Лекция №31
Противотуберкулезные средства
Принципы лечения туберкулеза:
· Ранее начало лечения;
· Длительное лечение (6-12 месяцев и более);
· Комбинированное лечение;
· Комплексное лечение (диета, химиотерапия, витамино-, физио-);
· Этапное лечение;
Классификация:
1. По происхождению.
2. По рядам:
1 – основные.
2 – резервные.
3. По эффективности.
По происхождению.
Антибиотики:
§ Аминогликозиды: Стрептомицин, Канамицин, Амикацин;
§ Разные: Рифампицин (нарушает синтез РНК), Рифабутин, Циклосерин (нарушает синтез клеточной стенки);
§ Виомицин (Флоримицин) – широко спектра действия, ототоксичный.
§ Капреомицин (нарушает синтез белка микобактерий туберкулеза) – бактериостатическое действия, токсичный (ото-, нефро-, гепато-, нарушение кроветворения, курарероподобное действие, аллергические реакции);
Синтетические средства:
§ Производные ГИНК (гидразин изоникотиновая кислота): Изониазид, Фтивазид, Метазид, Салюзид.
Фторхинолоны:
§ Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин, Ломефлоксацин.
Разные:
§ Пиразинамид, Этамбутол, Протионамид, Этионамид, Тиоацетазон, ПАСК-натрий
По рядам.
Препараты 1 ряда (основные):
o Изониазид (а/б)
o Рифампицин (а/б)
o Стрептомицин (синт)
o Пиразинамид (синт)
o Этамбутол (синт)
Препараты 2 ряда (резервные):
o Циклосерин
o Виомицин (Флоримицин)
o Капреомицин, Рифабутин
o Этионамид, Протионамид
o ПАСК, Тиоацетазон
o Канамицин, Амикацин, ФХ (фторхинолоны)
Отличия:
~ 1 ряд – более активны, токсичность несколько ниже. Быстро развивается резистентность.
~ 2 ряд – менее активны, более токсичны, но эффект при резистентности к препаратам 1 ряда.
По эффективности.
1. Наибольшая эффективность:
¾ Изониазид, Рифампицин
2. Средняя:
¾ Остальные.
3. Низкая:
¾ ПАСК, Тиоацетазон.
Комбинированные препараты:
Ø Рифинаг = Изониазид (И) + Рифампицин (Р)
Ø Рукокс = И + Р + Пиразинамид + Этамбутол
Ø Рифакомб = И + Р + Пиридоксин (для ослабления побочных эффектов после применнеия И)
Ø Майрин = И + Р + Этамбутол
Механизм действия производных ГИНК:
· МБТ – слой миколевых кислот между наружной мембраной и клеточной стенкой.
· Изониазид – угнетение синтеза миколевых кислот.
· Избирательное действие на МБТ.
· На делящиеся клетки – бактерицидное.
· На покоящиеся – бактериостатическое.
Изониазид – вн, в/м, в/в. Проникает ГЭБ. Биотрансформация путем ацетилирования (скорость разная у разных людей – индивидуальная биотрансформация!).
Побочные эффекты изониазида:
§ Периферическая полинейропатия (тормозит обмен витамина В6).
§ Бессонница, возбцждение, судороги (угнетает синтез ГАМК и ингибирует МАО).
§ Гепатотоксичность.
§ Гинекомастия, дисминорея.
Рифампицин – вн., в/в. Спектр действия широкий: МБТ и лепры, Гр+ (стафилококк), Гр- (менинго- и гонококки), легионеллы, бруцеллы.
Побочные эффекты рифампицина:
§ Гепатотоксичность.
§ Угнетение кроветворения (лейкопения, тцп, анемия).
§ Моча, слюна, слеза – оранжевые!
§ Индуктор МФП (микросомальные ферменты печени).
Общие принципы лечения острых отравлений
Причины:
· Случайные (дети, бытовая химия, ядовитые растения, прием ЛС по ошибке).
· Преднамеренные (суицид, криминал, токсикомания).
· Неправильное назначение ЛС!
Отравление – токсическое действие препарата в дозе, превышающей максимальную разовую или суточную.
Неотложная помощь:
1. Удаление невсосавшегося яда:
a) С кожи и слизистых: промывание водой; ФОС – 10% нашатырный спирт; Фенол – растительное масло; КMnO4 – 0.5% аскорбиновая кислота.
b) Из желудка и кишесника: рвота (в сознании! Недавно!). Нельзя – бензин, керосин, кислоты, щелочи, фенол; раздражение задней стенки глотки, 5-10% раствор NaCl; апоморфин п/к, в/м; сироп ипекакуаны.
c) Промывание желудка: даже после рвоты! Вода, физ.раствор (8-10л.). можно промывать: Морифин – 0.05% KMnO4; KMnO4 – 0.5% аскорбиновая кислота; Йод – жидкий крахмал; бензин, керосин – вазелиновое масло; + активированный уголь (адсорбент). Полисорб МП (яды, токсины, аллергены, алкоголь).
2. Удаление всосавшегося яда:
¾ Форсированный диурез: водная нагрузка + фуросемид.
Для водорастворимых ядов, не связанных с белками.
Нельзя при ОСН, нарушении функции почек.
¾ ЗПК (заменное переливание крови): метгемоглобино-образователи-органические нитраты, ингибиторы ХЭ (ФОС).
¾ Гемодиализ (искусственная почка): диализатор с полупроницаемой мембраной, не связанные с белками вещества.
¾ Перитонеальный диализ: очищение брюшной полости; диализат в брюшную полость; равновесие в концентрации шлаков в крови больного и диализате; слив и замена свежим раствором.
¾ Гемосорбция – удаление из крови токсических продуктов путем контакта крови с сорбентом вне организма.
3. Противоядия (антидоты):
a) Связывающие яды и удаляющие их из организма: Унитиол (соли тяжелых металлов, СГ); Динатрий ЭДТА (Трилон Б); Дефероксаминн; Метиленовый синий (цианиды, нитриты).
b) Ускоряющие биотрансформацию ядов в нетоксичные метаболиты: Натрия тиосульфат (йод, цианид, мышьяк, фенол, ртуть, свинец).
c) Фармакологические антагонисты: Морфин – Налоксон; Атропин – Прозерин; Диазепам – Флумазенил; ФОС – Атропин, Дипироксим; Неодикумарин – Викасол; Парацетамол – Ацетилцистеин.
4. Поддержание жизнеобеспечивающих функций организма:
¾ Дыхание: ИВЛ.
¾ ССС: СГ, ААС, ГТ.
¾ ЦНС: судороги – Диазепам.
¾ Гипертермия: влажные обертывания, Аминазин.