Лекция №19
Противоаритмические средства при передозировке СГ (сердечные гликозиды):
· Дифенин
· Лидокаин (экстрасистолы)
· Атропин (А\В блок)
Причины аритмий:
1. Поражение сердца (90%) – ИБС, пороки, миокардит, инфаркт миокарда;
2. Инфекционно-токсические факторы – ревматизм, вирусные инфекции, интоксикация СГ, интоксикация наркозными средствами;
3. Электролитные, гормональные, нейрогенные нарушения – тиреотоксикоз, нарушения метаболических процессов;
Антиаритмические
1) Этиотропные (воздействующие на причину) – СПВС, НПВС, противовирусные, транквилизаторы и т.д.
2) Истинные – воздействующие на проводящую систему сердца, независимо от причины:
a) При тахиформах – мерцительная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия;
b) При брадиформах – А\В блок;
Проводящая система сердца:
~ Водитель ритма – синусовый узел
~ Р-клетки (pace maker) – автоматически во время диастолы генерируют потенциал действия
В структуре МП выделяют 5 фаз:
Фаза 4 – спонтанная деполяризация – вход Са и < Na через медленные каналы в клетку.
Фаза 0 – быстрая деполяризация с развитием положительного ПД – состояние мембраны «овершут» (наружная поверхность +).
Фаза 1 – быстрая – начало восстановления ПП – вход в клетку Cl-.
Фаза 2 – медленная – выход К+ и медленный вход Na+ и Са2+.
Фаза 3 – поздняя – Na+-К+ АТФ-азы (-3 Na+ в обмен на 2 К+).
Эффективный рефрактерный период (ЭРП) – минимальный временной интервал между двумя стимулами, вызывающими ПД.
Аритмии могут быть связаны не только с изменениями ПСС, а зависеть и от тонуса пара- и симпатической нервной системы. Скорость спонтанной деполяризаяии будет зависеть от состояния вегетативной нервной системы,т.е активация симпатической будет увеличивать скорость, а активация парасимпатической будет способствовать гипреполяризации и замедлению гиперполяризации и замедлению ЧСС.
Классификация по механизму действия
A. При тахиформах –
1. Мембраностабилизирующие – блокаторы Na каналов:
~ 1А: снижающие проницаемость мембран для Na К и Ca
Это - Хинидин, Новокаинамид, Аймалин, Дизопирамид (Ритимлен)
Механизм действия 1А:
- Блокирует Na каналы à меньше натрия идет в клетк в диастолу à меньше скорость спонтанной деполяризации (ф4) à уменьшение автоматизма.
- Снижение скорость (ф0) и медленной реполяризации (ф2) – блок К каналов à уменьшение проводимости и рост ЭРП.
Замедление процесса деполяризация и реполяризации в целом – более широкая кривая.
- Блок поступления Са в клетку à отрицательное инотропное действие à уменьшение сократимости.
~ 1В – уменьшающие проницаемость мембран для Na+ и повышающие для К+ - Лидокаин, Фенитоин (Дифенин), Мексилетин.
Механизм действия 1В:
- блок поступления Na в клетку в диастолу à снижается скорость спонтанной деполяризации (ф4) à уменьшение автоматизма – полезны при тахиформах аритмии (экстрасистолы).
- ускорение ф2 реполяризации – облегчается выход К из клетки à меньше ЭРП.
Кривая более обрезанная.
Эти препараты не замедляют процессы реполяризации и деполяризации в целом, и практически не влияют на проводимость и сократимость (нет блока К и Na каналов).
~ 1С – снижает проницаемость мембран для Na+ - Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Этмозин, Этацизин.
Механизм действия 1В:
- В результате блока Na каналов à уменьшается скорость деполяризации ф0 и ф4.
- Снижается проводимость.
- Мало влияют на реполяризацию и ЭРП.
- Смешанность действия:
Пропафенон – ББ (бета-блокаторы) и БКК (блокаторы кальциевых каналов)
Этмозин – 1С + 1А + 1В
Этацизин - +БКК
У всех – наличие ритмогенного эффекта!
Поэтому назначают при рефрактерности к другим ААС!
2. Блокаторы потенциалзависимых кальциевых каналов L-типа - можно использовать по разным показаниям (аритмии, ИБС), в зависимости от химической структуры:
· Фенилалкиламины (на Са каналы мембраны кардиомиоцитов) - можно для купирования тахиформ аритмии – Верапамил (Финоптин, Изоптин) вн и в\в; Фендилин (Сензин) – значительно уступает.
· Бензодиазепины (на Са каналы сердца и сосудов) – Дилтиазем вн.
· Дигидроперидины (блокаторы Са каналов сосудов, а не кардиомиоцитов) – Нефидипин, Амнодипин (Нормаст).
Механизм действия блокаторов Са каналов:
- Блокируют вход Са в клетку à тормозится проводимость и увеличивается ЭРП. Поэтому снижается и автоматизм, проводимость и сократимость.
Побочные эффекты Верапамила: урежает ЧСС, уменьшает ССС (а/в блок возможен), снижает АД, парестезии, миалгия, артралгия, запоры при длительном применении.
Отек лодыжек могут вызвать, т.к избирательно расширяют артериолы и прекапилляры в области артериовенозных шунтов à нарушается венозный отек – т.е местная вазодилатация периферических сосудов.
Показания: наджелудочковые тахиаритмии, гипертония, стенокардия – з характерных признака и для бета-блокаторов.
3. Блокаторы калиевых каналов (увеличивающие период реполяризации и ПД) –
§ Амиодарон (Кордарон) – + блок Na и Са. Сочетает βБ и α-АБ. Может вызвать проаритмическое действие. Может накапливаться в виде различных отложений в роговице (нарушение зрения), фиброзные отложения в легких, нарушается функция щитовидной железы – при длительном применении.
§ Орнид + СЛ – в/в и в/м – в основном как ААС
§ Соталол + βБ – в/в.
Избирательные блокаторы К каналов – Ибутилид (Корверт), Нибентан.
Используются при приступе трепетания или мерцания предсердий. Применять только в стационаре, под контролем аппарата. Вводится в/в медленно.
4. Средства, влияющие на ВНС (эфферентную иннервацию) – Анаприлин, Метопролол (Эгилок), Атенолол, Бетаксолол (Локрен), Бисопролол (Конкор).
Побочные эффекты β-блокаторов в N-прошлой лекции.
5. Разные:
o Сердечные гликозиды: Дигоксин – наджелудочковые тахиаритмии.
o Препараты К – Панангин, Аспаркам, КCl.
o Аденозин (Аденокор), Фосфаден (только в экстренных случаях) – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
B. При брадиаритмиях:
· Средства, влияющие на ВНС (эфферентную иннервацию):
1. АМ: Адреналина гидрохлорид, Изадрин, Орципреналин (Алупент), Добутамин.
2. М-ХБ: Атропина сульфат.
Особенности действия отдельных препаратов
ü Хинидина сульфат – внутрь – алкалоид коры хиннового дерева.
- Кардиодепрессивное действие
- М-ХБ – тахикардия и т.д.
- А-АБ – снижает АД
- Нарушение зрения, слуха, тромбоцитопения, диспепсические расстройства, тромбоцитопеническая пурпура.
Показание: наджелудочковые и желудочковые формы тахиаритмий.
Аритмогенное действие (хинидиновый шок – асистолия, трепетание и фибрилляция желудочков).
ü Дизопирамид (Ритмилен) – внутрь 3-4 раза в сутки, в/в. Подобен Хинидину.
ü Новокаинамид – внутрь, в\м и в\в.
Используется при желудочковых формах тахиаритмий (реже наджелудочковых).
Меньше кардиодепрессия, М-ХБ, ГБ действие (может вызвать коллапс).
Угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз), синдром СКВ – сыпь, артралгия; возбуждение ЦНС.