазидин (Предуктал):
· Повышение устойчивости КМЦ к ишемии;
· Сохраняет Е ресурсы клеток – предупреждает снижение содержания в КМЦ АТФ при ишемии;
· Нормализует функции ионных каналов;
Не влияет на общую гемодинамику, оказывает антиоксидантное, антигипоксическое действие. Можно использовать при головокружении в результате нарушения мозгового кровообращения, при болезни Миньера, шум в ушах.
Механизм дейсвтия:
· Снижение 3-кетоацил КоА – тиолаза;
· Снижение окисления ЖК;
· Повышение окисления глюкозы;
· Полноценный синтез АТФ.
Инфаркт миокарда:
- НА, наркозыне (закись азота);
- ААС (Лидокаин);
- Антиагреганты;
- Антикоагулянты;
- Фибринолитики;
- Плазмозаменители;
- Коррекция килотно-оснвого состояния;
- Симптоматическое лечение.