План:
1. Обследование больного с заболеванием костно-мышечной системы
2. Диагностика ревматоидного артрита
3. Диагностика СКВ
4. Диагностика остеоартроза
Болезни костно-мышечной системы (КМС) и соединительной ткани являются обширной группой заболеваний. На сегодняшний день болезни КМС представляют актуальную социальную, медицинскую и экономическую проблему, характеризуются значительной распространенностью и широким охватом возрастных групп. Удельный вес болезней ОДА в структуре временной утраты трудоспособности составляет 4-6%, среди причин инвалидности – 13-16%. В структуре заболеваемости занимают 3 место (данные по РФ).
Среди заболеваний костно-суставного аппарата, мышечной и соединительной ткани различают заболевания воспалительной природы различной этиологии (артриты, миозиты и др.), преимущественно обменно-дистрофические (артрозы, некоторые миопатии и др.), болезни, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (подагра). Особую группу системных поражений соединительной ткани, костей, суставов, мышц представляют так называемые коллагеновые болезни (син. коллагенозы, диффузные заболевания соединительной ткани) – группа болезней, в развитии которых ведущую роль играю иммунные и аутоиммунные нарушения. К диффузным заболеваниям соединительной ткани относят ревматоидный артрит, ювенильный артрит, системную красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит, синдром Шегрена. Наиболее распространены ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
Обследование больного с заболеванием КМС.
Расспрос
Жалобы. Больные с заболеваниями КМС чаще всего предъявляют жалобы на боли в суставах, позвоночнике и мышцах, скованность в движениях, мышечную слабость, повышение температуры.
При болях и затруднении движений в суставах необходимо тщательно выяснить особенности болей (локализацию, интенсивность, длительность, влияние физ. нагрузки, другие факторы, которые провоцируют боль).
Пример: Сравнительная характеристика болей в суставах при различных заболеваниях КМС
| Заболевание | Жалобы |
| Ревматоидный полиартрит | Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, их болезненность при движениях (активных и пассивных). Усиление болей ночью, при сырой погоде, холоде. Скованность движений в суставах по утрам, уменьшается к вечеру. |
| Деформирующий артроз | Поражение в первую очередь крупных суставов, боль при нагрузке на больной сустав, усиливается к вечеру, после дневной нагрузки. |
| Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартроз) | Боли в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях, появляются при длительном неподвижном положении, чаще ночью. Позже становятся постоянными, усиливаются поле физической нагрузки, перемене погоды. |
Анамнез. Следует выяснить, как начиналось и протекало заболевание. Многие хронические заболевания КМС возникают незаметно и медленно прогрессируют. Острое начало может быть при ревматизме, инфекционном артрите, некоторых формах ревматоидного артрита.
Осмотр. Уже первый взгляд на больного в ряде случаев позволяет не только оценить общее состояние. но и диагностировать заболевание. Так, особенности осанки больного, в частности, выраженный грудной кифоз в сочетании со сглаженным поясничным лордозом и ограниченной подвижности позвоночника («поза просителя») позволяют заподозрить болезнь Бехтерева. Резкая деформация мелких суставов кистей и стоп характерна для ревматоидного артрита. Эритема кожи лица, лба в виде бабочки у женщины молодого возраста поможет заподозрить системную красную волчанку.
Большое значение имеет изучение особенности походки больного. Одностороннее поражение суставов нижней конечности сопровождается щажением ее при ходьбе, хромотой.
Пальпация. Исследуя кожу, можно определить повышенную сухость, индуративный («деревянистый») отек или атрофию кожных покровов при системной склеродермии. Уплотнение мышц может иметь место при дерматомиозите.
Ощупывание суставов определяет гипертермию и отек кожи вокруг них, их болезненность, деформацию, флюктуацию.
При пальпации исследуют так же пассивную подвижность различных суставов. Ее ограничение может быть следствием суставных болей (артрит, артроз), анкилоза (неподвижности сочленения). Для более точного определения объема возможных движений в суставе его измеряют с помощью углометра.
При пальпации для более полного представления о состоянии мышц определяют мышечную силу. При первом способе больной активно сопротивляется усилиям исследующего согнуть или разогнуть конечность (статическая сила), при втором больной совершает попытку сделать какое-либо движение и преодолевает сопротивление руки исследующего (динамическая сила).
Дополнительные методы исследования
Лабораторная диагностика.
Направлена, главным образом, на определение активности воспалительного процесса.
При системных поражениях соединительной ткани наблюдается увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. При СКВ – может быть лейкопения. При затяжных и рецидивирующих формах ревматоидного артрита, СКВ можно выявить нормо или гипохромную анемию.
Повышение фракции глобулинов при исследовании белков сыворотки крови свидетельствует об активности патологического процесса.
При ревматоидных заболеваниях в сыворотке крови появляется С-реактивный белок, который в крови здоровых людей отсутствует.
При ревматоидном полиартрите и СКВ в крови можно обнаружить ревматоидный фактор, который представляет собой иммуноглобулин класса М (реакция Ваалер-Розе). Результаты учитывают по максимальному разведению сыворотки (титр), где ревматоидный фактор еще можно обнаружить. У здоровых максимальный титр не превышает 1:64. Ревматоидный фактор может встречаться при ряде других заболеваний (сифилис, гепатит, опухоли и др.).
В крови, пунктатах костного мозга, экссудатах больных СКВ можно обнаружить волчаночный фактор (LE-клетки) при микроскопическом исследовании. Это лейкоциты (нейтрофилы или моноциты) с крупными гомогенными базофильными включениями, которые представляют собой фагоцитированные ядра разрушенных клеток, покрытые антинуклеарными антителами. Эти клетки можно наблюдать (но значительно реже) при тяжелых поражениях печени, остром лейкозе, туберкулезе, узелковом периартериите и др. заболеваниях, но при этом LE-клетки обнаруживаются непостоянно и бывают единичными.
Определение антител к ДНК и ядрам клеток проводят методом иммунофлюоресценции.
Большое значение при диагностике заболеваний суставов имеет исследование синовиальной жидкости. В норме она прозрачная, вязкая, образует муциновый сгусток, содержит до 20 г/л белка, до 5 ммоль/л глюкозы. Содержание лейкоцитов 0,2х103/мл. При различных патологических процессах уменьшается ее прозрачность, вязкость, содержание белка повышается при артритах в 2-3 раза, значительно повышается количество лейкоцитов, прежде всего – нейтрофилов, содержание глюкозы снижается.
Рентгенологическое исследование суставов позволяет установить:
- степень атрофии хряща по сужению суставной щели;
- степень растяжения выпотом (по расхождению концов костей);
- наличие, степень и характер разрежения кости;
- наличие краевых разрастаний костей в виде остеофитов, шпор и т.д. и окостенения связочного аппарата;
- изъязвление костной поверхности. наличие сопутствующих изменений в костях (некрозы, метастазы и т.д.).
Биопсия. При СКВ исследование биоптатов синовиальной оболочки суставов, печени, почек позволяет выявить типичные изменения. В диагностике ревматоидного артрита большое значение имеет биопсия синовиальной оболочки сустава, ревматоидных узелков (обнаружение ревматоидной гранулемы). При коллагенозах имеет значение биопсия кожи, лимфатических узлов.
Клинические синдромы
Суставной синдром
Поражение сопровождается болью, припуханием, изменением конфигурации сустава и ограничением движений в нем.
Боль в суставе может быть связана с поражением синовиальной оболочки и суставного хряща или поражением периартикулярных тканей (сухожилия, связки).
При осмотре суставов наблюдается припухлость, деформация, изменения кожи над суставом. Деформация и ограничение движений наступает в острых случаях за счет внутрисуставного выпота и периартикулярной инфильтрации. Позднее – за счет утолщения капсулы, ее разрастания, костных разрастаний, деструкции суставных концов костей, подвывихов, анкилозов.
При пальпации можно определить наличие повышения локальной температуры, болезненность, припухлость.
Выпот в полость сустава можно выявить симптомами флюктуации или пункцией суставной сумки.
Неподвижность сустава в острый период зависит чаще всего от мышечных контрактур, позже – от зарастания полости сустава грануляционно-рубцовой тканью или спаяния костей после атрофии хрящей (анкилоз).
В зависимости от числа пораженных суставов выделяют:
- моноартрит (вовлечение одного сустава);
- олигоартрит (вовлечение 2-3 суставов);
- полиартрит (вовлечение многих суставов.
Причинами моноартритов могут быть ифнекции, отложения кристаллов солей. травмы, опухоли, саркоидоз и др. Моноартриты бывают острые и хронические. При сохранении поражения сустава более 3-6 месяцев говорят о хроническом артрите.
Полиартриты разделяют на:
- воспалительные;
- дегенеративные;
- метаболические.
Основными видами воспалительных полиартритов являются ревматоидный артрит, артриты при СКВ и др. При некоторых заболеваниях артрит служит основным проявлением заболевания, при других – только одним из проявлений системного поражения.
Самый частый представитель дегенеративных артритов (артрозов) является первичный остеоартроз.
Метаболические артриты обычно обусловлены отложением кристаллов в суставах или вне их.