(нестероидные противовоспалительные средства) НПВС
Ненаркотическими анальгетиками называют вещества, которые оказывают обезболивающее действие, но не вызывают при этом состояния эйфории, а при повторном применении — лекарственной зависимости. Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков значительно слабее, чем у наркотических, поэтому они реже применяются при сильных болях, при травматических и послеоперационных болях, а также при болях, возникающих при инфаркте миокарда и злокачественных опухолях.
История НПВС уходят корнями в довольно глубокую древность и связана с таким растением, как ива. Народная медицина использовала кору ивы ля оказания помощи при повышении температуры тела. В 1829 году французский химик Анри Леру получил из коры ивы вещество, названное им салицином. В последствии это вещество послужило основной для создания салицилата натрия. В 1899 году сотрудник фирмы Байр химик Феликс Хоффман получил ацетилсалициловую кислоту, которая была запатентована под названием аспирин.
Обезболивающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется при так называемых локализованных, или гностических (gnosis — знание), болях, т.е. тогда, когда мы точно знаем или ощущаем их конкретное местонахождения. К ним относятся головная, зубная, мышечная или суставная боли, которые, как правило, захватывают небольшой участок и слабо иррадируют (отдают) в другие органы или отделы организма. Эти боли относятся к числу слабых или средних, и хотя сами по себе неприятны, но шока не вызывают, а происхождение их чаще всего связано с развитием воспалительного процесса. Кроме обезболивающего действия в отличие от наркотических анальгетиков ненаркотические анальгетики оказывают еще жаропонижающее и противовоспалительное действие, они лишены снотворного эффекта, не угнетают дыхания и почти не вызывают привыкания.
Основными фармакологическими эффектами ненаркотических анальгетиков является:
1. анальгетический,
2. жаропонижающий
3. противовоспалительный
Однако выражены они у каждого препарата в разной степени. Поэтому одни препараты используют как противовоспалительные, другие для облегчения боли, третьи – в качестве жаропонижающего.
Развитие воспаления сопровождается значительным увеличением образования простагландинов (ПГ). Синтез ПГ регулируется ферментов циклооксигеназой (ЦОГ). Выделяют разновидности ЦОГ:
- ЦОГ – 1, которая действует постоянно и удовлетворяет потребности в ПГ здорового, нормально функционирующего организма;
- ЦОГ – 2, которая активизируется именно при воспалении и обеспечивает синтез дополнительного количества ПГ.
Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков заключается в том, что они:
1) блокируют синтез или инактивируют фермент ЦОГ и образование простагландина, чем снижают чувствительность нервных окончаний к ним;
2) повышают в организме уровень эндогенных морфиноподобных компонентов, усиливающих обезболивающий эффект;
3) блокируют межнейронную передачу импульсов, которые возникают при болевом раздражении, в области гипоталамуса и нарушают проведение афферентных болевых импульсов к коре головного мозга.
Абсолютное большинство НПВС действует одновременно и на ЦОГ – 1, и на ЦОГ – 2. Но мы знаем, что ЦОГ – 1 выполняет в организме определенны биологические функции. С уменьшением количества нужных организму ПГ связаны побочные эффеткы НПВС: поражение слизистой оболочки желудка, повреждение тромбоцитов, нарушение функции почек, влияние на родовую деятельность др. Есть препараты, избирательно дейстующие преимущественно на ЦОГ – 2, поэтому побочные действия у них меньше.
Как обезболивающие средства ненаркотические анальгетики назначают при головных, мышечных, суставных болях, а также при ревматизме, радикулите, подагре, невралгии, артрите, артрозе и других заболеваниях, сопровождающихся слабыми и средними болями.
Температура тела зависит от деятельности центров теплорегуляции, находящихся в области гипоталамуса, один из которых в организме осуществляет контроль за процессом теплообразования (теплорегуляции), а другой — за процессом теплоотдачи. У здоровых людей постоянная температура тела поддерживается за счет баланса (уравновешивания) этих процессов.
Накапливание ПГ в области гипоталамуса приводит к резкому возбуждению центра теплообразования, увеличению теплопродукции и повышению температуры тела. Однако следует подчеркнуть, что жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков проявляется только при высокой температуре и является временным, потому что после их инактивации, или снижения концентрации в организме, температура снова может повышаться до 38—39°С. Следует учитывать и тот факт, что температура тела до 38—39°С является защитной реакцией организма, направленной на устранение возбудителя заболевания. В этот момент повышается иммунитет, увеличивается количество антител, фагоцитов, поэтому следует снижать только угрожающую (критическую, свыше 38—39°С) организму температуру.
НПВС, используемые для воздействия на повышенную температуру тела, принято называть жаропонижающими средствами (антипиретиками). Эффективность жаропонижающих средств обусловлена их способностью влиять на основные процессы терморегуляции – теплопродукцию и теплоотдачу.
Воспаление — это ответная, общебиологическая реакция организма на внедрение в него микроорганизмов, инородных тел или измененную собственную ткань, например, при ожогах, обморожениях, травмах и т.д. На участке воспаления появляется покраснение, возникает отек, болезненность, повышается температура, накапливаются кислые продукты и медиаторы воспаления — брадикинин, серотонин, ПГ, вследствие чего нарушаются нормальные функции тканей и органов.
Противовоспалительное действие ненаркотических анальгетиков объясняется их способностью блокировать синтез медиаторов воспаления и за счет этого ослаблять воспалительный процесс и сопутствующую боль. Кроме того, они снижают активность фермента гиалуронидазы и повышают синтез гиалуроновой кислоты, которая в свою очередь повышает тонус и плотность клеточных оболочек, препятствуя, таким образом, дальнейшему распространению воспалительного процесса. Особенно это важно при лечении ревматизма, радикулита, артрита и других заболеваний.
По химической природе ненаркотические анальгетики делят на производные:
1) салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая);
2) индолуксусной кислоты (индометацин);
3) фенилуксусной кислоты (диклофенак натрия);
4) пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен);
5) пиразонола (метамизол натрия, амидопирин, бутадион);
6) других органических кислот и иной химической структуры (дональгин, пироксикам, тародал и др.).
К производным салициловой кислоты относятся кислота ацетилсалициловая, натрия салицилат, метилсалицилат и другие вещества. Наибольшее применение получила кислота ацетилсалициловая, которая широко известна еще под названием «Аспирин».
КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ (Acidum acetylsalicylicum) Син. Аспирин.
Оказывает выраженное обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Установлено, что салицилаты, в том числе и кислота ацетилсалициловая, блокируют фермент ПГ-синтетазу, снижая, таким образом, синтез воспалительных ПГ. Противовоспалительное действие кислоты ацетилсалициловой широко используется при лечении ревматизма, заболеваний опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, миозиты), невритов, радикулита и т.д.
Как жаропонижающее средство, увеличивающее процессы теплоотдачи и потоотделения, ее часто назначают самостоятельно или в комплексе с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами при пневмонии, бронхите, плеврите, острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) и как обезболивающее средство — при головных, зубных, мышечных, суставных и других болях.
Способность ацетилсалициловой кислоты тормозить агрегацию тромбоцитов используется для профилактики образования тромбов (следствием которых являются инфаркты и инсульты).
Выраженность фармакологических эффектов зависит от дозы: малые дозы тормозят агрегацию тромбоцитов, средние – оказывают жаропонижающее и обезболивающее действие, большие – противовоспалительный эффект. Назначают кислоту ацетилсалициловую как жаропонижающее и анальгетическое средство взрослым по 0,5—1,0 на прием. Как противоревматическое и противовоспалительное средство, например, при ревматоидном полиартрите, инфекционно-аллергическом миокардите, препарат назначают взрослым до 3,0—5,0 г в сутки при условии, что у больного нет высокой температуры.
Аспирин хорошо всасывается при приеме внутрь, выпускается главным образом в пероральных формах.
Кислота ацетилсалициловая обладает сильным раздражающим действием, поэтому во избежание побочных эффектов необходима правильная тактика (!) применения препарата. Лучше всего кислоту ацетилсалициловую применять в виде порошка (таблетки измельчать), после еды, запивая большим количеством воды или щелочной воды (нарзан, боржоми, содовая вода) или молоком (обволакивающий эффект).
Побочное действие кислоты ацетилсалициловой проявляется в раздражении и повреждении слизистой оболочки желудка, где она тормозит продукцию слизи, в норме защищающей стенку желудка от разрушения (самопереваривания). Это может вызывать чувство боли, тошноты, жжения, тяжести в поджелудочной области и образование язвы желудка (ульцерогенное действие, от лат. ulcus — язва). Ее способность снижать синтез тромбоксана и протромбина крови вместе с раздражающим действием может привести к возникновению желудочных, маточных и других кровотечений, поэтому кислоту ацетилсалициловую не рекомендуют применять перед родами и операциями. Иногда она вызывает нарушение слуха и аллергические реакции. Возможно нарушение свертываемости крови, индивидуальная непереносимость (сыпь, спазм бронхов, отек слизистой носа и др.), головная боль, головокружение, нарушение зрения и слуха, тошнота, рвота. В первом триместре беременности аспирин способен оказывать тератогенное действие. в третьем – торможение родовой деятельности и специфическое поражение сосудов плода. проникает в грудное молоко и может приводить к развитию кровотечений у ребенка. У детей до 15 лет использовать ацетилсалициловую кислоту в качестве жаропонижающего препарата не рекомендуют.
Кислота ацетилсалициловая является составной частью ряда комбинированных препаратов, например Цитрамон и др.
Выпускают кислоту ацетилсалициловую в порошках, таб. по 0,25 и 0,5 г. Сохраняют препарат в защищенном от света месте.
ПАРАЦЕТАМОЛ (Paracetamolum) снижает синтез ПГ и возбудимость центра терморегуляции, нерастворим в воде. Применяют в тех же случаях, что производные салициловой кислоты и пиразолона, но значительно слабее. Положительным у Парацетамола считается то, что он по сравнению с кислотой ацетилсалициловой не раздражает слизистую желудка, но может отрицательно влиять на печень.
Риск побочных эффектов увеличивается при одновременном приеме с алкоголем, бутадионом, барбитуратами, рифампицином.
Человечество использует парацетамол уже 120 лет, он считается одним из наиболее безопасных НПВС. Жаропонижающее средство №1 в мире.
Прекрасно всасывается из ЖКТ, применяется главным образом для перорального и ректального введения. Максимальная концентрация в крови через 30 мину, действие продолжается 3-4 часа. Оптимальная разовая доза для ребенка 10 -15 мг/кг массы ребенка (ребенку массой 10 кг нужно дать 100-150 мг парацетамола за один раз), при использовании свечей – 20-25 мг/кг, суточная доза не должна превышать 60мг/кг. Парацетамол в свечах проявляет свой эффект медленнее, но эффект более длительный.
При наличии показаний допустимо применение парацетамола при беременности и кормлении грудью.
Выпускается в таб. по 0,2 и 0,5 г и в ректальных суппозиториях по 0,005; 0,1; 0,25 и 0,5 г, а также в виде 5% мази. Входит в состав таблеток Панадол, Эффералган и детского препарата «Калпол».
МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ (Metamizolum natrium), синоним: анальгин, — производное метансульфоновой кислоты. Почти в равной степени оказывает анальгетическое, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Он угнетает активность медиаторов воспаления и свободных радикалов.
Применяют метамизол натрия при головных, зубных, менструальных болях, небольших травмах, ожогах, лихорадочных состояниях, укусах насекомых и т.д. Входит в состав препаратов Темпалгин, Тетральгин и др.
Детям анальгин назначают под контролем врача при отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена.
Побочные действия: тяжелые аллергические реакции, падение уровня тромбоцитво, токсическое повреждение почек, спазм бронхов.
Противопоказан при угнетении кроветворения, тяжелых нарушениях функций печени и почек, беременности (особенно в первом триместре в последние 6 недель) и в период кормления ребенка.
Выпускают препарат часто под названием «Анальгин» с припиской внизу «Метамизол натрия» в таб. по 0,25 и 0,5 г, а также в виде 25 и 50% раствора в амп. по 1 и 2 мл.
БУТАДИОН (Butadionum) — производное пиразолона. Оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие, но по противовоспалительной активности превосходит производные салициловой кислоты.
Применяют для лечения острого ревматизма и всех видов ревматоидного полиартрита, болезни Бехтерева, тромбофлебита, суставных и мышечных болей воспалительной патологии.
Назначают Бутадион внутрь во время или после еды по 0,1—0,15 г, а детям — по 0,01—0,1 г в зависимости от возраста 3—4 раза в день.
В качестве побочных эффектов иногда возможны боли в животе, тошнота, аллергические реакции, угнетение кроветворения, поэтому необходимо хотя бы раз в неделю делать анализ крови.
Выпускают Бутадион в таб. по 0,15 г и в виде 5% мази, используемой для лечения поверхностных тромбофлебитов нижних конечностей, миозитов, артритов и воспалений геморроидальных узлов.
В настоящее время широкое применение получили ненаркотические анальгетики - производные других органических кислот и иной химической структуры: индометацин, диклофенак натрия, ибупрофен, напроксен и др. Это связано с тем, что у них наиболее ярко выражено противовоспалительное действие, хотя по жаропонижающему и обезболивающему эффекту они превосходят кислоту ацетилсалициловую, бутадион и другие ненаркотические анальгетики.
ИНДОМЕТАЦИН (Indometacinum) — производное индолуксусной кислоты, блокирует синтез ПГ и миграцию лейкоцитов в области воспаления, оказывает активное противовоспалительное и хорошее жаропонижающее и обезболивающее действие. Его противовоспалительный эффект в 2—3 раза выше, чем у кислоты ацетилсалициловой и производных пиразолона.
Используют индометацин при ревматизме, особенно в стадии обострения, при подагрических приступах, ревмокардите, неспецифических и инфекционных полиартритах, бурситах, болезни Бехтерева и т. д.
При применении индометацина возможны побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, сонливости, обострения язвенной болезни, гастрита, развития внутренних кровотечений. Индометацин противопоказан при язвенной болезни, нарушении кроветворения, при беременности и кормлении ребенка грудью.
Выпускают препарат в капс. по 0,025 г, ректальных суппозиториях по 0,05 и 0,1 г и в виде 10% мази в тубах по 40 г.
ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (Ортофен, Вольтарен) (Diclofenac natrium) по силе противовоспалительного действия превосходит кислоту ацетилсалициловую и производные пиразолона, оказывает выраженное жаропонижающее и анальгезирующее действие, снижает агрегацию тромбоцитов. По эффективности лечения ревматизма и болезни Бехтерева не уступает индометацину. Используется для лечения ревматоидного артрита, артрозов и подагры.
Противопоказан при язвенной болезни желудка и 12 п.к., циррозе печени и в первом триместре беременности.
Выпускают диклофенак натрия в таб. по 0,025 г и в амп. по 3 мл с содержанием активного вещества 0,025 г в 1 мл.
ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum) по противовоспалительной активности уступает индометацину, но одновременно оказывает сильное жаропонижающее и обезболивающее действие. Синтезирован в 1962 году. Большинство медиков считают ибупрофен жаропонижающим и обезболивающим средством №2.
Побочные эффекты те же, что и у других ненаркотических анальгетиков (раздражающее действие на слизистую ЖКТ, снижение уровня тромбоцитов, головная боль, головокружение, др.). Противопоказан беременным (особенно 1 и 3 триместры), детям первых трех месяцев жизни.
Показан при ревматоидном артрите, остеопорозе, артрозе и подагре, назначают по 0,2 г 3—4 раза в день после еды. Для детей разовая доза 5-10 мг/кг, не более 4 раз в сутки, суточная доза не более 20 мг/кг.
Аналогами ибупрофена являются Кетопрофен, Фенопрофен, Напроксен, Нурофен, и др. Выпускают препарат в таблетках по 0,2 г, 0,4 г.
НИМЕСУЛИД избирательный ингибитор ЦОГ – 2. Эффективный жаропонижающий, обезболивающий и противовоспалительный препарат.
Побочные действия: рвота, понос, головокружение, аллергии, анемии, поражения печени.
Ф.в. сироп, таб. 100 мг, гранулы Нимесулид для приготовления суспензии для перорального приема.
Вопросы для самоконтроля
1. Что такое наркотические анальгетики? Назовите препараты этой группы и особенности работы с ними.
2. Объясните механизм действия наркотических анальгетиков?
3. В каких случаях применяют наркотические анальгетики?
4. Что такое ненаркотические анальгетики? Назовите препараты и дайте сравнительную характеристику препаратам данной группы.
5. Какие побочные эффекты возникают при использовании ненаркотических анальгетиков?
Литература.
1. Конорев, М. Р. Курс лекций по фармакологии: для студентов 3 и 4 курсов фармацевт. фак.: в 2 т.: пособие. Т. 1: / М. Р. Конорев, И. И. Крапивко, Д. А. Рождественский; М-во здравоохранения Республики Беларусь, УО "Витебский гос. мед. ун-т", Каф. общ. и клин. фармакологии с курсом фак. повышения квалификации и переподгот. кадров. - Витебск: [ВГМУ], 2019. - 179 с.
Тамара Казанюк, И. Нековаль «Фармакология»: для студентов медицинских (фармацевтических) училищ. Всеукраинское специализированное издательство «Медицина» 2021, 9-е (переработанное и дополненное), 552 с.