Методические рекомендации к практическим занятиям 2 глава




2.Топография локтевой области и локтевого сустава. Медиальная и латеральная локтевые борозды.

3. Топография передней области предплечья. Борозды, со­судисто-нервные пучки.

4. Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова. Его практи­ческое значение.

5. Топография задней области предплечья.

 

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Под руководством преподавателя студенты на трупе препа­рируют плечо, локтевую область и предплечье.

Область плеча.

Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалища для мышц (особенно хорошо выражено влагалище двуглавой мышцы) и сосудисто-нервных пучков. От апоневроза вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки - septum intermusculare laterale и mediale.

Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа

Проекционная линия плечевой артерии соединяет границу между передней и средней третью ширины подмышечной впадины с серединой локтевого сгиба.

В передней области плеча над собственной фасцией проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: лучевая подкожная вена (v. cephalica) - по наружной стороне плеча, кнаружи от двуглавой мышцы, соответственно sulcus bicipitalis lateralis и локтевая подкожная вена (v. basilica) - по внутренней, несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis.

Под собственной фасцией плеча, характеристика которой уже дана выше, располагаются мышцы и основной сосудисто-нервный пучок конечности.

По обе стороны двуглавой мышцы располагаются борозды - sulcus bicipitalis lateralis и medialis. Практически более важна внутренняя борозда, по которой проходит основной сосудисто-нервный пучок.

В борозде проходят vasa brachialia и n. medianus, окруженные фасциальным влагалищем, образованным за счет задней стенки влагалища двуглавой мышцы. В верхних двух третях плеча сосуды и нерв прикрыты внутренним краем двуглавой мышцы, а в нижней трети проходят кнутри от него. Положение срединного нерва относительно плечевой артерии на разных уровнях различно: в верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - перекрещивает спереди артерию, в нижней трети нерв проходит кнутри от артерии.

Несколько кнутри от основного сосудисто-нервного пучка в верхних двух третях плеча проходят (в особом фасциалъном канале) v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis.

Кзади и кнутри от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит n. ulnaris. Затем локтевой нерв покидает артерию, прободая примерно на уровне середины плеча внутреннюю межмышечную перегородку и направляясь вместе с a. collateralis ulnaris superior, отходящей от плечевой артерии, на заднюю поверхность плеча. Здесь этот пучок располагается в ложе трехглавой мышцы.

Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus. На границе с подмышечной областью нерв прободает клюво-плечевую мышцу; в области плеча он снабжает все три сгибательные мышцы, а на границе с локтевой областью он прободает собственную фасцию и становится далее кожным нервом.

Задняя область плеча

Собственная фасция и обе перегородки образуют вместе с костью заднее костно-фиброзное влагалище. Под собственной фасцией располагается выполняющая это влагалище трехглавая мышца. Глубже трехглавой мышцы проходит сосудисто-нервный пучок задней плечевой области, который составляют n. radialis и a. profunda brahii (из плечевой артерии) с двумя одноименными венами.

N. radialis лежит сначала позади a. axillaris, а затем проходит между длинной и внутренней головкой трехглавой мышцы и вступает в винтообразный формы канал, canalis humeromuscularis, который образуют плечевая кость и m. triceps. Обогнув кость, нерв появляется на наружной стороне плеча, где прободает наружную межмышечную перегородку и ложится (уже на границе с локтевой областью) между m. brachialis и m. brachioradialis здесь его сопровождает - a. collateralis radialis.

Локтевая область

В подкожной клетчатке и на собственной фасции лежат поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), снутри - v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, которые могут быть выражены различно.

Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - lacertus fibrosus. Волокна последнего вплетаются в собственную фасцию и тянутся в медиальном направлении то время как основное сухожилие двуглавой мышцы идет латерально, к бугристости лучевой кости. Под собственной фасцией лежат мышцы, причем наружную группу образуют mm. brachioradialis и supinator, внутреннюю, идя снаружи внутрь, - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris и лежащий позади них m. flexor digitorum sublimis.

Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и конечными мышечными пучками (иногда и сухожилием) плечевой мышцы.

Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: наружный и внутренний. Наружный составляют n. radialis и a. collateralis radialis. Лучевой нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между m. brachialis и m. brachioradialis; на уровне локтевого сустава он проходит вблизи капсулы сустава между m. brachioradialis и m. supinator и здесь делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Первая направляется далее в sulcus radialis, оттуда на тыл кисти, вторая - вблизи головки лучевой кости прободает супинатор, проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частью этой мышцы (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья.

Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце располагается другой сосудисто-нервный пучок: a. brachialis с двумя венами и n. medianus. Нерв проходит здесь на расстоянии 0,5-1 см кнутри от артерии. Деление плечевой артерии на лучевую и локтевую происходит тотчас под lacertus fibrosus. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, а локтевая - между поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой артерии - a. interossea communis, вскоре делящаяся на a. interossea dorsalis и а. interossea volaris, и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collaterales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.

Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.

Задняя локтевая область

Кожа толще, чем спереди, а ее подвижность объясняет подкожная слизистая сумка - bursa subcutanea olecrani.

Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы и супинатора лежат разгибатели, начинающиеся от наружного надмыщелка, - mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и anconaeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под которым располагается слизистая сумка - bursa subtendinea olecrani.

С внутренней стороны, между внутренним надмыщелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв. Он направляется на предплечье, проходя между двумя головками локтевого сгибателя кисти.

Локтевой сустав.

Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и локтевой) так, что лучевая и локтевая сочленяются друг с другом и с плечевой. Таким образом, получаются три сустава - articulationes humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis - с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются на плечевой кости: спереди - над лучевой и венечной ямкой, сзади - над локтевой ямкой, с боков - к основаниям обоих надмыщелков. На лучевой и локтевой кости сумка прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости, выше ее бугристости. Спереди (в районе венечной ямки плечевой кости) и сзади (в районе локтевой ямки плечевой кости) синовиальная оболочка сустава не доходит до места прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость, образуя направленное книзу выпячивание, известное под названием recessus sacciformis.

Эпифизарные линии плечевой, лучевой и локтевой костей в большей их части лежат в полости сустава.

В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет передний отдел суставной полости от заднего, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии локтевого сустава заключается в том, что задний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, особенно с внутренней стороны, имеет участки, лишенные мышечного покрова и защищенные только общими покровами и собственной фасцией локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка, которые ошибочно принимаются иногда за подкожные скопления гноя.

Область предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа. Различают наружное, заднее и переднее ложе.

В передней области предплечья собственная фасция образует влагалища для мышц и глубоких, подфасциальных, сосудисто-нервных пучков. Она довольно прочно соединяется с лучевой и локтевой костями, вследствие чего образуются две основных группы мышц: сгибатели и пронирующие - на передней поверхности предплечья.

Передняя область предплечья содержит четыре крупных сосудисто-нервных пучка.

На лучевой стороне предплечья сосудисто-нервный пучок представлен лучевыми сосудами и поверхностной ветвью лучевого нерва, при этом нерв расположен латеральней сосудов. Верхней трети предплечья пучок расположен между m. brachioradialis и m. pronator teres, а в нижних двух третях – в лучевой борозде, ограниченной m. brachioradialis и flexor carpi radialis.

На локтевой стороне предплечья, сосудисто-нервный пучок, составляют vasa ulnaria и n. ulnaris. На всем протяжении предплечья локтевые сосуды и нерв лежат на глубоком сгибателе пальцев, под глубоким листком фасции предплечья и лишь на границе с областью запястья локтевой сосудисто-нервный пучок лежит на квадратном пронаторе. Нерв на всем протяжении предплечья лежит медиально от артерии и сопровождающих ее вен. Но в верхней трети предплечья локтевая артерия располагается вдали от локтевого нерва, так как начинается в локтевой ямке и достигает локтевой стороны предплечья, идя косо медиально и книзу и образуя небольшую дугу, выпуклостью обращенную медиально, нерв же переходит на медиальную сторону передней области предплечья из медиального отдела задней локтевой области.

В средней трети предплечья или на границе верхней и средней трети локтевые сосуды подходят к локтевому нерву, и на дальнейшем пути к кисти весь сосудисто-нервный пучок располагается в sulcus ulnaris. Эта борозда находится между m. flexor digitorum sublimis (латерально) и m. flexor carpi ulnaris (медиально), причем сосудисто-нервный пучок располагается под глубоким листком фасции на глубоком сгибателе пальцев, а поверх глубокого листка фасции лежит локтевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок прикрыт латеральным краем мышечного брюшка локтевого сгибателя кисти, а в нижней трети - латеральным краем сухожилия этой мышцы. Таким образом, для обнажения локтевой артерии в нижних двух третях предплечья приходится рассекать и поверхностный, и глубокий листок фасции предплечья, а перед рассечением глубокого листка следует сместить кнутри (медиально) локтевой сгибатель кисти.

Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Один из них лежит ближе к поверхности (n. medianus и vasa mediana), другой - расположен более глубоко (vasa interossea anterior и n. interossus anterior).

N. medianus в сопровождении одноименной артерии, возникающей из передней межкостной, лежит в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (по выходе из промежутка между этими головками нерв перекрещивает локтевую артерию, идя кпереди от нее), в средней трети - между поверхостным и глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети предплечья проходит в sulcus medianus. Эту борозду образуют сухожилия mm. flexor carpi radialis (снаружи) и flexor digitorum sublimis (снутри), а спереди ее прикрывает сухожилие m. palmaris longus; глубже нерва находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

По передней поверхности межкостной перепонки проходит самый глубокий сосудисто-нервный пучок области. Его составляют a. interossea anterior с двумя венами и одноименный нерв.

Клетчаточные пространства передней области предплечья распределяются паравазально, а так же в межмышечных промежутках. Особое практическое значение имеет большое клетчаточное пространство Пирогова, Оно ограничено квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди. Выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. Наиболее поверхностно лежащие отделы его находятся с каждой стороны непосредственно кпереди от лучевой и локтевой костей.

Задняя область предплечья

Собственная фасция задней области предплечья отличается довольно значительной толщиной и прочностью, прочно соединяясь с костями предплечья. Мускулатура располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат

(снаружи кнутри): m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti quinti, m. extensor carpi ulnaris. В глубоком слое лежат: m. supinator (иначе m. supinator brevis), m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius.

Между мышцами первого и второго слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальнымй перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу тыльной и ладонной межкостной артерии сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья (пространство Пирогова).

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья составляет ramus profundus n. radialis и a. interossea posterior с двумя венами. Нерв выходит сюда, прободая m. supinator; артерия проникает через отверстие в межкостной перепонке. Пучок располагается между поверхностным и глубоким слоем мышц.

 

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца появилась при­пухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ва­ша тактика лечения.

Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая ра­на. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?

Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой оста­новить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевя­зать в нижней трети предплечья?

Задача № 4. У больного перелом лучевой и локтевой костей. Какой нерв может быть поврежден при переломе или вовлечен в костную мозоль при сращении отломков?

Задача № 5. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного бы­ли сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно толь­ко вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной сто­роны ладони?

Задача № 6. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?

 

XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи

1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти воз­можно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство пред­плечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сде­лать разрез длиной 8-10 см на ладонной по­верхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой сторо­ны создают контрапертуру.

2. Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.

3. Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.

4. При переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов.

5. Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.

6. У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища 1 и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.

2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.

3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.

4. Б. В. Усольцев. «Хирургия заболеваний и повреждений кистей». М., 1986 г.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4

I. ТЕМА

Топографическая анатомия запястья и кисти. Фасции, мышцы, синовиальные влагалища Фасциальные ложа кисти. Сосуды и нервы кисти. Область тыла кисти.

 

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Область кисти является одной из наиболее травмоопасных областей тела и, соответственно, послед­ствия перенесенных травм составляют большой процент нетрудо­способности людей, занимающихся ручным трудом. Сложность строения кисти и частые гнойные заболевания требуют точных знаний топографии для рационального хирургического лечения.

 

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить топографическую анатомию запястья и кисти применительно к повреждениям тканей, обработке ран, нагноительным процессам, обнажениям сосудов и нервов, операциям на кисти и пальцах.

 

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;

2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.

Студенты будут знать:

1. Синтопию сосудисто-нервных образований и синовиальных влагалищ сухожилий в области кисти;

2. Симптомы поражения нервов и сухожилий на кисти.

Студенты будут уметь:

1. Показать на скелете, муляже, трупе костные ориентиры кисти;

2. Показать на трупе проекционные линии сосудов и нер­вов;

3. Показать на препарате мышечные группы, мышцы-ори­ентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков;

4. Показать мышцы, сухожилия, сухо­жильные влагалища, поверхностную ладонную дугу;

5. Обнажить поверхностную ладонную дугу.

 

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

1-й час занятия.

1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

3. Препарирование запястья и тыльной поверхности кисти - 30 мин;

Самостоятельная работа студентов под контролем препода­вателя.

2-й час занятия.

4. Препарирование ладонной поверхности кисти - 20 мин.;

5. Обнажение поверхности ладонной дуги - 10 мин.;

6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

7. Заключение преподавателя - 5 мин.

 

VI. Оснащение занятия

1. Труп для препарирования кисти.

2. Труп для обнажения сосудов и нервов.

3. Хирургический инструментарий.

4. Таблицы по теме.

5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.

 

VII. Исходный уровень знаний

1. Длинные ветви плечевого сплетения;

2. Анатомия костей запястья, пястья, фаланг пальцев;

3 Лучезапястный канал, мышцы кисти;

4. Артерии и нервы кисти.

 

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Топография области запястья. Каналы: запястный, запястнолучевой, запястнолоктевой.

2. Топографическая анатомия ладони. Хирургическая ана­томия клетчаточных пространств и синовиальных влагалищ кисти.

3. Топографическая анатомия синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев.

4. Как образованы поверхностная и глубокая ладонные дуги?

 

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Под руководством преподавателя студенты на трупе препа­рируют запястье, кисть и пальцы.

Студенты разбирают внешние ориентиры, границы и по­слойную топографию ладонной поверхнос­ти кисти. Подчеркивают толщину, плотность и малую подвиж­ность кожи ладонной поверхности. В отличие от тыла здесь нельзя взять кожу в складку. Здесь нет сальных желез и воло­сяного покрова, имеется большое количество потовых желез. Поверхностная фасция представлена фиброзными волокнами, уплотняющими подкожную клетчатку, вследствие чего образуются ячей­ки, которые обуславливают ограниченность воспалительного процесса в клетчатке, а собственная фасция в ладонной впадине - ладонным апоневрозом. От ладонного апоневроза вглубь идут фасциальные листки, которые образуют фасциальные ложа, за­ключающие мышцы. Различают два боковых латеральное - соответственно возвышение первого пальца (thenar) и медиаль­ное - соответственно возвышение пятого пальца (hypothenar), а так же одно среднее, соответствующее ладонной впадине. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженное синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы, поверхностную ладонную артери­альную дугу, ветви срединного и локтевого нервов. Под сухожи­лием глубокого сгибателя пальцев расположена ладонная арте­риальная дуга, лежащая на межкостных мышцах. По­верхностная дуга лежит дистальнее, то есть ближе к пальцам, глубокая - проксимальнее. При ранении поверхностной дуги и невозможности остановить кровотечение в ране перевязывают локтевую артерию. При ранении глубокой дуги - лучевую ар­терию.

Обращают внимание на важные в клиническом отношении связи наружного и среднего фасциальных пространств по ка­налам червеобразных мышц с тыльной поверхностью II, III, IV, V пальцев, а по запястному каналу - с пространством Пирого­ва. Изучают сухожильные влагалища каждого пальца отдельно применительно к сухожильным панарициям. На тыльной по­верхности кисти кожа тонкая, берется в складку, подкожная клетчатка рыхлая, что способствует быстрому и значительному отеку.

 

 

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца появилась при­пухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ва­ша тактика лечения.

Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая ра­на. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?

Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой оста­новить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевя­зать в нижней трети предплечья?

Задача № 4. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного бы­ли сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно толь­ко вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной сто­роны ладони?

Задача № 5. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?

 

XI Эталоны ответов на ситуационные задачи

1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти воз­можно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство пред­плечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сде­лать разрез длиной 8-10 см на ладонной по­верхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой сторо­ны создают контрапертуру.

2. Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.

3. Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.

4. Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.

5. У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.

2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.

3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.

4. Б. В. Усольцев. «Хирургия заболеваний и повреждений кистей». М., 1986 г.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 5

I. ТЕМА

Топографическая анатомия ягодичной области и бедра. Бедренный треугольник. Приводящий канал. Доступы к бедренной артерии на различных уровнях. Доступы к седалищному нерву.

 

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

При травматических повреждениях нижней конечности, а также при проведении оперативных вмешательств в ягодичной области и бедра необходимы знания хирургической анатомии вышеперечисленных областей. Диагностика лечения воспалительных заболеваний нижней конечности тре­буют знаний клетчаточных пространств, путей распространения гнойников, связи их с другими клетчаточными пространствами, обоснования разрезов для вскрытия гнойников.

 

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1. Изучить и уметь ориентироваться в топографо-анатомических соотношениях анатомических образований ягодичной облас­ти и бедра.

2. Уметь использовать знания хирургической анатомии для формирования клинического мышления при обосновании:

а) диагностики повреждений и заболеваний сосудисто-нерв­ных образований изучаемых областей (седалищный нерв, ягодичные артерии, большая подкожная вена ноги, бедренные артерия и вена, бедренный нерв, запирательные сосуды и нерв);

б) возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей (коллатераль­ное кровообращение);

в) оперативных доступов к сосудам и нервам бедра;

г) разрезов для вскрытия флегмон.

 

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;

2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.

Студенты будут знать:

1. Симптомы повреждений и заболеваний сосудисто-нерв­ных образований изучаемых областей;

2. Возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей.

Студенты будут уметь:

1. Отпрепарировать анатомические образования изучаемых областей;

2. Провести доступ к бедренным сосудам на различных уровнях;

3. Сориентировать разрез применительно к вскрытию флегмоны ягодичной области и задней области бедра.

 

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

1-й час занятия.

1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

Самостоятельная работа студентов под контролем препода­вателя;

3. Препаровка областей: ягодичной области и бедра - 30 мин.;

2-й час занятия.

4. Обнажение бедренной артерии в бедренном треуголь­нике и приводящем канале - 30 мин.;

5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-19 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: