Личная гигиена, способность переодеваться




СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ РЕБЕНКА СТАРШЕГО ВОЗРАСТА (учебная)

Отделение_________________________________________________________

№ палаты__________________________________________________________

Ф.И.О. пациента__(Имя отчество полностью, фамилия – первая буква)_____

Пол_______________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Возраст____________________________________________________________

Домашний адрес (указываете только район проживания – Ягры, новый город, старый город, квартала) _____________________________________________

Организован: нет, да: посещает_______________________________________

Сведения о родителях (ближайших родственниках): Ф.И.О. (Имя отчество полностью, фамилия – первая буква), возраст, место работы, должность____

__________________________________________________________________

Дата поступления___________________________________________________

Дата выписки______________________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Врачебный диагноз__________________________________________________

Аллергия: нет, да, - на лекарства______________________________________

- на пищу__________________________________________

- другие факторы

Характер аллергической реакции______________________________________

Дата операции______________________________________________________

Вид оперативного вмешательства_____________________________________

Вид анестезии__(для хирургии, травматологии) _______________________

 

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ЖАЛОБЫ:

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (развития)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:


СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

1.Дыхание:

Насморк: да, нет

Носовое дыхание: свободное, затруднено.

Выделения из носа: нет, есть, характер выделений (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, корочки).

Кашель: да, нет (сухой, надсадный, с выделением мокроты)

Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная

Отхождение мокроты: легко, затруднено

Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: да, нет

Одышка: да, нет, при физической нагрузке, в покое, инспираторная, экспираторная, смешанная

Приступы удушья: нет, да, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ

Число дыхательных движений________________________в 1 минуту

Аускультация легких: хрипы отсутствуют, определяются (если не сами выслушиваете – указываете, что по данным истории болезни)

Пульс: частота_______в минуту, ритмичный, неритмичный, напряжен, не напряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения.

Требуется положение с возвышенным изголовьем: да, нет

Курение: активное, пассивное, количество сигарет в день_________________

Головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое)

Боли в груди: да, нет (постоянные, приступообразные, связанные с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация)

Боли (першение) в горле: да, нет

Боли в области придаточных пазух носа: да, нет

 

Питание и употребление жидкости.

Питание: - диета (стол №): соблюдает, не соблюдает

- режим питания: соблюдает, не соблюдает

Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью ложки, из поильника, через зонд, парентерально

Жевание: нарушено, не нарушено

Глотание: нарушено, не нарушено

Боли в животе, связанные с приемом пищи: нет, да

- локализация

- вид приема пищи, вызывающий боли

- время появления болей (колющие, режущие, схваткообразные, ноющие, тупые)

- что успокаивает боли

Изжога, икота, отрыжка, тошнота: да, нет

Рвота: да, нет, характер рвотных масс_________________________________,

время появления (до еды, во время приема пищи, после еды),

частота:__________________________раз в сутки

Сухость во рту: да, нет

Жажда: да, нет, количество_______________литров в сутки

Потребность в поваренной соли:_____________ г/сутки, не ограничена

Употребление алкоголя: да, нет

Масса тела___________________________________кг (коридор №)

Рост_________________________________________см (коридор №)

Окружность головы____________________________см (коридор №)

Окружность груди_____________________________ см (коридор №)

Заключение по физическому развитию: (уровень, гармоничность)

__________________________________________________________________

Дефицит массы: нет да

Избыток массы: нет, да

Физиологические отправления

Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет

Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днем, ночью, болезненное, задержка (_____________), недержание днем, ночью (_________), постоянный катетер

Цвет мочи______________

Суточный диурез ______мл

Отеки: да, нет, локализация

Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, локализация боли

______________________________________________

Метеоризм: да, нет

Характер стула: цвет________________________________________________

консистенция________________________________________

патологические примеси: да, нет, какие__________________

частота________________раз в день,

самостоятельная, с пособиями, болезненная дефекация

недержание кала______________________________________

хронические запоры___________________________________

Требуется: прием слабительных средств, газоотводная трубка, клизма

Двигательная активность

Режим: общий, постельный, строгий постельный

Двигательная активность: соответствует потребностям, достаточная, чрезмерная

Движения: в полном объеме, ограничены, невозможны

Передвижение: самостоятельное, с помощью других лиц, трости, костылей, кресла-каталки, каталки, невозможно

Положение: активное, пассивное, вынужденное

Способность сохранять: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп)

Требуется переворачивать в постели, как часто__________________________

Сон, отдых

Сон: достаточный, недостаточный, прерывистый, спокойный, сонливость днем, бессонница ночью

Требования к постели: возвышен головной конец, частая смена белья, клеенка

Режим дня: соблюдает, не соблюдает

Прогулки_______________________часов в день

Наличие болей: да, нет

Требуется введение обезболивающих: да, нет, наркотических, ненаркотических

Личная гигиена, способность переодеваться

Осуществляет самостоятельно, требуется помощь

Имеет одежду, соответствующую росту, сезону: да, нет

Наличие педикулеза: да, нет

Сан. обработка: проведена, не проведена

Заботится о внешнем виде: да, нет

Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное,

неудовлетворительное, налет,

изъязвления, кариес зубов,

неприятный запах изо рта

Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное,

неудовлетворительное

Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное,

неудовлетворительное

Смена нательного и постельного белья: регулярно, нерегулярно

Пролежни: нет, да

Риск развития пролежней по шкале Нортон______________баллов

Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-07-29 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: