Латанопрост (Ксалатан) в лечении глаукомы
Е.А. Егоров, Российский государственный медицинский университет
Гипотензивное лечение глаукомы является одной из наиболее важных проблем современной офтальмологии. Около 60% больных постоянно используют гипотензивные препараты с той или другой степенью успеха. Тем не менее, несмотря на все успехи фармацевтики, лазерного и хирургического лечения, в мире каждую минуту один больной глаукомой безвозвратно теряет зрение. Общее количество слепых от глаукомы превышает 10 миллионов человек.
К сожалению, подход к лечению глаукомы, предполагающий начинать терапию с применения b–блокаторов, может быть недостаточно эффективен у целого ряда больных. К тому же, например, тимолол малеат противопоказан пациентам с заболеваниями сердечно–сосудистой и дыхательной систем.
В последние годы появилось большое количество сообщений об использовании нового класса гипотензивных средств, аналогов простагландина F2 альфа, воздействующих на увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости из глаза. Одним из них, наиболее широко используемым в лечении глаукомы, является 0,005% раствор латанопроста (Ксалатан).
Механизм действия
Латанопрост является эстерифицированным предшественником простагландина F2 альфа и оказывает высокоселективное действие на FP простаноидные рецепторы, расположенные в цилиарном теле. Хотя в настоящее время механизм действия латанопроста недостаточно ясен, тем не менее считается, что он оказывает стимулирующий эффект на отток внутриглазной жидкости через передний путь (трабекула, склеральный синус, водяные вены) и в большей степени – по увеосклеральному (заднему) пути (вдоль волокон цилиарной мышцы в супраувеальное пространство) [C.B. Toris et al., 1993, A. Ocklind, 1998].
Фармакокинетика
На здоровых волонтерах было показано, что после инстилляции в конъюнктивальный мешок при прохождении латанопроста через роговицу происходит быстрый гидролиз его до первичного метаболита – кислоты латанопроста, которая и является действующим веществом в передней камере глаза. Пик концентрации препарата приходится уже на 5 минуту после инстилляции, время оттока влаги из передней камеры составляет около 2,5 часов. Латанопрост метаболизируется в печени и удаляется на 88% с мочой (B. Sjoquist, J. Stjernschantz, 2002).
Увео–склеральный путь оттока
Функциональная активность оттока жидкости по заднему направлению впервые была описана А. Bill, (1966), А. Biill, С. Phillips (1971), которые показали, что водянистая влага из угла передней камеры оттекает двумя путями: обычным – через шлеммов канал и увеосклеральным – вдоль волокон цилиарной мышцы, а возможно, и прямо через склеральную шпору в передний отдел супрахориоидального пространства. Из последнего жидкость фильтруется через склеру в орбиту.
Проведенные исследования (А.П. Нестеров, 1976; И.Н. Черкасова, 1977) показали, что увеальный отток функционирует при условии, что давление в передней камере превышает давление в супрахориоидальном пространстве не менее чем на 2 мм рт. ст.
Повышение офтальмотонуса не сопровождается усилением увеального оттока, так как на ту же величину повышается и давление в супрахориоидальном пространстве, которое к тому же суживается. Миотики уменьшают увеосклеральный отток, а циклоплегические препараты увеличивают его. У человека по увеосклеральному пути (А. Bill и С. Phillips, 1971) оттекает от 4 до 27% водянистой влаги.
Медикаментозная стимуляция увеосклерального оттока
В офтальмологии с термином простагландины до последнего времени связывалось понятии о воспалительном процессе, реактивном операционном и послеоперационном синдроме. Однако, появившиеся в восьмидесятых годах сообщения о применении простагландинов для экспериментального снижения офтальмотонуса (С.В. Саmras et al., 1981; Bito et al., 1989) привлекли к ним внимание клиницистов.
Латанопрост в концентрации 0,005%, применямый один раз в день, снижает офтальмотонус на 26–38% от исходного уровня истинного внутриглазного давления в 23–25 мм рт.ст. Общая длительность гипотензивного эффекта после однократного закапывания составляет 48 часов, а выраженное его действие – не менее 24 час. Полностью возврат к исходному уровню (до начала лечения) происходит через 2 недели после прекращения использования препарата (C. Linden et al., 1997, L–I. Larsson, 2001).
Однако при этом установлено, что производные простагландина, особенно при длительном применении, обладают и рядом побочных эффектов, среди которых наиболее значимыми являются тенденция к кратковременной гиперемии конъюнктивы после инстилляции, потемнение цвета радужки и удлинение ресниц через 3–6 мес. после начала лечения (Azuma et al., 1992; A. Alm et al., 1995; C.B. Camras, 1996). Следует отметить, что наибольшее количество побочных эффектов местного и системного проявления обнаруживается в 4 стадии клинических испытаний, то есть при их широком внедрении в клиническую практику.