2.Топография локтевой области и локтевого сустава. Медиальная и латеральная локтевые борозды.
3. Топография передней области предплечья. Борозды, сосудисто-нервные пучки.
4. Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова. Его практическое значение.
5. Топография задней области предплечья.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под руководством преподавателя студенты на трупе препарируют плечо, локтевую область и предплечье.
Область плеча.
Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалища для мышц (особенно хорошо выражено влагалище двуглавой мышцы) и сосудисто-нервных пучков. От апоневроза вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки - septum intermusculare laterale и mediale.
Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа
Проекционная линия плечевой артерии соединяет границу между передней и средней третью ширины подмышечной впадины с серединой локтевого сгиба.
В передней области плеча над собственной фасцией проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: лучевая подкожная вена (v. cephalica) - по наружной стороне плеча, кнаружи от двуглавой мышцы, соответственно sulcus bicipitalis lateralis и локтевая подкожная вена (v. basilica) - по внутренней, несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis.
Под собственной фасцией плеча, характеристика которой уже дана выше, располагаются мышцы и основной сосудисто-нервный пучок конечности.
По обе стороны двуглавой мышцы располагаются борозды - sulcus bicipitalis lateralis и medialis. Практически более важна внутренняя борозда, по которой проходит основной сосудисто-нервный пучок.
В борозде проходят vasa brachialia и n. medianus, окруженные фасциальным влагалищем, образованным за счет задней стенки влагалища двуглавой мышцы. В верхних двух третях плеча сосуды и нерв прикрыты внутренним краем двуглавой мышцы, а в нижней трети проходят кнутри от него. Положение срединного нерва относительно плечевой артерии на разных уровнях различно: в верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от артерии, в средней - перекрещивает спереди артерию, в нижней трети нерв проходит кнутри от артерии.
Несколько кнутри от основного сосудисто-нервного пучка в верхних двух третях плеча проходят (в особом фасциалъном канале) v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis.
Кзади и кнутри от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит n. ulnaris. Затем локтевой нерв покидает артерию, прободая примерно на уровне середины плеча внутреннюю межмышечную перегородку и направляясь вместе с a. collateralis ulnaris superior, отходящей от плечевой артерии, на заднюю поверхность плеча. Здесь этот пучок располагается в ложе трехглавой мышцы.
Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus. На границе с подмышечной областью нерв прободает клюво-плечевую мышцу; в области плеча он снабжает все три сгибательные мышцы, а на границе с локтевой областью он прободает собственную фасцию и становится далее кожным нервом.
Задняя область плеча
Собственная фасция и обе перегородки образуют вместе с костью заднее костно-фиброзное влагалище. Под собственной фасцией располагается выполняющая это влагалище трехглавая мышца. Глубже трехглавой мышцы проходит сосудисто-нервный пучок задней плечевой области, который составляют n. radialis и a. profunda brahii (из плечевой артерии) с двумя одноименными венами.
N. radialis лежит сначала позади a. axillaris, а затем проходит между длинной и внутренней головкой трехглавой мышцы и вступает в винтообразный формы канал, canalis humeromuscularis, который образуют плечевая кость и m. triceps. Обогнув кость, нерв появляется на наружной стороне плеча, где прободает наружную межмышечную перегородку и ложится (уже на границе с локтевой областью) между m. brachialis и m. brachioradialis здесь его сопровождает - a. collateralis radialis.
Локтевая область
В подкожной клетчатке и на собственной фасции лежат поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), снутри - v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, которые могут быть выражены различно.
Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - lacertus fibrosus. Волокна последнего вплетаются в собственную фасцию и тянутся в медиальном направлении то время как основное сухожилие двуглавой мышцы идет латерально, к бугристости лучевой кости. Под собственной фасцией лежат мышцы, причем наружную группу образуют mm. brachioradialis и supinator, внутреннюю, идя снаружи внутрь, - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris и лежащий позади них m. flexor digitorum sublimis.
Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и конечными мышечными пучками (иногда и сухожилием) плечевой мышцы.
Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: наружный и внутренний. Наружный составляют n. radialis и a. collateralis radialis. Лучевой нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между m. brachialis и m. brachioradialis; на уровне локтевого сустава он проходит вблизи капсулы сустава между m. brachioradialis и m. supinator и здесь делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Первая направляется далее в sulcus radialis, оттуда на тыл кисти, вторая - вблизи головки лучевой кости прободает супинатор, проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частью этой мышцы (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья.
Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце располагается другой сосудисто-нервный пучок: a. brachialis с двумя венами и n. medianus. Нерв проходит здесь на расстоянии 0,5-1 см кнутри от артерии. Деление плечевой артерии на лучевую и локтевую происходит тотчас под lacertus fibrosus. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, а локтевая - между поверхностными и глубокими сгибателями.
В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой артерии - a. interossea communis, вскоре делящаяся на a. interossea dorsalis и а. interossea volaris, и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collaterales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.
Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.
Задняя локтевая область
Кожа толще, чем спереди, а ее подвижность объясняет подкожная слизистая сумка - bursa subcutanea olecrani.
Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы и супинатора лежат разгибатели, начинающиеся от наружного надмыщелка, - mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и anconaeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под которым располагается слизистая сумка - bursa subtendinea olecrani.
С внутренней стороны, между внутренним надмыщелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв. Он направляется на предплечье, проходя между двумя головками локтевого сгибателя кисти.
Локтевой сустав.
Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и локтевой) так, что лучевая и локтевая сочленяются друг с другом и с плечевой. Таким образом, получаются три сустава - articulationes humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis - с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются на плечевой кости: спереди - над лучевой и венечной ямкой, сзади - над локтевой ямкой, с боков - к основаниям обоих надмыщелков. На лучевой и локтевой кости сумка прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости, выше ее бугристости. Спереди (в районе венечной ямки плечевой кости) и сзади (в районе локтевой ямки плечевой кости) синовиальная оболочка сустава не доходит до места прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость, образуя направленное книзу выпячивание, известное под названием recessus sacciformis.
Эпифизарные линии плечевой, лучевой и локтевой костей в большей их части лежат в полости сустава.
В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет передний отдел суставной полости от заднего, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии локтевого сустава заключается в том, что задний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, особенно с внутренней стороны, имеет участки, лишенные мышечного покрова и защищенные только общими покровами и собственной фасцией локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка, которые ошибочно принимаются иногда за подкожные скопления гноя.
Область предплечья.
Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа. Различают наружное, заднее и переднее ложе.
В передней области предплечья собственная фасция образует влагалища для мышц и глубоких, подфасциальных, сосудисто-нервных пучков. Она довольно прочно соединяется с лучевой и локтевой костями, вследствие чего образуются две основных группы мышц: сгибатели и пронирующие - на передней поверхности предплечья.
Передняя область предплечья содержит четыре крупных сосудисто-нервных пучка.
На лучевой стороне предплечья сосудисто-нервный пучок представлен лучевыми сосудами и поверхностной ветвью лучевого нерва, при этом нерв расположен латеральней сосудов. Верхней трети предплечья пучок расположен между m. brachioradialis и m. pronator teres, а в нижних двух третях – в лучевой борозде, ограниченной m. brachioradialis и flexor carpi radialis.
На локтевой стороне предплечья, сосудисто-нервный пучок, составляют vasa ulnaria и n. ulnaris. На всем протяжении предплечья локтевые сосуды и нерв лежат на глубоком сгибателе пальцев, под глубоким листком фасции предплечья и лишь на границе с областью запястья локтевой сосудисто-нервный пучок лежит на квадратном пронаторе. Нерв на всем протяжении предплечья лежит медиально от артерии и сопровождающих ее вен. Но в верхней трети предплечья локтевая артерия располагается вдали от локтевого нерва, так как начинается в локтевой ямке и достигает локтевой стороны предплечья, идя косо медиально и книзу и образуя небольшую дугу, выпуклостью обращенную медиально, нерв же переходит на медиальную сторону передней области предплечья из медиального отдела задней локтевой области.
В средней трети предплечья или на границе верхней и средней трети локтевые сосуды подходят к локтевому нерву, и на дальнейшем пути к кисти весь сосудисто-нервный пучок располагается в sulcus ulnaris. Эта борозда находится между m. flexor digitorum sublimis (латерально) и m. flexor carpi ulnaris (медиально), причем сосудисто-нервный пучок располагается под глубоким листком фасции на глубоком сгибателе пальцев, а поверх глубокого листка фасции лежит локтевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок прикрыт латеральным краем мышечного брюшка локтевого сгибателя кисти, а в нижней трети - латеральным краем сухожилия этой мышцы. Таким образом, для обнажения локтевой артерии в нижних двух третях предплечья приходится рассекать и поверхностный, и глубокий листок фасции предплечья, а перед рассечением глубокого листка следует сместить кнутри (медиально) локтевой сгибатель кисти.
Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Один из них лежит ближе к поверхности (n. medianus и vasa mediana), другой - расположен более глубоко (vasa interossea anterior и n. interossus anterior).
N. medianus в сопровождении одноименной артерии, возникающей из передней межкостной, лежит в верхней трети предплечья между головками круглого пронатора (по выходе из промежутка между этими головками нерв перекрещивает локтевую артерию, идя кпереди от нее), в средней трети - между поверхостным и глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети предплечья проходит в sulcus medianus. Эту борозду образуют сухожилия mm. flexor carpi radialis (снаружи) и flexor digitorum sublimis (снутри), а спереди ее прикрывает сухожилие m. palmaris longus; глубже нерва находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
По передней поверхности межкостной перепонки проходит самый глубокий сосудисто-нервный пучок области. Его составляют a. interossea anterior с двумя венами и одноименный нерв.
Клетчаточные пространства передней области предплечья распределяются паравазально, а так же в межмышечных промежутках. Особое практическое значение имеет большое клетчаточное пространство Пирогова, Оно ограничено квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди. Выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. Наиболее поверхностно лежащие отделы его находятся с каждой стороны непосредственно кпереди от лучевой и локтевой костей.
Задняя область предплечья
Собственная фасция задней области предплечья отличается довольно значительной толщиной и прочностью, прочно соединяясь с костями предплечья. Мускулатура располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат
(снаружи кнутри): m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti quinti, m. extensor carpi ulnaris. В глубоком слое лежат: m. supinator (иначе m. supinator brevis), m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius.
Между мышцами первого и второго слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальнымй перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу тыльной и ладонной межкостной артерии сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья (пространство Пирогова).
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья составляет ramus profundus n. radialis и a. interossea posterior с двумя венами. Нерв выходит сюда, прободая m. supinator; артерия проникает через отверстие в межкостной перепонке. Пучок располагается между поверхностным и глубоким слоем мышц.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 4. У больного перелом лучевой и локтевой костей. Какой нерв может быть поврежден при переломе или вовлечен в костную мозоль при сращении отломков?
Задача № 5. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно только вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 6. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сделать разрез длиной 8-10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.
2. Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.
3. Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.
4. При переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов.
5. Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.
6. У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища 1 и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.
2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.
3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.
4. Б. В. Усольцев. «Хирургия заболеваний и повреждений кистей». М., 1986 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 4
I. ТЕМА
Топографическая анатомия запястья и кисти. Фасции, мышцы, синовиальные влагалища Фасциальные ложа кисти. Сосуды и нервы кисти. Область тыла кисти.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Область кисти является одной из наиболее травмоопасных областей тела и, соответственно, последствия перенесенных травм составляют большой процент нетрудоспособности людей, занимающихся ручным трудом. Сложность строения кисти и частые гнойные заболевания требуют точных знаний топографии для рационального хирургического лечения.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить топографическую анатомию запястья и кисти применительно к повреждениям тканей, обработке ран, нагноительным процессам, обнажениям сосудов и нервов, операциям на кисти и пальцах.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Синтопию сосудисто-нервных образований и синовиальных влагалищ сухожилий в области кисти;
2. Симптомы поражения нервов и сухожилий на кисти.
Студенты будут уметь:
1. Показать на скелете, муляже, трупе костные ориентиры кисти;
2. Показать на трупе проекционные линии сосудов и нервов;
3. Показать на препарате мышечные группы, мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков;
4. Показать мышцы, сухожилия, сухожильные влагалища, поверхностную ладонную дугу;
5. Обнажить поверхностную ладонную дугу.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препарирование запястья и тыльной поверхности кисти - 30 мин;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
2-й час занятия.
4. Препарирование ладонной поверхности кисти - 20 мин.;
5. Обнажение поверхности ладонной дуги - 10 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. Оснащение занятия
1. Труп для препарирования кисти.
2. Труп для обнажения сосудов и нервов.
3. Хирургический инструментарий.
4. Таблицы по теме.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Длинные ветви плечевого сплетения;
2. Анатомия костей запястья, пястья, фаланг пальцев;
3 Лучезапястный канал, мышцы кисти;
4. Артерии и нервы кисти.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография области запястья. Каналы: запястный, запястнолучевой, запястнолоктевой.
2. Топографическая анатомия ладони. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств и синовиальных влагалищ кисти.
3. Топографическая анатомия синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев.
4. Как образованы поверхностная и глубокая ладонные дуги?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под руководством преподавателя студенты на трупе препарируют запястье, кисть и пальцы.
Студенты разбирают внешние ориентиры, границы и послойную топографию ладонной поверхности кисти. Подчеркивают толщину, плотность и малую подвижность кожи ладонной поверхности. В отличие от тыла здесь нельзя взять кожу в складку. Здесь нет сальных желез и волосяного покрова, имеется большое количество потовых желез. Поверхностная фасция представлена фиброзными волокнами, уплотняющими подкожную клетчатку, вследствие чего образуются ячейки, которые обуславливают ограниченность воспалительного процесса в клетчатке, а собственная фасция в ладонной впадине - ладонным апоневрозом. От ладонного апоневроза вглубь идут фасциальные листки, которые образуют фасциальные ложа, заключающие мышцы. Различают два боковых латеральное - соответственно возвышение первого пальца (thenar) и медиальное - соответственно возвышение пятого пальца (hypothenar), а так же одно среднее, соответствующее ладонной впадине. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженное синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов. Под сухожилием глубокого сгибателя пальцев расположена ладонная артериальная дуга, лежащая на межкостных мышцах. Поверхностная дуга лежит дистальнее, то есть ближе к пальцам, глубокая - проксимальнее. При ранении поверхностной дуги и невозможности остановить кровотечение в ране перевязывают локтевую артерию. При ранении глубокой дуги - лучевую артерию.
Обращают внимание на важные в клиническом отношении связи наружного и среднего фасциальных пространств по каналам червеобразных мышц с тыльной поверхностью II, III, IV, V пальцев, а по запястному каналу - с пространством Пирогова. Изучают сухожильные влагалища каждого пальца отдельно применительно к сухожильным панарициям. На тыльной поверхности кисти кожа тонкая, берется в складку, подкожная клетчатка рыхлая, что способствует быстрому и значительному отеку.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с гнойным воспалением 1 пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 2. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 3. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 4. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно только вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 5. У больного диагностирован сухожильный панариций 1 пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?
XI Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При гнойном воспалении 1 пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сделать разрез длиной 8-10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.
2. Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.
3. Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.
4. Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.
5. У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». Л., 1956 г.
2. И. Г. Гришин. «Лечение повреждений кисти на этапах эвакуации». М„ 1985 г.
3. 3. В. Нельзина. «Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев». М„1986г.
4. Б. В. Усольцев. «Хирургия заболеваний и повреждений кистей». М., 1986 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 5
I. ТЕМА
Топографическая анатомия ягодичной области и бедра. Бедренный треугольник. Приводящий канал. Доступы к бедренной артерии на различных уровнях. Доступы к седалищному нерву.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
При травматических повреждениях нижней конечности, а также при проведении оперативных вмешательств в ягодичной области и бедра необходимы знания хирургической анатомии вышеперечисленных областей. Диагностика лечения воспалительных заболеваний нижней конечности требуют знаний клетчаточных пространств, путей распространения гнойников, связи их с другими клетчаточными пространствами, обоснования разрезов для вскрытия гнойников.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить и уметь ориентироваться в топографо-анатомических соотношениях анатомических образований ягодичной области и бедра.
2. Уметь использовать знания хирургической анатомии для формирования клинического мышления при обосновании:
а) диагностики повреждений и заболеваний сосудисто-нервных образований изучаемых областей (седалищный нерв, ягодичные артерии, большая подкожная вена ноги, бедренные артерия и вена, бедренный нерв, запирательные сосуды и нерв);
б) возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей (коллатеральное кровообращение);
в) оперативных доступов к сосудам и нервам бедра;
г) разрезов для вскрытия флегмон.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Симптомы повреждений и заболеваний сосудисто-нервных образований изучаемых областей;
2. Возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей.
Студенты будут уметь:
1. Отпрепарировать анатомические образования изучаемых областей;
2. Провести доступ к бедренным сосудам на различных уровнях;
3. Сориентировать разрез применительно к вскрытию флегмоны ягодичной области и задней области бедра.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя;
3. Препаровка областей: ягодичной области и бедра - 30 мин.;
2-й час занятия.
4. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике и приводящем канале - 30 мин.;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;