Это форма информированного согласия пациента на проведение процедуры перманентного (долговременного) макияжа с использованием оборудования Нано-напыления NANO-STYLE Professional®.
Смысл данной процедуры заключается в введении цветного пигмента в поверхностные слои кожи с целью достижения долговременного окрашивающего эффекта и насыщения цветом естественных контуров в зоне бровей, век, красной каймы губ или различных участков тела.
Я, _________________________________________, доверяю специалисту провести процедуру перманентного макияжа по технике микропигментации с использованием оборудования, окрашивающих пигментов и одноразовых расходных материалов для Нано-напыления NANO-STYLE Professional® с целью эстетической коррекции внешности.
1. Благодаря информации настоящего документа, я могу ознакомиться с предполагаемой процедурой и на основании этого либо отказаться от неё, либо дать своё согласие на её проведение специалистом.
2. Я ознакомлен(а) с техническими особенностями нанесения долговременного макияжа и выполнения этой процедуры, подробно проинформирован(а) специалистом о назначении и сути Нано-напыления NANO-STYLE Professional®, предполагаемом результате и продолжительности эстетического эффекта после введения пигментов. Меня устраивает планируемый результат, и я согласна с тем, что в виду индивидуальных особенностей моего организма нет стопроцентной гарантии совпадения, ожидаемого мной результатом с тем, который будет получен после процедуры.
3. Осведомлен(-а) о возможной необходимости проведения корректирующих процедур (коррекций) и их стоимости.
4. Осведомлен(-а) о том, что каждая последующая коррекция производится не раньше, чем через 4-5 недель после предыдущей.
5. После нанесения основных линий предварительного эскиза я согласен/согласна на нанесение долговременного макияжа, одобряю цвет, толщину линий, форму эскиза.
6. Мне известно, что в течении 7 дней после сеанса происходит выведение пигмента. При этом структура кожи и особенности регенерации могут оказать влияние на потерю яркости пигмента в некоторых участках кожи раньше, чем в других.
7. Предупрежден(а), что интенсивность и тон пигмента могут усиливаться и проявляться в течении периода стабилизации пигмента (1-2 месяца). Результат процедуры можно оценить по истечении 1-2 месяцев после введения пигмента.
8. Я проинформирован(-а) и обязуюсь выполнять полученные от специалиста рекомендации по уходу за микропигментированной кожей на время восстановительного периода после процедуры, а также соблюдать меры предосторожности. (P.S. Постуход -зона рисунка протирается Хлоргексидином, нанесенным на ватный диск или влажными салфетками (не содержащими спирта). В случае невыносимой сухости можно использовать обычный вазелин, нанося МИНИМАЛЬНОЕ количество (только чтобы снять дискомфорт). Осведомлен(-а) о том, что ни в коем случае не следует делать жирные компрессы, накладывать большое количество вазелина – это дает так называемый парниковый эффект и верхний слой эпидермиса вместе с пигментом просто отслаивается. И после легкого размягчения опять промывать Хлоргексидином. На веках мыть и мазать кремом можно намного реже, чем на бровях и губах.)
9. Согласен(-на) не подвергать кожу воздействию прямых солнечных лучей, не посещать солярий, баню, сауну, бассейн, не купаться в естественных водоёмах. Не подвергать зону выполнения микропигментации косметическим процедурам, пиллингам, микродермабразии, распариванию, воздействию ретиноидов, отбеливающих, осветляющих, стимулирующих регенерацию кожи и иных средств интенсивного воздействия на кожу в течении 30 дней после процедуры. Предупрежден(-а) о том, что после процедуры запрещено тереть зону проведения Нано-напыления NANO-STYLE Professional® и самостоятельно удалять корочки.
10. Предупрежден(-а) о возможных рисках после проведения процедуры: возникновение стойкой гиперемии, отёка, шелушения после процедуры; возникновение аллергической реакции на медицинские средства, применяемые во время процедуры или во время реабилитационного периода.
11. Я проконсультирован(-а) специалистом об особенностях течения восстановительного периода и предупреждена о появлении покраснения кожи, отеков, в редких случаях гематом, в зоне выполнения процедур.
12. На предварительной консультации специалист обсудил со мной все вопросы, касающиеся использования пигментов и вспомогательных средств и разъяснил противопоказания к проведению процедуры. Кроме того, я сообщил(-а) обо всех случаях аллергической и неадекватной реакции на косметические и другие средства. Ознакомлена с перечнем противопоказаний, которые исключат возможность проведения процедуры перманентного макияжа:
12.1 Абсолютные противопоказания:
1. Декомпенсированные формы сахарного диабета;
2. Тяжлые заболевания внутренних органов, печеночная и почечная недостаточность;
3. Любые хронические болезни в период обострения;
4. Склонность кожи к образованию келоидных рубцов;
5. Прогрессирующая стадия псориаза, псориатические высыпания на лице,
6. Тяжелые иммунодефицитные состояния, ВИЧ;
7. Гемофилия и другие заболевания, сопровождающиеся снижением свертываемости крови;
8. Эпилепсия, повышенная судорожная готовность;
9. Тяжелые психические расстройства;
10. Алкогольное и/или наркотическое опьянение;
11. Аллергические болезни;
12. Онкологические заболевания;
13. Аутоиммунные болезни.
12.2 Относительные противопоказания:
1. Плохое самочувствие любого происхождения, ОРВИ и даже насморок без температуры;
2. Воспалительные процессы на коже;
3. Лечение сильнодействующими лекарствами (антибиотиками, кортикостероидами и др.);
4. Доброкачественные новообразования кожи в зоне воздействия;
5. Гипертония;
6. Герпес в острой стадии;
7. Конъюнктивит;
8. Беременность;
9. Стресс (процедура может быть болезненней).
13. Я подтверждаю, что при мне раскрыли и употребили в процедуре одноразовые расходные материалы: перчатки, емкости для пигментов, а также использовались дезинфицирующие средства отдельно для аппарата и для кожного покрова.
14. Я согласна выполнить процедуру Нано-напыления NANO-STYLE Professional® в качестве (нужное подчеркнуть): модели (процедуру выполняет начинающий специалист) / клиента (специалистом со стажем свыше 1 года).
Подпись клиента ______________________ «____» ________________ 201__ г.