VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия мозгового отдела головы;
2. Схема черепно-мозговой топографии (Кренлейна-Брюссовой);
3. Топография оболочек мозга;
4. Общие принципы первичной хирургической обработки;
5. Черепно-мозговая травма;
6. заболевания мозга и его оболочек, требующие оперативного лечения;
7. общий хирургический инструментарий.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Границы трепанационного треугольника и его значение при производстве антрумтомии. Техника производства антрумтомии.
1. Обезболивание при операциях на черепно-мозговом отделе головы.
2. Хирургический инструментарий для производства операций в области черепа.
3. Техника выполнения первичной хирургической обработки ран черепа.
4. Основные способы остановки кровотечения из покровов черепа и костей свода.
5. Основные способы остановки кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки и сосудов мозга.
6. Способы трепанации черепа (краниотомия и краниоэктомия).
7. Показания к выполнению костно-пластической трепанации черепа.
8. Показания к декомпрессивной трепанации черепа.
9. Техника выполнения костно-пластической трепанации черепа.
10. Техника выполнения декомпрессивной трепанации черепа.
11. Возможные ошибки при выполнении трепанации черепа.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран
Операционная бригада приступает к послойному рассечению тканей. Обращают внимание на важность экономного иссечения краев раны из-за сильной натянутости кожно-апоневротического слоя на своде черепа.
В ране удаляют «плавающие» костные отломки. При этом следует подчеркнуть необходимость бережного отношения к костным отломкам, которые связаны с надкостницей. Острые костные выступы выравниваются с помощью костных кусачек.
Для лучшего осмотра проникающего ранения твердую мозговую оболочку рассекают с помощью ножниц. Вымывают поврежденные и размягченные участки мозгового вещества и возможные инородные тела.
По ходу операции производят послойно остановку кровотечения. Этот этап операции является одним из важных, поэтому; преподаватель должен по ходу операции не только объяснять, но и показывать технику остановки кровотечения. Студенты должны освоить технику остановки кровотечения из диплоитических вен - восковая паста, костные опилки, раздавливание кости, прижатие гемостатической губкой. При остановке кровотечения из мозгового вещества студенты разбирают основные вопросы: тампоны с перекисью водорода, электрокоагуляции и практически осваивают технику наложения на сосуды головного мозга танталовых клипс.
Трепанация сосцевидного отростка
Студенты обрабатывают операционное поле и обкладывают «стерильным» бельем. После этого, отступя на 1 см от линии прикрепления ушной раковины, делают разрез тканей до кости. Ассистирующий студент растягивает края раны с помощью крючков, а хирург отслаивает надкостницу в направлении спереди книзу, обнажая переднюю поверхность сосцевидного отростка. Студенты проводят границы трепанационного, треугольника Шипо, хирург удаляет кортикальный слой сосцевидного отростка с помощью молотка и стамесок Воячека. Постепенными движениями стамесок рану расширяют и углубляют. При этом в операционном поле просматривается множество мелких ячеек, постепенное разрушение их позволяет хирургу попасть в большую полость - антрум, где удаляется пораженная слизистая оболочка, гной, грануляции. Обязательно нужно обратить внимание на возможные осложнения. Операцию заканчивают сближением краев раны и наложением 2-3 узловых швов.
Трепанация черепа
Костно-пластическая трепанация черепа заключается во вскрытии полости черепа путем временного отведения лоскута мягких тканей и костного лоскута на надкостничной ножке с возвращением их на свое место в конце операции. При этом следует подчеркнуть, что декомпрессивная операция заключается, в отличие от костно-пластической трепанации, окончательной резекцией черепной кости. При декомпрессивной трепанации твердая мозговая оболочка, в отличие от костно-пластической трепанации, не зашивается.
Студенты намечают на голове трупа форму предполагаемого лоскута. При этом надо обратить внимание на то, чтобы основание костного лоскута было широким и направленным в сторону магистральных сосудов. В процессе разбора операции следует разобрать однолоскутный способ Вагнер-Вольфа и двулоскутный способ Оливекрона. Преподаватель подчеркивает, что в настоящее время операция выполняется в основном двулоскутным способом. Сначала выкраивают лоскут, в состав которого входит кожа, надчерепной апоневроз, мышца. Лоскут отворачивают к основанию и закрывают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. После этого хирург приступает к выкраиванию костного лоскута. При этом он отступает от края кожной раны на 1 см и рассекает надкостницу. Надкостницу от разреза отслаивают распатором в обе стороны. На кость наносят 5 насечек. Причем у основания будущего мышечно-надкостничного лоскута расстояние между насечками должно быть не менее 4 см. Ручным коловоротом (трепан) с набором фрез ассистенты просверливают трепанационные отверстия. Преподаватель указывает на весьма осторожную технику создания трепанационных отверстий, особенно при разрушении внутренней пластинки, на предупреждение повреждения твердой мозговой оболочки и мозгового вещества. После создания 5 трепанационных отверстий в них поочередно вводят проволочную пилу на проводнике Поленова и между отверстиями перепиливают кость. После соединения трепанационных отверстий под основание надкостнично-костного лоскута подкладывают элеватор и лоскут надламывают.
Надкостнично-костный лоскут отворачивают кнаружи, мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом. После этого хирург приступает к соответствующим оперативным приемам на мозговом веществе: удаление опухоли, кисты, аневризмы сосуда и т. п.
В конце операции твердую мозговую оболочку зашивают, если нет противопоказаний, узловыми швами, костный лоскут укладывают на свое место и фиксируют тремя рядами швов: первый ряд швов накладывают на надкостницу, второй - на мышцу и третий - на апоневроз. В конце операции шелковые швы накладывают на кожу.
Показанием к проведению декомпрессивной трепанации является повышение внутричерепного давления при значительных опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.
Целью операции является удаление части кости черепной коробки, рассечение твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят непосредственно над очагом поражения (если диагноз ясен) или в правой височной области (по Кушингу), если локализация очага неизвестна.
Хирург проводит дугообразный разрез соответственно прикреплению височной мышцы, основанием направленный к скуловой дуге. Перевязывают сосуды (a. temporalis superficialis ее, ветви). Отбрасывают к основанию кожный лоскут. Рассекают височную фасцию и по ходу волокон височную мышцу. Скелетируют чешую височной кости (6 х 8 см). В центре обнаженной от надкостницы кости при помощи большой фрезы просверливают отверстие. Это отверстие расширяют, резецируя кусачками участок кости размером 6 х 8 см. Крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. Мягкие ткани, кроме твердой мозговой оболочки, ушивают наглухо. Подчеркивают, что перед вскрытием твердой мозговой оболочки для уменьшения ее напряжения обычно проводят спинномозговую пункцию. Это уменьшает возможность резкого пролабирования мозга, кровотечения и других осложнений.
При субтенториальной патологии - удаление опухолей, кист, абсцессов, располагающихся в мозжечке, IV желудочке, мосто-мозжечковом углу, мозжечково-мозговой цистерне - проводят срединный разрез по Наффцигер-Тауну, парамедиальный по Егорову-Бюсси-Адсону. Гораздо реже применяют полуарбалетный разрез по Кушингу.
Вмешательства на структурах в области турецкого седла возможны через полость носа и в некоторых случаях требуют временной кардиоплегии на фоне общей гипотермии.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Как остановить кровотечение?
Задача № 2. При первичной хирургической обработке непроникающего ранения лобной области хирург решил иссечь мягкие ткани на 1 см от краев раны в пределах здоровой ткани. Правильно ли это?
Задача № 3. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой все трепанационные отверстия кости вместе с надкостницей. В чем ошибка хирурга?
Задача № 4. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой трепанационные отверстия. При закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут проваливается и свободно лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?
Задача № 5. После рассечения твердой мозговой оболочки при производстве декомпрессивной трепанации по Кушингу произошло резкое пролабирование мозга. Что не сделано хирургом для предупреждения этого осложнения?
Задача № 6. Во время трепанации черепа хирург обнаружил поврежденную среднюю менингеальную артерию. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Рану намерен зашить наглухо. В чем ошибка хирурга?
XI. ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. Кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов или прошивных лигатур.
2. При первичной хирургической обработке следует удалять только нежизнеспособные участки мягких тканей. Иссечение более 0,5 см мягких тканей от краев раны нецелесообразно, так как мягкие ткани свода черепа обильно кровоснабжаются и раны хорошо заживают.
3. Следует сохранить надкостничный лоскут, не соединяя двух нижних отверстий. После оперативного вмешательства костный лоскут укладывают в трепанационное отверстие и тщательно укрывают надкостницей,
4. При соединении трепанационных отверстий пилой Оливекрона следует делать в косом направлении "от лоскута", что предупредит проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы.
5. Хирургом не проведена спинномозговая пункция для снижения внутричерепного давления, а также дегидратация мозга. Последняя достигается введением диуретиков
6. При повреждении артерии обязательно лигируют как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней менингеальной артерии. Только после этого можно закрыть рану.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М„ 1968.
2. Ю. Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». М., 1964, т. 1.
3. Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». М., 1977.
4. В. X. Фраучн. «Курс типографической анатомии и оперативной хирургии». М., 1976.
5. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». М„ 1967.
6. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы», М., 1968.
7. Под ред. Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста». М., 1977.
8. В. М. Угрюмов. «Оперативная нейрохирургия», М., 1959.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 14
I. ТЕМА
Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Деление на области. Боковая область лица: околоушно-жевательная область (околоушная железа, лицевой нерв). Глубокая область лица. Височно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства по Н. И. Пирогову. Окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Хирургическое лечение гнойных паротитов, воспалительных процессов околоносовых пазух, флегмон лица, гнойные процессы подвисочного, височно-крыловидного, межкрыловидного пространств, переломы костей лица, травмы мягких тканей предусматривают знание анатомо-физиологических особенностей этого отдела головы врачами любой специальности, хотя чаще всего лечение вышеперечисленных патологических процессов осуществляется врачами-стоматологами, отоларингологами, офтальмологами.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Практически обучить студентов послойному препарированию тканей изучаемых областей. Обратить внимание на особенности кровоснабжения, венозного оттока и иннервации изучаемых областей.
2. Освоить топографические соотношения анатомических образований в пределах изучаемых областей.
3. Изучить фасции и клетчаточные пространства боковой области лица.
4. Изучить топографию околоушной железы и ее протоков.
5. Обратить внимание студентов на заслуги отечественных ученых в изучении различий в строении периферических нервов, артерий и вен области лица и топографии протока околоушной слюнной железы, на приоритет Н. И. Пирогова в описании клетчаточных пространств лица.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;
2. О топографо-анатомическом обосновании проводниковой анестезии и типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику изучаемых областей;
2. Клинико-анатомическое обоснование симптомов периферического поражения V и VII пары ЧМН;
3. Типичные места локализации и пути распространения гнойников на лице.
Студенты будут уметь:
2. Проецировать ветви лицевого и тройничного нервов, проток околоушной слюнной железы и лицевую артерию;
3. Ориентироваться в топографо-анатомических образованиях глубокой области лица.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препаровка латеральной области лица - 30 мин;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Определение проекции ветвей лицевого и тройничного нервов, протока околоушной слюнной железы и лицевой артерии - 10;
5. Разбор клетчаточных пространств глубокой области лица и их содержимого на распилах лица в сагиттальной и фронтальной плоскостях - 20 мин;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты:
а) отдельный препарат фиксированной головы; б) лицевой нерв и его ветви (влажный препарат); в) глубокая область лица.
3. Таблицы по теме.
4. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Кости, составляющие лицевой череп;
2. Мимическая мускулатура лица;
3. Жевательная мускулатура;
4. Артериальное кровоснабжение и венозный отток;
5. Тройничный и лицевой нервы.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Деление лица на области.
2. Послойная топография околоушно-жевательной области.
3. Внечерепной отдел лицевого нерва, его топография.
4. Околоушная слюнная железа.
5. Топография протока околоушной слюнной железы.
6. Глубокая (межчелюстная) область лица, клетчаточные пространства.
7. Окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Общий обзор лицевого отдела головы
На препарате головы и отдельном препарате черепа студенты определяют границы щечной, околоушно-жевательной и глубокой областей лица, указывают на внешние ориентиры: костные выступы, естественные складки. Обращают внимание на индивидуальные и возрастные различия в характеристике областей лица.
Боковая область лица
Студенты определяют на влажном препарате ее границы и после устного разбора приступают к послойной препаровке данной области. Планируя выкраивание лоскута, необходимо обратить внимание на радиальное расположение по отношению к козелку уха нервов (ветви лицевого нерва) и на необходимость в связи с этим производства радиальных разрезов при воспалительных процессах в боковой области лица.
Студенты выкраивают лоскут в пределах области основанием, направленным к ушной раковине, размером 9 х 6 см. В процессе препаровки околоушно-жевательной области обращают внимание на ее послойную топографию: особенность связи капсулы железы с ее паренхимой. Определяют позадинижнечелюстную ямку, проводят ее границы. В процессе препаровки необходимо обратить внимание на форму околоушной слюнной железы, ее глоточный отросток, отношение к нему капсулы железы (обращают внимание на истончение капсулы в этом участке), на значение топографо-анатомических особенностей в распространении воспалительных процессов.
Выделяя из клетчатки проток слюнной железы, студенты на 2-3 влажных препаратах изучают различия в форме, размерах, топографии данного протока.
После снятия капсулы с наружной поверхности околоушной слюнной железы студенты на трупе в области позади мочки уха постепенно должны выделить основной ствол лицевого нерва и его ветви.
Глубокая боковая область лица или межчелюстная область по Н. И. Пирогову
После устного разбора студенты на распилах изучают границы височно-крыловидного, межкрыловидного, окологлоточного и заглоточного пространств. Студенты отыскивают основные сосудисто-нервные образования изучаемых пространств, обосновывают возможные пути распространения гнойных процессов, особенно по венам.
Исходя из интересов хирургической стоматологии для определения первичной локализации гнойных процессов и мест их вероятного распространения, а так же обоснования рационального оперативного доступа при различных хирургических вмешательствах различают следующие значимые клетчаточные пространства лица:
1. Околочелюстное клетчаточное пространство.
2. Жировой комок щеки (комок Биша).
3. Жевательно-челюстная щель.
4. Поверхностное височное подапоневротическое пространство.
5. Челюстно-крыловидное пространство (щель).
6. Височно-крыловидное пространство.
7. Межкрыловидное пространство.
8. Глубокое подапоневротическое височное клетчаточное пространство
9. Крылонебная ямка.
10. Латеральная щель клетчаточного пространства дна полости рта (подъязычного клетчаточного пространства).
11. Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы.
12. Клетчаточное пространство ложа околоушной слюнной железы.
13. Окологлоточное клетчаточное пространство (передний и задний отделы).
1. Околочелюстное клетчаточное пространство
Ограничено: сзади и медиально - надкостницей дна клыковой ямки;
спереди и снаружи - мимическими мышцами.
Сообщение: кнаружи и книзу - с щечной областью, с клетчаткой щечного жирового комка;
кзади и кверху - с подвисочной ямкой по бугру верхней челюсти.
2. Жировой комок щеки (комок Биша)
Ограничен: сзади - передним краем жевательной мышцы;
снаружи - мышечно-фасциальным слоем лица (мимическими мышцами);
снутри - наружной поверхностью щечной мышцы.
Сообщение: кверху - с околочелюстным клетчаточным пространством по его глазничному отростку;
кзади - с жевательно-челюстной щелью;
кверху и сзади - с поверхностным и глубоким подапоневротическим пространством по его височному отростку;
внутрь - с клетчаткой глубокой области лица по его крылонебному отростку.
3. Жевательно-челюстная щель
Ограничена: латерально - жевательной мышцей;
медиально - наружной поверхностью ветви нижней челюсти и частично телом нижней челюсти.
Сообщение: вверх - с поверхностной височной подапоневротической клетчаткой по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы;
кзади - с зачелюстной ямкой или через задний край ветви нижней челюсти по медиальной ее поверхности, с челюстно-крыловидной щелью.
4. Поверхностное височное подапоневротическое пространство
Ограничено: латерально - височным апоневрозом;
медиально - наружной поверхностью височной мышцы.
Сообщение: вниз - с жевательно-челюстной щелью по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы;
вниз и медиально - со щечной областью через височный отросток жирового тела щеки.
5. Челюстно-крыловидное пространство (щель)
Ограничено: латерально - ветвью нижней челюсти;
медиально - латеральной крыловидной мышцей.
Сообщение: кзади и кверху - с межкрыловидной щелью по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с височно-крыловидной щелью по нижней поверхности бугра верхней челюсти;
вверх - с глубоким подапоневротическим височным клетчаточным пространством по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы;
вверх и медиально - с подвисочной ямкой, а также с верхним отделом окологлоточного пространства;
вниз - с клетчаткой дна полости рта по ходу язычного нерва.
6. Височно-крыловидное пространство
Ограничено: латерально - височной мышцей;
медиально - латеральной крыловидной мышцей.
Сообщение: книзу и кпереди - с височно-крыловидной щелью по нижней поверхности бугра верхней челюсти;
медиально - с межкрыловидным пространством и крылонебной ямкой через край латеральной крыловидной мышцы;
кзади - с зачелюстной ямкой.
7. Межкрыловидное пространство
Ограничено: латерально - латеральной крыловидной мышцей;
медиально - медиальной крыловидной мышцей.
Сообщение: кпереди и книзу - с челюстно-крыловидной щелью по внутренней поверхности ветви нижней челюсти;
кнаружи - с височно-крыловидным пространством через край латеральной крыловидной мышцы;
медиально - с крылонебной ямкой;
кзади - с зачелюстной ямкой.
8. Глубокое подапоневротическое височное клетчаточное пространство
Ограничено: латерально - височной мышцей;
медиально - чешуей височной кости.
Сообщение: книзу - с челюстно-крыловидным, височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами;
книзу и кпереди - с жировым комком щеки по его височному отростку.
9. Крылонебная ямка
Ограничена: сзади - крыловидный отросток;
спереди - бугром верхней челюсти;
снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости.
Сообщение: вверху - со средней черепной ямкой через круглое отверстие;
кнаружи - с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточным пространствами;
книзу и кпереди и латерально - с жировым комком щеки по его крылонебному отростку.
10. Латеральная щель клетчаточного пространства дна полости рта (подъязычного клетчаточного пространства)
Ограничена: соответствует челюстно-язычному желобку и представлена хорошо развитой рыхлой подслизистой основой;
Сообщение: кзади и кверху - с окологлоточной клетчаткой;
книзу - с ложем поднижнечелюстной слюнной железы по ее выводному протоку и отрогу, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей.
11. Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы
Ограничено: снаружи - внутренней поверхностью тела нижней челюсти ниже челюстно-подъязычной линии;
сверху и снутри - челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами.
Сообщение: вверх и медиально - с латеральной щелью клетчаточного пространства дна полости рта по выводному протоку подчелюстной слюнной железы и ее отрогу, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей;
вниз - по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение вплоть до ключицы;
кзади и вниз - с клетчаточным пространством сосудистой щели медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей начало лицевой артерии и вены.
12. Клетчаточное пространство ложа околоушной слюнной железы
Ограничено: мышцами, выполняющими позадичелюстную ямку (задний край жевательной и крыловидных мышц, передний край грудино-клюично-сосцевидной мышцы и мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка).
Сообщение: кнутри - с передним отделом окологлоточного пространства по глоточному отростку;
вниз - в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи;
кпереди - с глубокой областью лица.
13. Окологлоточное клетчаточное пространство
Ограничено: снаружи - медиальная крыловидная мышца;
снутри - стенка глотки.
Окологлоточное клетчаточное пространство делится на передний и задний отделы шилодиафрагмой (шилоглоточная, m. stylopharyngeus, шилоязычная, m. styloglossus, шилоподъязычная, m. stylohyoideus мышцы и их фасциальные футляры)
Сообщение: кнаружи - с клетчаткой ложа околоушной слюнной железы по ее глоточному отростку;
вниз - с клетчаточным пространством сосудистой щели медиального треугольника шеи;
вниз и кпереди - с клетчаткой дна полости рта.
вниз - с позадиорганным клетчаточным пространством шеи по околопищеводной и околотрахеальной клетчатке.
На влажном препарате глубокой боковой области лица студенты изучают сосуды и нервы этой области, обращают внимание на топографию верхнечелюстной артерии, ее ветви, изучают на препаратах особенности кровоснабжения верхней и нижней челюстей.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?
Задача № 2. Может ли флегмона из околоушной железы распространиться в окологлоточное клетчаточное пространство? Если да, то каким путем?
Задача № 3. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус и какие анатомические факторы способствуют распространению инфекции?
Задача № 4. У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощечной складок. Какая причина их появления?
XI. ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. При выполнении разрезов в области лица, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выходной проток околоушной слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать нагноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.
2. Пространство околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова. Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
3. Распространение инфекции при карбункуле верхней губы в пещеристую пазуху происходит по лицевой вене, которая в области угла глаза анастомозирует с верхней глазной. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена тромбируются, ток крови может иметь другое направление (ретроградное). Распространению инфекции способствует тонкостенность вен и отсутствие клапанов.
4. Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. И. Елизаровский, Р. Н. Калашников. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М., 1978.
2. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М., 1968.
3. Ю. И. Вернадский. «Основы хирургической стоматологии», М., 1968.
4. С. Н. Вайсблат. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». Киев, 1962. 7. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». М„ 1956.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 15
I. ТЕМА
Топографическая анатомия передней области лица. Области глазниц, носа и рта и их составные части. Взаимоотношения стенок и содержимого полостей глазницы, носа и рта.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Диагностика заболеваний в пределах передней области лица и выбор оптимальных способов лечения, как правило, осуществляется врачами-стоматологами, отоларингологами, офтальмологами. Вместе с тем хирургическое лечение, воспалительных процессов околоносовых пазух, одонтогенных флегмон дна полости, переломы костей лица, травмы мягких тканей предусматривают знание анатомо-физиологических особенностей этого отдела головы врачами любой специальности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Практически обучить студентов послойному препарированию тканей изучаемых областей. Обратить внимание на особенности взаимоотношения стенок и содержимого полостей, кровоснабжения, венозного оттока и иннервации изучаемых областей.