КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ №
Очага инфекционного заболевания
I. СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
9. Фамилия, имя, отчество............................................................................................................................................................................ муж. (1), жен. (2).......................................................................................................................................................................................................................... 10. Дата рождения...........................................................................................................................................................................................................
11. Домашний адрес: город (1), село (2), населенный пункт.......................................................... ул............................................................................................................................................................................ дом №........................................................................................................................................................................... корп. №........................................................ кв. №.......................................................................................................................................................................
12. Место работы, учебы, № дет. учреждения................................................................... 13. Род занятий........................................................... 14. Дата последнего посещения.............................................................................................
15. Лечебное учреждение по месту жительства................................................................ 16. Сообщение о больном получено (дата, час); устное (телефон).........................................................................................................................
17. Кем направлено (учреждение)........................................................................................................................................................................................................................................................ письменное........................................................................................................................................................................................................................................................
18. Диагноз по экстренному извещению....................................................................................................................................................... первичный диагноз....................................................................................................................................................................................................................
19. Основные симптомы в первые дни болезни..............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
20. Больной (б-н) выявлен при: профобследовании (1), обследование по эпид. показ. (2), обращение за медпомощью (3). 21. Дата и час начало эпидобло............................................................................................................................................................................................................
| 22. Дата заболевания | 23. Дата обращения | 24. Дата установления диагноза, по поводу которого послано экстренное извещение | 25. Дата госпитализации | 26. Дата установления окончательного диагноза | 27. Дата появления сыпи, желтухи или других характерных признаков данного заболевания |
28. Место госпитализации, транспорт...............................................................................................................................................................................
29. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)
29а. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), позднее: обращение (4), диагностика (5), отказ (6)
30. Лабораторные исследования: проводились (1), не проводились (2). Дата бакобследования.................. результат....................................................................................................................................................................................................... Дата др. исслед........................................................................................................................................................................................................ результат........................
| 31. Диагноз подтвержден: | Только клинически (1) | Бактериологически (2) | Микроскопически (3) | Серологически (4) | Биохимически (5) | Др. методами (6) |
32. Данные об иммунизации (или отсутствии прививок), имевших нарушение в ее проведении:
| Вакцинация | Ревакцинация | Больной привит | ||||||||||||||
| Дата | Доза | Препарат | Серия | Дата | Доза | Препарат | Серия | нет сведений (1) | по схеме (2) | с нарушением интервалов между прививками (3) | с нарушением сроков после прививки против других инфекц. (4) | с нарушением сроков после перенесенного заболевания (5) | с другими нарушениями схемы прививок (6) | по медпоказаниям (7) | из-за отказа (8) | по другим причинам (9) |
32а. Данные о последней иммунизации: плановой (1), по эпидпоказаниям (2); Дата........................................... Доза........................................................................................................................................................................................................... Препарат........................................................................................................................................................................................................... Серия...........................
33. Переболел в прошлом данным (или сходным с ним) заболеванием: со слов, документов, когда..............................................................
34. Ориентировочные сроки заражения: с...................................................................... по..........................................................................................
35. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
| Нахождение в другом населенном пункте | Посещение родственников, знакомых | Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы | |
| Нахождение в стационаре | Пребывание о пионерском лагере, на даче | Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.) | |
| Общение с животными, птицами | Отсутствие холодной, горячей воды | Аварии на водопроводе, канализации | |
| Переливание крови, плазмы, медицинские манипуляции (какие) | |||
| Адрес, место | Период времени, дата | ||
| Эпиданамнез | |||
36. Лица, которые могли явиться источником заражения: больные или подозрительные на эту инфекцию - реконвалесценты,
носители инфекции, доноры:
| Фамилия, имя, отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результаты обследования |
37. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения описываются о наиболее вероятных факторах)
| Наименование продукта, вид водоисточника | Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц |
37а. Памятка-схема поиска факторов передачи кишечных инфекций:
| ВОДА водопроводная, колодезная: общ. пользования, частн, пользован., бачк. и из др. емкост. привозная открытых водоемов: в зоне отдыха в других местах сточная канализационная соки, напитки | МЯСНЫЕ ИЗДЕЛИЯ колбасы: вареные субпродуктовые, домашние, сырокопчёные изд., зельц, студень РЫБНЫЕ вареные, копченые | |
| фляжное молоко, бутылочн., в тетрапак., в финпак. частного сектора, сливки, сметана фляжная, сметана фасован., масло | кефир и др. кисломолочные продукты сыры твердые сыры др. производства творожные сырки творог развесной творог фасованный мороженое детские молочные смеси | |
| ягоды | завозные | местные |
| овощи | ||
| фрукты |
III. МЕРОПРИЯТИЯ
50. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях. Специфическая и другие виды профилактики данных
| Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сведения об иммунности | Характер ограничительных мер | Кому об этом сообщено, дата | Лабораторн. обследов. | |
| Дата | Результат | |||||||
IIа. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
38. Жилищные условия, отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире 3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие........................................................................................................................................................................................................
39. Плотность заселения:..................... человек в........................ комнатах площадью.................................................... кв. метров
40. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный, природная вода) открытый водоем. Качество воды (со слов)..............................
Регулярность подачи....................................................
41. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом..........................................................
42. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом............................................................................
43. Санитарное содержание: квартиры............................................................................ территории................................................................................................................................................. туалета...........................................................................
44. Наличие педикулеза............................................................................................ других насекомых..................................................................................................................................... грызунов...........................................................................................
45. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания...........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Б. ПО МЕСТУ РАБОТЫ, УЧЕБЫ, ВОСПИТАНИЯ, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ
46. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в котором находился больной..................
47. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в плотности размещения.......................................
изолированности...................................................... водообеспечении......................................................................................... канализовании.....................................................................................................
санитарном содержании........................................ хранении пищевой продукции......................................................................................... приготовления пищи...........................................................................................
48. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих): проводилось (1), не проводилось (2)......
| Дата | Наименование объекта, вид членистоногого животного | Материал | Число проб | Вид исследования | Результат |
ПО ЛИКВИДАЦИИ ОЧАГА
лиц (по месту жительства) 51. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
| Профилактике последовательных заболеваний | Результат наблюдения | Наименование коллектива | Число обращавшихся лиц | Подлежало специфической профилактике | получили спец. проф. препарат | Обследов. лабораторно | ||||||
| дата | препарат | доза | серия | дата | число лиц | |||||||
| Выявлено | ||||||||||||
| больных | бакт.-нос |
| 52. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах: | 53. Проведение прочих мероприятии по прекращению действий источника, путей, факторов передачи инфекции. Меры организационного характера. Кому и когда сообщено о больном..................................................................... Уничтожение животных, сырья и др. предметов........................................... Хлорирование воды (где, когда).......................................................................... Направление предписания................................................................................... Разбор с медработниками..................................................................................... Санитарно-просветительная работа................................................................ Прочие......................................................................................................................... | ||||
| Мероприятия | вид, препарат | Время проведения | Исполнители | Контроль исполнения (включая лабораторный) и результат | |
| по месту жительства | по месту работы | ||||
| Карантин Изоляция Текущая дезинфекция Заключит дезинфекция Дезинсекция |