(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
дисциплина «Сестринское дело »
Преддипломная стажировка
3 курс
Выполнил студентка 4 группы
Васильчук Анастасия
Базапрактики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
г. Евпатория 2020 г.
Дата и время поступления: 27.04.2020 г., 22:30
Дата и время выписки:
Отделение: анестезиология и реанимация
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: I Резус-принадлежность Rh +
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) нет
ФИО: Карцюк Петро Николаевич
Пол: мужской возраст: 37 лет
Постоянное место жительства: г. Евпатория, ул. Больничная 7, д. 9
Место работы (учебы), профессия или должность: сантехник
Кем направлен больной: скорой медицинской помощью
Врачебный диагноз:
основной: уремическая кома
осложнения основного:
сопутствующий:
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
Наначало курации было выявлено: головная боль, сонливость, помрачения сознания, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, тошнота, рвота
На окончание курации: отсутствуют
Основные
Дополнительные
Основные
Дополнительные
|
|
Анамнез болезни:
Когда и как заболел: заболел 27.04.2020. Находясь дома почувствовал себя плохо
Как развивалось заболевание: Появилась головная боль, сонливость, ухудшилось зрение, появился зуд, были приступы тошноты и рвоты
проведенные исследования и их результаты:
1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)
2. ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)
3. БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л, креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше 150 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, осмолярность плазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочи ниже 500 мосм/л
4. УЗИ органов забрюшинного пространства: почки уменьшены в размерах, плотные
проведенное лечение и его эффективность:
1. Уменьшение интоксикации: промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы
2. Коррекция водно-электролитных нарушений: в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлористого натрия (до 2-3 л), при наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости уменьшается, назначается лазикс 40-200 мг и более; для коррекции ацидоза - в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбоната натрия, при гиперкалиемии – в/в капельно 30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 40-80 ЕД инсулина
3. Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-ра пентамина в 100-150 физиологического раствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазола в/в струйно (сернокислая магнезия при уремической коме противопоказана из-за высокого уровня сульфатов в крови)
4. Симптоматическая терапия: при судорожном синдроме – седуксен/ реланиум / диазепам в/м, в случае развития фибринозного перикардита – преднизолон 20-30 мг/сут внутрь
Анамнез жизни:
Семейный:
Бытовые условия:
Особенности питания:
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
|
|
Наследственность: не отягощена
Профессиональный (профессиональная вредность) присутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы: ветряная оспа, ОРВИ, операций не было
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики у больного нет.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было
Акушерско-гинекологический анамнез: Ребенок от III беременности. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, рост – 50см. Закричал сразу. Пуповина отпала на 2 сутки.
Выписан из роддома на 3 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание. Рос и развивался согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставал.
Объективное обследование
На начало курации: общее состояние средней тяжелое, возбужден.
На окончание курации на фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось, лечение переносит хорошо, курс терапии продолжать по плану.
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
|
|
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность
Положение
активное
пассивное
вынужденное
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост: 170
Вес: 65
Состояние кожи и слизистых
Цвет:
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность присутствует
Влажность отсутствует
Тургор- снижен
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные,
безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
Дыхание – ритм, глубина: дыхание вначале глубокое, шумное (Куссмауля), затем поверхностное, неправильное (вплоть до дыхания Чейна-Стокса)
Кашель (характер) отсутствует
Мокрота (характер, количество, примеси) отсутствует
Одышка, удушье (характер)
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
Другие симптомы
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота
ЧСС
Дефицит пульса
АД 130/90
Левая рука 130/90
Правая рука 129/89
Отеки, локализация: лицо
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено
Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)
Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)
Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской
Женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: Развит умеренно, распределен равномерно.
Конфигурация шеи, зоб: Нормально расположена шея относительно строения тела
Глазные симптомы – экзофтальм
Другие симптомы
Цвет кожи бледная с желтоватым оттенком
Стрии ------
Акромегалия -------------
Гирсутизм -----------
Гинекомастия-------------
Пастозность: отек лица
Мимика: --------------
Нервная система
Сон, длительность
Нормальный
Беспокойный
Бессонница
Походка
Норма
Изменена (как)
Тремор
Есть нет
Симметричность лица
Парезы, параличи (локализация)
Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические
Нормальные
Патологические
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)