Лекция №28
Монобактамы:
· Азтреонам в\м и в\в.
Спектр – узкий Гр- - кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, протей, гемофильная и синегойная палочка, менингококк, гонококк.
Разрушается БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра).
Нет перекрестной аллергии с пенициллинами и цефалоспоринами.
Через ГЭБ проникает плохо.
Побочные эффекты: местные, диспепсия, тромбоцитопения.
Показания: сепсис, перитонит, нозокомиальные пневмонии, пиелонефрит, цистит, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.
Высокая стоимость.
Гликопептидные антибиотики:
· Ванкомицин в\в (капельно) 2-3 раза в сутки.
Гр+ кокки, клостридии, актиномицеты; главное клиническое значение – активность в отношении MRSA и энтерококков.
· Тейкопланин в\в, в\м 1раз в сутки.
Побочные эффекты:
§ Гиперемия груди, шеи – синдром «красной шеи», «красного человека» - высвобождение гистамина из тучных клеток.
§ Флебит
§ Гипотензия, тошнота.
§ Ото-, нефротоксичность.
§ Нейтропения.
Показания:
§ Тяжелые системные инфекции (м\о, устойчивые к ПНЦ (пенициллины), ЦС (цефалоспорины), АГ (аминогликозиды)).
§ Периоперационная а\б профилактика.
§ Псевдомембранозный колит – внутрь (Ванкомицин) не всасывается.
Оксазолидиноны:
· Линезолид (Зивокс)
Спектр: Гр+ м\о (MRSA), ванкомицин-резистентные штаммы энтеро- и стафилококков.
Проникает ГЭБ.
Внутрь, в\в 2 раза в сутки.
Побочные эффекты: тромбоцитопения, аллергия, диспепсия, бессонница.
*Циклические липопетиды:
· Даптомицин (Кубицин) – антиMRSA.
Механизм действия:
1. Циклический липопетид, состоящий из 13 АК (аминокислотных) остатков, имеющий гидрофильное ядро и гидрофобный хвост.
2. Гидрофобный хвост посредством Сф-зависимого механизмв необратимо + с КМ Гр(+) м\о.
3. Формируется канал, прифодящий к быстрой деполяризации КМ из-за выхода К и других ионов, содержащихся в цитоплазме.
4. Грубое нарушение процессов синтеза макромолекул – гибель м\о.
5. В отличие от БЛА, бактерицидное действие не связано с разрушением клеток.
Макролиды:
В основе структуры – макроциклическое лактонное кольцо, связанное с сахарами.
1) Природные:
o Эритромицин (14-членный)
o Олеандомицин 14чл.
o Спирамицин (Ровамицин) 16чл.
o Джозамицин 16чл.
o Мидекамицин (Макропен) 16чл.
2) Полусинтетические:
o Рокситромицин (Рулид) 14чл.
o Кларитромицин (Клацид) 14чл.
o Азитромицин (Сумамед, Азалид) 15чл. – есть атом азота в структуре, поэтому свойства улучшенные.
Особенности макролидов:
¾ Хорошо проникают в легкие, бронхи, миндалины, аденоиды, среднее ухо, мышечную ткань.
¾ Плохо проникают через плаценту и в ЦНС, интенсивно выводятся молочными железами.
¾ Для 1 поколения (Эритромицин) – высокоактивен в отношении Гр+ кокков (стрептококки, стафилококки).
¾ Подавляют внутриклеточную инфекцию – накапливаются в фагоцитирующих клетках (полиморфноядерных лейкоцитах, легочных макрофагах) – завершение фагоцитоза.
¾ Захват макролидов макрофагами – их транспорт в очаги инфекции.
¾ Активность в отношении: легионеллы, хламидии, микоплазмы, бруцеллы.
Эритромицин: действует коротко – 6ч. Устойчивость развивается быстро.
~ В присутствии пищи биодоступность снижается – принимать натощак.
~ Частично разрушается в кислой среде желудка – капсулы и драже со специальным покрытием.
~ Ингибирует микросомальные ферменты печени. *Самый значимый индуктор микросомальных ферментов печени – фенобарбитал.
Олеандомицин:
~ Устаревший, менее активен, больше раздражающий эффект.
Комбинированный СС тетрациклином – Олететрин.
«Новые» макролиды:
~ Пища не влияет на абсорбцию препаратов, выше устойчивость в кислой среде желудка.
~ Выше активность, лучше проникают в ткани.
~ Пролонгированное действие.
Клацид:
~ В 2-4 раза активнее (стафилококки и стрептококки).
~ Широкий спектр действия – включен в стандарты лечения внебольничных пневмоний.
~ Для эрадикации Hp (Helicobacter pylori), при ЯБЖ.
~ Для профилактики и лечение атипичных микобактериозов при СПИДе.
Сумамед (Азитромицин):
~ Более выраженная активность в отношении Гр-, и менее по сравнению с эритромицином.
~ Высокоактивен при ЗППП (гонококки, трихомонады, хламидии, спирохеты) – 1 грамм однократно!
~ Эрадикация Hp при ЯБЖ – в стандарты не включен.
~ Боррелиоз (болезнь Лайма).
Побочные эффекты для всех макролидов:
¾ Диспепсические расстройства.
¾ Аллергические реакции.
¾ Флебит в\в.
¾ Холестатическая желтуха.
Тетрациклины – 4 конденсированных кольца.
¾ Токсичные, плохопереносимые, плохо – ГЭБ.
¾ Нет абсолютных показаний, детям до 8 (16) лет только по жизненным показаниям!!!
¾ Очень широкий спектр активности, но высокий уровень вторичной резистентности бактерий.
Классификация:
1) Естественные (биосинтетические):
o Тетрациклин, Окситетрациклин – 4-6 часов.
2) Полусинтетические:
o Метациклин (Рондомицин) 12ч.
o Доксициклин (Вибрамицин) 24ч.
o Миноциклин – нет в России.
Применение тетрациклинов:
~ Тетрациклин - Холера, чума, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, риккетсиозы, хламидиоз, сифилис, для эрадикации Hp при ЯБЖ.
~ Доксициклин – ИДП (инфекции дыхательных путей), ЛОР, хламидийная инфекция, профилактика боррелиоза.
~ Пища и антациды снижают биодоступность, особенно молочная пища (Ca – образуются невсасывающиеся комплексы).
Механизм действия тетрациклинов:
a) Нарушают синтез белка микробной клетки.
b) Образуют хелатные связи с катионами клетки Mg, Ca, Fe, Al, выключая их из ферментной системы. Эти катионы необходимы на функционирование макроорганизма.
Побочные эффекты тетрациклинов:
¾ Нарушение развития костей и зубов, прорезывание после 2 лет, «синдром тетрациклиновых зубов».
¾ Повреждение быстроделящихся клеток (эрозии, язвы, стоматит, глоссит, дерматит, нарушение сперматогенеза, кроветворения).
¾ Фотосенсибилизация.
¾ Гепатотоксичность.
¾ Дисбактериоз, суперинфекция – кандидоз (+ с нистатином).
¾ Катаболическое действие (гипотрофия, снижение резистентности к инфекции).
¾ Тератогенны.
¾ Просроченный применять нельзя!!!
Последнее поколение ТЦ (тетрациклинов) – Глицилциклины:
· Тигециклин (Тигасил) в\в
· Спектр: Гр+ (MRSA), Гр-, анаэробы.
· Менее токсичен – тошнота, рвота, диарея.
· Показания: интраабдоминальные ИЗ (инфекционные заболевания) внебольничные + нозокомиальные, осложненные ИКМТ.
Аминогликозиды:
Циклический спирт, аминоциклитол + аминосахара.
Классификация по поколениям:
1. Стрептомицин, канамицин, неомицин (вн., местно).
2. Гентамицин.
3. Амикацин, Тобрамицин, Сизомицин.
Спектр действия АГ – широкий:
Особенности по поколениям
¾ Стрептомицин – микобактерии туберкулеза, возбудители ООИ: чума, туляремия, бруцеллез, некоторые штаммы протея.
¾ Канамицин – устарел! – микобактерии туберкулеза.
¾ Гентамицин – синегнойная палочка.
¾ Амикацин – выше активность в отношении Гр- м\о (синегнойная палочка), tbc.
¾ Тобрамицин – выше антисинегнойная активность; Гр- м\о.
Побочные эффекты:
¾ Ототоксичность – детям противопоказаны.
¾ Нефротоксичность.
¾ Курареподобное действие – противопоказаны при миастении, может привести к остановке дыхания.
¾ Нарушение всасывания многих веществ.
Особенности АГ:
~ Плохо всасываются, плохо проникают через ГЭБ.
~ Пневмококки устойчивы к АГ!
~ Применение – гнойно-септические заболевания (инфекции МВП, ЖВП, сепсис, перитонит, эндометрит).
~ Хорошо проникют через плаценты и с молоком матери.
Левомицетин - вн., местно:
· Левомицетина сукцинат – в\в.
· Левомицетина стеарат (Эулевомицетин) – эфиры левомицетина – лишен горького вкуса.
Проникает ГЭБ (при менингите).
Сальмонеллез (брюшной тиф), риккетсиозы (сыпной тиф).
Синтамицин – свечи, мази. Левомиколь – мазь. Глазные капли левомицетина.
Побочные эффекты левомицетина:
¾ Угнетение кроветворения.
¾ Гепатотоксичность.
¾ Диспепсические расстройства.
¾ У детей при лечении менингита – развитие серого коллапса – отравление неметаболизированным левомицетином. За несколько часов нарушается сердечнососудистая деятельность, падает давление, оттенок кожи – серый. Лечение: отмена препараты, переливание ЗПК (заменное переливание крови).